糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)藥及針灸治療研究進展

劉雪琴

(天津市公安醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，天津 300170)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabeitic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病慢性并發(fā)癥，其發(fā)生和發(fā)展是代謝異常和神經(jīng)血液供應(yīng)障礙共同參與的結(jié)果，在中醫(yī)學(xué)中無此稱謂，中醫(yī)學(xué)中關(guān)于血痹、麻木、痿證、痹證等描述與本病的癥狀、體征特點相似。近年來，中醫(yī)藥對DPN的治療顯示出一定的優(yōu)勢，茲將DPN的中醫(yī)臨床研究進展綜述如下。

1 中藥口服治療

1.1 辨證論治 糖尿病屬中醫(yī)學(xué)消渴范疇，本身具有正氣不足為本，燥熱痰瘀為標(biāo)的病機特點。消渴日久，出現(xiàn)氣血虧損，氣陰兩虛，最終陰陽兩虛，同時久病痰瘀互結(jié)，臨床變證百出。各醫(yī)家多根據(jù)臨床經(jīng)驗辨證論治。張發(fā)榮認為，DPN當(dāng)以陰虛為本，痰瘀交阻為標(biāo)，根據(jù)其病因病機和臨床表現(xiàn)可以將DPN分為4型。①氣陰兩虛型，治宜益氣養(yǎng)陰，佐以活血通絡(luò)。方選六味地黃湯合生脈散加減［藥物組成:生地黃、麥門冬、五味子各15 g，黃芪60 g，熟地黃15 g，山藥30 g，山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉各15 g，三七粉(另包沖服)3 g，細辛5 g］。②脾虛濕滯型，治宜健脾益氣，化濕通絡(luò)。方選葛根芩連湯合平胃散加減(藥物組成:葛根 30 g，黃芩 15 g，黃連 10 g，生甘草10 g，陳皮30 g，厚樸 12 g，炒麥芽 30 g，雞內(nèi)金 15 g，丹參30 g，薏苡仁30 g，草果15 g)。③肝腎陰虛型:治宜滋陰益腎，疏肝柔肝。方選滋水清肝飲加減(藥物組成:當(dāng)歸15 g，白芍藥20 g，柴胡12 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g，生甘草、生姜、薄荷各 10 g，山藥 30 g，山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉各15 g，炒麥芽30 g，郁金10 g)。④痰瘀交阻型:治宜活血化瘀，豁痰通絡(luò)。方選二陳湯合補陽還五湯加減(藥物組成:法半夏15 g，陳皮20 g，茯苓18 g，生甘草10 g，黃芪30 g，地龍 15 g，水蛭 5 g，丹參30 g，雞血藤 30 g，延胡索 18 g，白芷12 g，白芥子 10 g，生乳香、生沒藥各10 g)［1］。呂仁和教授將 DPN分為4型。①氣陰兩虛型:治宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀通絡(luò)。常用藥物:太子參、麥門冬、五味子、生地黃、枸杞子、黃精、丹參、赤芍藥、牛膝、狗脊等。②肝腎陰虛型:治宜補肝腎，活血化痰通絡(luò)。常用藥物:熟地黃、山藥、桑寄生、黃精、丹參、川芎、烏梢蛇、穿山甲珠、續(xù)斷等。③脾腎陽虛型:治宜溫補脾腎，活血化痰通絡(luò)。常用藥物:黨參、肉桂、生黃芪、地黃、牛膝、烏梢蛇、蜈蚣、地龍等。④精虧髓乏型:治宜填精補髓，活血化痰通絡(luò)。常用藥物:人參、白術(shù)、當(dāng)歸、熟地黃、鹿角膠、龜膠、枸杞子、紫河車、地龍、穿山甲珠、蜈蚣、芥子等［2］。魏子孝根據(jù)患者的主要臨床癥狀將DPN辨證分為氣虛血瘀阻絡(luò)、陽虛寒濕阻絡(luò)2個基本證型，以補陽還五湯為基礎(chǔ)方、雞鳴散為基礎(chǔ)方治療［3］。

1.2 專方或中成藥治療 一些學(xué)者強調(diào)某一病機環(huán)節(jié)對DPN的重要影響，以一組固定的方藥為基礎(chǔ)方治療，并隨證加減。有些學(xué)者認為，DPN的發(fā)生主要與脾胃、肝、腎有較為密切的關(guān)系。馮建華認為，DPN主要病機以脾氣虧虛、脾失健運為本，以痰瘀阻滯為標(biāo)，病位在絡(luò)脈，治宜益氣活血通絡(luò)，用益氣活絡(luò)方(藥物組成:黃芪、桂枝、赤芍藥、川芎、牛膝、全蝎、土鱉蟲、地龍)加減治療［4］。胡磊等［5］以健脾益氣通絡(luò)法(藥物組成:太子參30 g，炒白術(shù) 10 g，茯苓15 g，生黃芪30 g，牛膝 15 g，山藥 15 g，桑寄生 30 g，杜仲15 g，川芎15 g，炙甘草10 g)辨證治療DPN 24例，結(jié)果:總有效率 83.3%。趙會玲等［6］用健脾升清通絡(luò)湯(藥物組成:黃芪、薏苡仁各30 g，葛根20 g，雞血藤、當(dāng)歸、茯苓、蒼術(shù)各15 g，桂枝、白芍藥、乳香、沒藥、天麻、甘草各10 g)治療DPN 40例。結(jié)果:顯效21例，有效15例，無效4例，總有效率90%。治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度及血液流變學(xué)指標(biāo)明顯改善。詹繼紅［7］認為，DPN是由于肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動所致，采用滋腎養(yǎng)肝、熄風(fēng)通絡(luò)法(藥物組成:生地黃、熟地黃各12 g，白芍藥15 g，蒺藜30 g，菊花10 g，天麻15 g，葛根15 g，川芎9 g，丹參30 g)治療DPN 37例。結(jié)果:治療后臨床癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較治療前改善。高志生等［8］用柔肝熄風(fēng)通絡(luò)法(藥物組成:白芍藥20 g，天麻 15 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 10 g，僵蠶10 g，絲瓜絡(luò) 10 g，芥子 6 g，丹參 20 g，生甘草6 g)治療DPN 40例，結(jié)果:顯效22例，有效15例，無效3例，總有效率92.5%。樊天慧［9］用滋腎活血法(藥物組成:葛根、雞血藤、生地黃各20 g，麥門冬、山朱萸、赤芍藥、川牛膝、當(dāng)歸各15 g，玄參、女貞子、乳香、沒藥、桃仁各10 g，全蝎6 g)治療 DPN 30例。結(jié)果:總有效率96.7%。劉占萍等［10］認為，DPN 出現(xiàn)肢體麻木疼痛，是由陰血虧虛、血不榮筋而致，應(yīng)從肝血虛論治，用補肝湯(藥物組成:川芎、白芍藥、當(dāng)歸、生地黃各10 g，酸棗仁、木瓜、丹參、益母草、葛根各15 g，雞血藤18 g，水蛭、甘草各6 g)治療DPN 30例。結(jié)果:總有效率80%。

周亞濱教授認為，氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)為DPN病機核心，益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)法為其治則。根據(jù)多年經(jīng)驗，周亞濱教授應(yīng)用中藥復(fù)方益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方(藥物組成:黃芪、桂枝、雞血藤、郁金、地龍、水蛭、桂枝、茯苓、生地黃、麥門冬、葛根等)治療DPN，集益氣養(yǎng)陰、涼血活血、通絡(luò)止痛作用于一方，全方標(biāo)本兼治，主攻佐補，使氣陰得補，痰瘀得化，經(jīng)絡(luò)得通，疼痛得除，從而收到滿意療效［11］。毛纓等［12］用消渴通絡(luò)湯(藥物組成:黃芪30 g，生姜12 g，玄參、葛根各 10 g，桂枝 9 g，赤芍藥、當(dāng)歸各6 g，川芎8 g，地龍、紅花、桃仁各3 g，大棗4枚)治療 DPN 32例。結(jié)果:顯效7例，有效21例，無效4例，總有效率 87.5%。王玉中等［13］采用補陽還五湯(藥物組成:黃芪60 g，赤芍藥、川芎、當(dāng)歸各20 g，地龍、桃仁、紅花各15 g)治療DPN 28例。結(jié)果:治療后甲襞微循環(huán)的多項積分值較治療前降低(P＜0.05);顯效15例，有效10例，無效3例，總有效率89.29%。徐凌［14］應(yīng)用中藥通心絡(luò)膠囊聯(lián)合胰島素治療DPN 30例。結(jié)果:治療后中醫(yī)病證積分明顯改善，總有效率93.3%，改善患者的生命質(zhì)量，且安全性較高。

1.3 中藥注射液治療 中藥針劑為研究中藥藥理及其作用機制提供了便利，在臨床運用較多的有葛根素注射液、紅花注射液、復(fù)方丹參注射液及川芎嗪注射液等。白新濤［15］將80例DPN患者隨機分為2組，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，治療組50例采用葛根素注射液靜脈滴注，對照組30例予常規(guī)治療。結(jié)果:治療組總有效率84.0%，對照組總有效率53.3%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組;在改善患者肌電圖方面，治療組亦優(yōu)于對照組。高俊杰等［16］應(yīng)用丹紅注射液聯(lián)用單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂(GM－1)治療DPN 28例，并與甲鈷胺注射液治療24例對照觀察。結(jié)果:2組治療后C反應(yīng)蛋白均較本組治療前下降(P＜0.05);治療組總有效率 89.9%，對照組總有效率54.2%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。黃翠玲等［17］應(yīng)用紅花注射液及甲鈷胺注射液肌肉注射聯(lián)合治療DPN 44例，并與甲鈷胺注射液肌肉注射治療44例對照觀察。結(jié)果:治療組總有效率88.6%，對照組總有效率56.8%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，治療組療效優(yōu)于對照組;治療組治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度、血流動力學(xué)等方面優(yōu)于對照組(P＜0.05)。宋惠麗等［18］應(yīng)用燈盞花素注射液治療DPN 45例，明顯改善臨床癥狀，并且能明顯改善患者正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

2 針灸治療

2.1 針刺治療 大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療DPN獲得較好的臨床療效。吉學(xué)群等［19］從氣血生化之源脾胃入手，采用調(diào)理脾胃針法治療 DPN 40例，取曲池、合谷、中脘、血海、地機、足三里、陰陵泉、陽陵泉、豐隆、三陰交、太沖，所用穴位均采用平補平瀉法，留針30 min。結(jié)果:總有效率95.0%，且治療后脛神經(jīng)的運動、感覺功能均明顯改善。趙慧玲等［20］應(yīng)用針刺治療DPN 60例，取穴:肝俞、脾俞、腎俞、肺俞、胰俞、足三里、三陰交、太溪、曲池、合谷、陽陵泉，平補平瀉法，得氣后留針30 min，間歇行針2次。結(jié)果:治療后DPN患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征明顯改善，全血黏度和血漿黏度降低，感覺與運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度升高。劉鄉(xiāng)［21］認為，糖尿病日久脾腎虧虛，陰損及陽以致寒凝血脈，肌膚失養(yǎng)，并發(fā)周圍神經(jīng)病變，故為本虛標(biāo)實之證。對該類患者應(yīng)用溫陽療法，針刺雙側(cè)五腧穴(合谷、曲池、足三里、陽陵泉、陰陵泉、太沖)，以陽明經(jīng)穴為主，每日治療1次，用補法，重插輕提，配合捻轉(zhuǎn)，以針刺局部有痠脹感為佳，留針30 min，每10 min行針1次，以加強針感;艾灸療法:取脾俞、腎俞、大椎、中脘、氣海、關(guān)元穴，懸灸，每穴約15 min，局部溫?zé)岣幸曰颊吣苣褪転槎?。?biāo)本兼顧，既益氣溫陽以治本，又健脾助運、化痰祛濁、活血化瘀以治標(biāo)。

2.2 電針及穴位注射治療 運用電針及穴位注射療法治療DPN也是一種有效的方法。丁淑強［22］認為，針刺過程中加以電刺激，有利于激發(fā)經(jīng)氣，促進針感上下走竄，較快地使“氣至病所”。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的同時，配合電針刺絡(luò)拔罐(電針取穴:脾俞、胃俞、腎俞，均施提插補法。針刺后接低頻脈沖電針，電針治療每次留針20～30 min，每日1次。刺絡(luò)拔罐:針后沿患病肢體的陽明經(jīng)走行，選取3～4個穴位，局部常規(guī)消毒后，每個穴位用三棱針迅速點剌4～6點，閃火拔罐，每穴5～10 min，令少量出血為宜，隔日1次)治療DPN 48例，并與單純西醫(yī)治療42例對照觀察。結(jié)果:治療組總有效率97.9%，對照組總有效率88.1%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。吳琛等［23］應(yīng)用電針治療 DPN 48例，根據(jù)病變部位選擇患肢用陽明經(jīng)穴為主，上肢取肩髃、曲池、手三里、合谷，下肢取伏兔、足三里、豐隆、內(nèi)庭，用提插、捻轉(zhuǎn)補法，選用長城KDW－808型電針儀，疏密波，頻率調(diào)至120次/min，留針 30～60 min。結(jié)果:痊愈20例，有效25例，無效3例，總有效率 93.75%。李淑彥等［24］認為，穴位注射療法是針刺和藥液對經(jīng)絡(luò)的雙重刺激作用，通過經(jīng)絡(luò)或神經(jīng)體液的傳導(dǎo)使機體內(nèi)源性阿片肽釋放，調(diào)節(jié)免疫機能，改善神經(jīng)傳導(dǎo)。對51例DPN患者予甲鈷胺500 g，每日3次口服治療，同時根據(jù)患者肢體自覺癥狀不同，藥物選用川芎嗪注射液、丹參注射液或紅花注射液，取足三里(雙)、三陰交(雙)、陽陵泉(雙)及承山(雙)等，每穴注射藥液 0.5 mL，隔日1次。結(jié)果:治療后患者肢體麻木、疼痛或感覺異常等自覺癥狀均明顯改善，總有效率 96.1%。左林等［25］采用穴位注射配合藥物治療DPN 30例。①穴位注射:選雙側(cè)足三里、三陰交、太溪、曲池、合谷、外關(guān)、陽陵泉。操作:將維生素 B1100 mg，維生素 B12500 μg溶于注射用水10 mL中，穴位常規(guī)消毒，用注射器抽取藥液后與皮膚成90°刺入，緩慢提插，待得氣后注射器抽無回血時，緩緩注入1 mL后出針，棉球按壓針孔，隔日治療1次，兩側(cè)穴位交替進行，15次為1個療程。② 藥物:甲鈷胺500 μg靜脈注射，每日1次。結(jié)果:治療后患者神經(jīng)癥狀、體征，正中神經(jīng)和腓神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)均顯著改善(P ＜0.01)。

3 中藥外治

中藥藥浴充分發(fā)揮了中醫(yī)外治的特色，使皮膚在熱藥液作用下毛孔張開，藥物由孔竅直接吸收入體內(nèi)，直達病所，迅速起效，具有改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及促進局部代謝的功效。趙迪［26］認為，通過中藥浸泡雙足，可使局部血管擴張，并借水的溫?zé)嶙饔?，使血流增快，藥力?jīng)肌膚腠理直達病所，從而改善局部的血液循環(huán)，迅速緩解癥狀。應(yīng)用中藥熏洗方(藥物組成:川烏頭、草烏頭、威靈仙、當(dāng)歸、川芎、丹參、伸筋草、透骨草、木瓜、雞血藤、川牛膝)足浴治療DPN 30例。結(jié)果:患者臨床癥狀及體征均有不同程度的改善，總有效率93.33%。治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前顯著提高(P＜0.01)。武淑梅等［27］應(yīng)用中藥(藥物組成:當(dāng)歸、黃芪、紅花、川芎、桂枝、雞血藤、艾葉、伸筋草)浴足治療DPN 40例。結(jié)果:總有效率85.0%，治療后正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的MCV及SCV均提高(P ＜0.01)。

4 不足與展望

DPN是一種常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，目前尚未發(fā)現(xiàn)對病因或癥狀都完全有效的理想藥物，但在良好的血糖控制基礎(chǔ)上對其采取綜合性防治仍是目前治療DPN的基本措施。中醫(yī)藥治療立足于辨證論治，從整體出發(fā)，有利于重新認識癥狀及證型的形成機制，體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念。中醫(yī)藥防治DPN的研究正逐步成為糖尿病慢性并發(fā)癥領(lǐng)域的研究熱點。許多研究證實，中醫(yī)藥對血管及神經(jīng)有著較為理想的調(diào)控作用，但目前仍存在若干不足:①目前，許多研究都證實了中藥對神經(jīng)細胞有保護和調(diào)理作用，但事實上做到辨證論治的還不多，中醫(yī)對周圍神經(jīng)病變的保護研究尚不系統(tǒng);②中醫(yī)藥多通過氣血陰陽、臟腑等病理機制對DPN進行防治研究，很少明確提出中藥通過何種環(huán)節(jié)和方式調(diào)節(jié)，探索這類中藥有效成分對周圍神經(jīng)病變細胞的干預(yù)作用的具體途徑及就諸多因素的共同通路進行逐步深入探討成為亟待解決的重要問題。因此，今后對周圍神經(jīng)病變的研究工作，重點應(yīng)放在宏觀和微觀2個方面，做好中醫(yī)宏觀辨證論治，同時運用現(xiàn)代先進科學(xué)技術(shù)在微觀上通過實驗方面加強研究，揭示中藥的作用機制，開發(fā)中藥新藥及新劑型，使中醫(yī)藥在防治DPN方面的優(yōu)勢逐步得到更好的體現(xiàn)。

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