腎結(jié)核延誤治療1例

杜玉波

(河北省唐山市豐南區(qū)黃各莊中心衛(wèi)生院普外科，河北 豐南 063300)

腎結(jié)核延誤治療1例

杜玉波

(河北省唐山市豐南區(qū)黃各莊中心衛(wèi)生院普外科，河北 豐南 063300)

結(jié)核，腎;外科學;誤診

腎結(jié)核早期癥狀不典型，常與其它泌尿系統(tǒng)疾病混淆，導致延誤診斷及治療。筆者收治晚期腎結(jié)核1例，體會如下。

王某，男，48歲。2011－05－01就診，主因尿道燒灼痛、尿頻、會陰部墜脹痛6個月無明顯發(fā)熱及盜汗癥狀。尿常規(guī)化驗均有白細胞、紅細胞。于多家醫(yī)院就診，分別診斷為前列腺炎、尿道炎、急性膀胱炎、淋病等，治療主要以頭孢類抗生素靜脈滴注及口服為主。每次療程7～14 d，以后每因飲酒、勞累后復發(fā)。每次復發(fā)則可通過上述方案治療后緩解，持續(xù)1年后彩超發(fā)現(xiàn):右側(cè)腎結(jié)石(約0.8 cm ×1.0 cm)，前列腺結(jié)石(0.8 cm ×0.5 cm)。分別以柳櫟浸膏膠囊(日本新藥株式會社小田原綜合制劑工廠，國藥準字J20070031)、排石沖劑、金錢草沖劑及中藥湯劑為主等排石治療，療效不明顯。尿頻、尿急、尿痛癥狀加重。經(jīng)靜脈腎盂造影提示:右側(cè)腎盞上極可見有“蟲蛀樣”改變，右側(cè)輸尿管上段僵硬，接連3次尿抗酸桿菌均陽性。診斷:右側(cè)腎、輸尿管結(jié)核。予抗結(jié)核治療:異煙肼片(沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21022350)0.3 g，每日1次口服;利福平膠囊(吉林隆泰制藥集團有限責任公司，國藥準字H22022062)0.45 g，早晨空腹口服。堅持服藥1年，治療3個月后復查。

患者經(jīng)此方案抗結(jié)核治療1周，癥狀明顯緩解，治療2周后癥狀幾乎消失，自認為疾病痊愈，未再按醫(yī)囑服藥治療，3個月后未再復查。停藥6個月后，上述癥狀再次發(fā)作，并較前明顯加重，發(fā)熱，體溫在38.5～39.5℃?；颊咦孕邪瓷鲜龇桨冈俅畏幹委?，療效不再明顯，來我院就診。尿常規(guī)見大量白細胞、紅細胞、膿細胞。排泄性尿路造影提示:右腎無功能，左腎排泄延遲，左側(cè)輸尿管擴張，下段梗阻。逆行腎盂造影提示:右側(cè)輸尿管腔變細，右腎盞失去正常解剖形狀。左側(cè)輸尿管下段梗阻，左側(cè)腎盂擴張，部分腎盞有“蟲蛀樣”改變。彩超示:左腎盂嚴重積水，膀胱攣縮變形。手術(shù)切除右側(cè)無功能腎，切除左側(cè)輸尿管下段梗阻，并行左側(cè)輸尿管皮膚造瘺術(shù)。術(shù)后左側(cè)腎積水一度緩解，術(shù)后2個月左右，左側(cè)輸尿管再度梗阻，并進行性加重，單“J”管引流不暢，排泄性尿路造影示左腎排泄明顯延遲。檢查血尿素氮高達38.7 mmol/L，血肌酐456 μmol/L。腎功能嚴重受損，雖經(jīng)透析等治療措施，終因尿毒癥腎衰竭而死亡。

按:腎結(jié)核因早期癥狀不典型，常與其它泌尿系炎癥性疾病不易區(qū)分，若對本病認識不足，極易造成誤診漏診。本例患者雖經(jīng)多方就醫(yī)診治，但始終未能確診，致使延誤正確治療1年多，造成膀胱及對側(cè)腎受累及，雖經(jīng)手術(shù)治療未能控制病情，最終死亡。腎切除術(shù)前膀胱未被結(jié)核侵犯，則5年治愈率達100%，一旦膀胱被侵及，則5年生存率下降至60%。因此，做到早期診斷、早期正確治療是提高腎結(jié)核治愈率的關鍵。

腎結(jié)核癥狀雖與其它泌尿系炎癥性疾病癥狀相似，不易區(qū)分，但有以下幾種情況時要高度警惕:①經(jīng)抗炎治療“久治不愈”的尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征;②曾合并有過其它系統(tǒng)結(jié)核病史，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征;③青壯年反復發(fā)作的無癥狀性血尿;④排泄性尿路造影提示有一側(cè)無功能腎;⑤排泄性造影提示腎盞有“蟲蛀樣”改變，輸尿管僵硬，管腔變細甚至梗阻;⑥連續(xù)3次尿抗酸桿菌陽性對診斷本病有決定性意義［1］。本例患者即有上述①、④、⑤、⑥癥狀。

腎結(jié)核早期首選藥物為利福平、異煙肼及吡嗪酰胺，至少堅持抗結(jié)核治療6～8個月。本例患者抗結(jié)核治療2周，雖然癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但未能繼續(xù)堅持完抗結(jié)核療程，是其治療失敗的重要原因。如果腎結(jié)核破壞嚴重導致無功能腎，而對側(cè)腎功能正常時，應及時行患側(cè)腎切除術(shù)，這也是控制較重腎結(jié)核病情進一步擴大發(fā)展的重要措施。本例患者未能掌握恰當?shù)氖中g(shù)時機，雖行患側(cè)腎切除術(shù)，但為時已晚。

腎結(jié)核早期抗結(jié)核治療主要是口服藥物，無需住院，所以醫(yī)生不能隨時觀察病情，及時指導用藥。部分患者可能忘記醫(yī)囑或誤解醫(yī)囑，而隨意自行用藥，導致治療減效甚至無效。因此，要對患者耐心講解該病的特點及堅持足療程治療以及定期隨訪復查的重要性。

［1］ 吳在德.外科學［M］.5版 北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:740－745.

R52;R699.2

B

1002－2619(2012)07－1115－01

杜玉波(1968—)，男，主治醫(yī)師。從事臨床外科工作。

2012－03－07)