補(bǔ)脾開(kāi)郁湯辨治脾虛肝郁型功能性消化不良驗(yàn)案3則

李曉燕 馮 妮 石 穎

(云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年病科，云南 昆明 650021)

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是消化內(nèi)科常見(jiàn)病，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。流行病學(xué)資料顯示，F(xiàn)D占消化不良患者的30% ～50%［1］，占消化?？崎T(mén)診的30% ～40%［2］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。FD屬中醫(yī)學(xué)胃痛、痞滿、嘈雜等范疇。筆者在臨床中采用補(bǔ)脾開(kāi)郁湯治療脾虛肝郁型FD取得較好療效，體會(huì)如下。

1 基本方

補(bǔ)脾開(kāi)郁湯由補(bǔ)中益氣湯合四逆散加減而來(lái)。藥物組成：黨參10 g，黃芪20 g，升麻10 g，陳皮10 g，當(dāng)歸10 g，柴胡 10 g，白術(shù) 10 g，茯苓 15 g，枳實(shí) 15 g，白芍藥 15 g，厚樸10 g。該方以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)脾氣之虛，以四逆散疏肝氣之郁，調(diào)和肝脾，順降胃氣之逆。方中黨參、白術(shù)、茯苓平補(bǔ)脾胃之氣;黃芪為補(bǔ)氣要藥，與黨參相須為用，助脾運(yùn)化［3］;陳皮、柴胡、枳實(shí)調(diào)理氣機(jī);升麻升舉清陽(yáng)，防脾氣下陷;配以白芍藥柔肝斂陰，當(dāng)歸養(yǎng)血，防辛散之品竭陰，厚樸芳香化濕。全方合用，升中有降，降中有升，使脾氣得升，胃氣得降，肝氣得疏，氣機(jī)調(diào)和，諸癥得愈。

2 典型病例

例1 李某，男，46歲。2009-03-14初診。胃脘脹痛3余年。反復(fù)發(fā)作，癥狀不解。刻診：腹脹，腹痛，伴噯氣，反酸，口干，大便不暢，2～3日一行，納、眠可，小便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃少津，脈弦。胃鏡檢查未見(jiàn)明顯異常。診斷：FD。證屬脾胃虛弱，肝郁氣滯。治宜補(bǔ)益脾氣，疏肝和胃。予補(bǔ)脾開(kāi)郁湯加麥門(mén)冬15 g、郁李仁15 g、天花粉15 g、煅瓦楞子20 g、黃芩10 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。3劑后胃痛、胃脹明顯減輕，反酸、大便不暢緩解。上方去煅瓦楞子繼服10劑而諸癥痊愈。

按：本例患者平素性急易怒，肝郁化火，肝木乘脾，久則脾氣必虛，肝氣橫逆犯胃，則胃失和降。脾胃為氣機(jī)升降之樞，脾胃虛弱則氣機(jī)升降不及，受納運(yùn)化功能減弱，清濁之氣升降無(wú)力，故腹脹、腹痛;胃氣不降，濁氣在上，則噯氣、泛酸;腑氣不降則大便不暢?？诟伞⑻Ρ↑S少津、脈弦皆為肝郁化火傷津之象。補(bǔ)脾開(kāi)郁湯可疏肝和胃健脾，加麥門(mén)冬、天花粉以養(yǎng)陰生津，郁李仁通便，黃芩清肝火，煅瓦楞子制酸止痛。

例2 王某，男，84歲。2010-05-31初診。胃脘脹滿6個(gè)月余。曾自行服用復(fù)方消化酶膠囊、多潘立酮、雙歧三聯(lián)活菌等藥物無(wú)明顯好轉(zhuǎn)?？淘\：胃脘脹滿，食后尤甚，納差，便溏，大便每日3～5次，口干不欲飲，睡眠可，小便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弱。診斷：FD。證屬脾虛肝郁，氣滯不行。治宜補(bǔ)益脾氣，升清降濁。予補(bǔ)脾開(kāi)郁湯去當(dāng)歸，加姜半夏10 g、白豆蔻10 g、肉豆蔻10 g、藿香10 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。服3劑，胃脹明顯減輕，食欲有增，大便時(shí)溏。上方去肉豆蔻，加雞內(nèi)金5 g、炒麥芽20 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。服3劑后，諸癥緩解。囑其以補(bǔ)中益氣丸(云南省騰沖制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z53021041)1丸，每日3次口服，或參苓白術(shù)顆粒(云南省騰沖制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z53020280)10 g，每日3次沖服，交替服用調(diào)理6個(gè)月。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：脾宜升則健，胃宜降則和。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，有助于脾胃之氣的升降，從而促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能。本例患者年老體衰，脾胃虛弱，脾虛則清氣不升，胃弱則濁氣不降。脾虛則脾失健運(yùn)，食谷不化，故見(jiàn)胃脘脹滿，食后尤甚，納差，便溏等癥。補(bǔ)脾開(kāi)郁湯寓補(bǔ)中益氣湯之意，補(bǔ)脾氣之虛，升舉清陽(yáng);寓四逆散之意以疏肝氣，暢達(dá)全身氣機(jī)?；颊弑沅?，故不用當(dāng)歸，加姜半夏、藿香化濕燥濕，白豆蔻開(kāi)胃，肉豆蔻溫中補(bǔ)脾澀腸?；颊邚?fù)診時(shí)便溏好轉(zhuǎn)，故去肉豆蔻，加雞內(nèi)金、炒麥芽以消食健脾。

例3 劉某，女，42歲。2010-04-12初診。腹脹、腹痛5年余，加重15 d?；颊?年前因母親病逝，憂郁傷心后出現(xiàn)腹脹，腹痛，食欲不振，病情時(shí)輕時(shí)重，未予重視，近15 d來(lái)腹脹加重，遂來(lái)診?？淘\：胃脘脹悶，隱痛，呃逆，納差，大便時(shí)溏時(shí)干，每日1～2次，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。診斷：FD。證屬脾胃虛弱，肝氣郁結(jié)。治宜益氣健脾，疏肝和胃。予補(bǔ)脾開(kāi)郁湯加法半夏10 g、黃芩10 g、甘草6 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。服3劑后，諸癥緩解。5劑后，胃脹、呃逆好轉(zhuǎn)，舌苔薄白。上方去黃芩、茯苓，加雞內(nèi)金5 g、吳茱萸5 g。續(xù)服5劑，諸癥悉平。

按：本例患者思慮過(guò)度，脾胃受損，心情抑郁，肝氣不疏，又克伐脾土，影響脾之運(yùn)化，肝氣橫逆犯胃，胃失和降。胃氣不和則胃脘脹悶，隱痛;胃氣上逆則呃逆;脾虛不運(yùn)則納差，大便時(shí)溏時(shí)干;脈弦細(xì)為肝郁血虛之象;苔黃膩乃肝郁化火之候。補(bǔ)脾開(kāi)郁湯加法半夏寓二陳湯之意以理氣和胃，加黃芩以清熱瀉火，甘草益氣補(bǔ)中，緩急止痛。

3 體會(huì)

3.1 重補(bǔ)脾益氣 FD多因飲食不節(jié)、外邪內(nèi)侵、情志失調(diào)等，使脾失健運(yùn)，胃失和降而發(fā)。脾虛是發(fā)病的基礎(chǔ)內(nèi)因?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼⑽笧闅鈾C(jī)升降之樞紐，脾胃虛弱則氣機(jī)升降不及，受納運(yùn)化功能減弱，水谷精微化生不足，不能充養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸及五官九竅，則百病由生。故治療重在補(bǔ)脾益氣。補(bǔ)脾開(kāi)郁湯寓補(bǔ)中益氣湯之意以補(bǔ)脾氣之虛，升舉清陽(yáng)。

3.2 疏肝和胃 《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥在所不免?！睔鈾C(jī)升降，脾胃為樞，而脾胃氣機(jī)升降有賴肝氣疏泄條達(dá)，肝氣疏泄助脾運(yùn)化而升發(fā)清陽(yáng)之氣，助胃受納腐熟而下降濁陰之氣。肝主疏泄，土得木而達(dá)，肝氣疏泄，則消化吸收功能正常;肝氣郁結(jié)，克伐脾土，影響脾的運(yùn)化，脾胃氣機(jī)升降失和。胃主受納，以降為和，以通為用，若胃氣不降反上逆，則見(jiàn)噯氣、嘔吐、反胃等癥，故治胃重在降胃氣。補(bǔ)脾開(kāi)郁湯寓四逆散之意以疏肝郁，降胃氣而疏肝和胃。

3.3 調(diào)暢氣機(jī) 氣機(jī)不調(diào)是FD的共同病機(jī)，故治療要調(diào)暢氣機(jī)，即降胃氣，健脾氣。脾胃在生理上納化相協(xié)，升降相因，燥濕相濟(jì)，共司水谷受納、運(yùn)化。脾升胃降是脾胃氣機(jī)的主要運(yùn)動(dòng)形式。葉天士云：“脾宜升則健，胃宜降則和?！盕D是臟腑功能失調(diào)、中焦氣機(jī)不暢所致，當(dāng)先調(diào)整，使之歸于平衡，非必以補(bǔ)，方能助其后天。補(bǔ)脾開(kāi)郁湯方中用黨參、黃芪補(bǔ)氣;白術(shù)、茯苓健脾化濕使補(bǔ)而不膩;升麻、柴胡升清氣;枳實(shí)、厚樸行氣通降;陳皮理氣而收以通為補(bǔ)之效。諸藥合用，脾氣得升，胃氣得降，則氣機(jī)調(diào)暢，生理功能得以正常。

3.4 兼顧兼癥，整體調(diào)治 氣機(jī)升降失調(diào)常易形成痰、熱、寒、濕等病理產(chǎn)物。治療時(shí)應(yīng)根據(jù)兼癥靈活辨證，隨癥加減。舌苔膩者加法半夏、藿香、薏苡仁;郁而化熱見(jiàn)苔黃、口苦者加黃芩或左金丸;口干、舌質(zhì)紅者加沙參、麥門(mén)冬、天花粉;畏寒怕冷者加附子、干姜;納差者加神曲、麥芽、雞內(nèi)金;便秘者加火麻仁、郁李仁;燒心、泛酸者加吳茱萸、煅瓦楞子;疼痛明顯者加木香、延胡索;惡心嘔吐者加半夏、竹茹。

綜上所述，F(xiàn)D總屬臟腑功能失調(diào)，且發(fā)病多與情志內(nèi)傷有關(guān)。李東垣云：“先由喜怒憂思恐為五臟所傷，而后胃氣不行，勞役飲食不節(jié)，繼之則元?dú)饽藗！逼⒃谥緸樗?，情志因素可以影響臟腑功能，故治療中要考慮情志因素，根據(jù)患者的各種異常精神、心理表現(xiàn)，運(yùn)用藥物調(diào)理、飲食調(diào)養(yǎng)、心理調(diào)整及環(huán)境調(diào)適等綜合措施進(jìn)行綜合整體調(diào)理，才能使失調(diào)的臟腑功能恢復(fù)平衡，疾病自然痊愈。

［1］Slanghellini V.Review article：pain versus discomfort is differentiation clinically useful［J］.Aliment Phannacol Ther，2001，15(2)：145-149.

［2］于皆平，王小眾，張介眉.胃部疾病的診斷和治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：284-287.

［3］高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.2版.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2007：428-429.