《傷寒論》中“實”的含義初探

谷守星 王金榮

(河北省遷西縣中醫(yī)院內(nèi)科，河北 遷西 064300)

虛與實是體現(xiàn)人體正氣與病邪相互對抗消長形勢的病理反映，《素問·通評虛實論》云“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，“實”主要指邪氣亢盛而正氣未衰，是以邪氣盛為矛盾主要方面的一種病理反映，正邪相爭，斗爭劇烈，反映明顯，在臨床上出現(xiàn)一系列病理性反映比較劇烈的有余的癥候，謂之實證，常見于外感六淫的初期和中期，或由于痰、食、血、水等滯留為患的病癥;“虛”指正氣虛衰不足，是以正氣虛損為矛盾主要方面的一種病理反映，即機體的氣血津液和經(jīng)絡(luò)臟腑等生理功能較弱，抗病能力低下，因而機體的正氣對于致病邪氣的斗爭，難以出現(xiàn)較劇烈的病理反映，臨床常見一系列虛弱、衰弱和不足的證候，多見于素體虛弱、疾病后期以及多種慢性病癥。

《傷寒論》是東漢末年張仲景集漢代之前的醫(yī)學(xué)大成，撰寫的治療外感及雜病規(guī)律的著作，全書重點闡述由感受風(fēng)寒之邪引起的一系列病理變化及辨證論治的方法，理、法、方、藥俱備，在中醫(yī)學(xué)發(fā)展史上具有承上啟下的作用，不僅為診治外感疾病提出了辨證綱領(lǐng)和治療方法，也為中醫(yī)學(xué)臨床各科提供了辨證論治的規(guī)范，奠定了辨證論治的基礎(chǔ)，被后世醫(yī)家奉為經(jīng)典。全篇用字精巧，別具風(fēng)格，文中提到“實”字的條文有22條，對“實”予以特定的含義和用法。

其一，用以形容脈象。如245條“陽脈實”指脈浮而充實有力，是針對“脈陽微”，即《醫(yī)宗金鑒》“脈浮無力而微”而言;369條“脈反實”是說“傷寒下利，日十余行”的虛寒性下利，脈象應(yīng)該沉而微細，卻反見彈指有力之脈，是胃氣已經(jīng)敗絕的征兆，即《內(nèi)經(jīng)》所言“真臟脈”，為死候，是以脈來評價預(yù)后;240條“脈實”是與脈浮虛相對而言，以脈象佐證上文出現(xiàn)的“汗出潮熱”是邪已完全入里的陽明下證。

其二，反映正氣盛衰。如49條“須表里實，津液自和，便自汗出愈”是指治療里虛證應(yīng)補其不足，扶養(yǎng)正氣，使氣血充沛，即正氣充實、充沛之意;278條“雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當(dāng)去故也”是說脾陽恢復(fù)，運化正常，清陽能升，濁陰得降，原來滯留于腸中的腐穢之物不得停留而向下排出，所以腐穢盡則利止。這里“實”指脾陽恢復(fù)正常之意。

其三，專指有形邪氣或有形的病理產(chǎn)物，如:痰、飲、水、瘀血、食積、蟲積等。如:217條、252條的大承氣湯適應(yīng)證中，252條“此為實也”是陽明燥熱內(nèi)盛，下傷肝腎之陰，腎水為胃陽所竭，而見失神之兆，為危惡之候，故取大承氣湯急下存陰，是下其熱，以救將絕之水;柯琴釋本證為“陽邪入陰矣……無表里癥也，惟不大便而內(nèi)實，斯必濁邪上升，陽氣閉塞，下之而濁陰出下竅，清陽走上竅矣”，指為腸中燥屎;217條“里實”是指陽明邪熱與宿垢結(jié)于腸中成為燥屎，以大承氣湯瀉熱去實;70條、105條的調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證也是邪熱與陽明糟粕相結(jié)的證候，提到了“實也”、“此為內(nèi)實”。180條“胃家實”，章虛谷云“胃家者，統(tǒng)陽明經(jīng)腑而言也;實者，受邪之謂”。余無言謂“胃家實之實字，約有二義，食物積滯而實者，實也;表熱傳里而實者，亦實也。食滯而實者，是為承氣湯證;熱入而實者，是為白虎湯證”;高等醫(yī)藥院校教材《傷寒論講義》(5版)稱一為陽明病熱證，一為陽明病實證;方有執(zhí)認為“陽明，經(jīng)也;胃，腑也;實者，大便結(jié)為硬滿而不得出也”。細思張仲景原意當(dāng)指“陽明腑證”，因在屬陽明經(jīng)熱盛或熱盛伴津傷的“白虎湯”和“白虎加人參湯”適應(yīng)證的條文中沒有一條提到“實”，雖熱勢熾張，只為熱邪沒有和腸道糟粕等有形邪氣相結(jié)，而且對于邪擾胸膈，蘊郁心胸出現(xiàn)如76條的“反復(fù)顛倒，心中懊”的梔子豉湯證，不但不用“實”字反而用了“虛煩”。135條“結(jié)胸?zé)釋崱敝笩嵝芭c胸膈間的水飲邪氣相結(jié)，是病發(fā)于陽誤下熱入所致，外無大熱，內(nèi)有大熱，是言病性;141條“寒實結(jié)胸”中“實”指邪氣盛，“寒實”指水寒氣冷所凝結(jié)的痰飲邪氣，即寒痰冷飲結(jié)聚于胸隔，是太陽病誤下，外內(nèi)皆無大熱者，亦言病性;216條“熱入血室”證是邪熱與血相結(jié)于胞宮的證候，“刺期門，隨其實而取之”，期門為肝之募穴，刺之以散血室之熱，隨實而瀉之，以除陽明之邪;另一種觀點認為刺期門是一種點刺放血療法，通過放血，瀉血中之熱以去實。

綜上所述，《傷寒論》中提到“實”字時，多是指無形邪氣與有形邪氣或有形的病理產(chǎn)物相結(jié)所 導(dǎo)致的證候，在未與有形邪氣及病理產(chǎn)物相結(jié)時一般不用“實”字，此可謂張仲景用字特點之一，故后世醫(yī)者在研究《傷寒論》時須凝神定志，細細研讀，認真體味。