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    溫膽湯化裁治療心系疾病的臨床研究概況

    2012-04-09 20:35:04牛國民
    環(huán)球中醫(yī)藥 2012年1期
    關(guān)鍵詞:枳實冠心病

    牛國民

    溫膽湯源于南北朝名醫(yī)姚僧垣的《集驗方》,轉(zhuǎn)載于唐代孫思邈的《備急千金要方》及王燾的《外臺秘要》,由半夏、陳皮、竹茹、枳實、甘草、生姜組成[1]。今日臨床常用之溫膽湯則出自南宋陳無擇《三因極一病證方論》,它在原溫膽湯基礎(chǔ)上將生姜減量,增加了茯苓、大棗,具有理氣化痰、清膽和胃的功效,是治療膽失疏泄、氣郁生痰、痰濁內(nèi)擾、膽胃不和的經(jīng)典方劑。古今醫(yī)家在臨床應(yīng)用中,靈活變通,在溫膽湯基礎(chǔ)上加減化裁出黃連溫膽湯、柴芩溫膽湯、十味溫膽湯等溫膽湯類方,廣泛用于膽郁痰擾所致的各科疾病,臨床療效確鑿。現(xiàn)就近年來臨床運用溫膽湯化裁治療心系疾病的現(xiàn)狀做一概述。

    1 冠心病

    冠心病屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇,病因病機多認為是機體氣血陰陽不足,臟腑功能失調(diào),兼有痰濁、氣滯、血瘀、寒凝而導(dǎo)致的心脈痹阻不暢,屬于本虛標實之病證。

    醫(yī)家運用溫膽湯為主方治療胸痹心痛取得了較好的療效。李秋鳳等[2]認為目前胸痹心痛的病機以痰濕阻滯、氣機不暢為主,臨床在口服硝酸異山梨醇酯(消心痛)的基礎(chǔ)上加用柴芩溫膽湯清熱化痰、寬胸散結(jié),隨癥加減治療54例氣滯痰阻型胸痹心痛,并與單純服用消心痛組進行對照,治療8天后,治療組療效優(yōu)于對照組。劉東敏等[3]認為痰瘀同源,痰熱必定夾有瘀血,故在西醫(yī)常規(guī)治療(阿司匹林腸溶片、硝酸異山梨酯;發(fā)作期給予舌下含服硝酸甘油)的基礎(chǔ)上,加用黃連溫膽湯(黃連、陳皮、半夏、茯苓、枳實、竹茹、丹參、紅花、郁金、甘草)清熱化痰、活血化瘀治療冠心病心絞痛患者32例,并與32例只給予西藥常規(guī)治療的患者進行對照,2周后結(jié)果顯示治療組療效明顯高于對照組。

    現(xiàn)代研究表明血脂增高和脂蛋白的異常與中醫(yī)學(xué)的“痰”有關(guān),而血脂和脂蛋白的異常又常并發(fā)血液流變學(xué)的異常,而血液的高凝狀態(tài)又與冠心病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。因此,溫膽湯是否通過改變冠心病患者的血液流變學(xué)而發(fā)揮療效呢?戴嫣[4]報道運用活血溫膽湯(制半夏、橘紅、茯苓、姜竹茹、生甘草、炒枳殼、桃仁、水蛭、黨參、龍膽草、黃連)治療冠心病50例,并與單用消心痛組對比,4周后,治療組相應(yīng)的血液流變學(xué)各項指標全血比黏度高切、全血比黏度低切、血漿黏度、紅細胞壓積等均有不同程度改善,且與對照組治療前后的改善相比具有顯著性差異。江海等[5]采用加味溫膽湯(枳實、竹茹、陳皮、法夏、黨參、瓜蔞、黃連、丹參、木香、炙甘草)治療冠心病勞累性心絞痛氣滯痰熱瘀結(jié)型30例,治療4周后,治療組各項指標除紅細胞壓積無明顯變化外,全血黏度、纖維蛋白原、血液沉降率均有顯著改善。

    部分醫(yī)家從其它角度探討了溫膽湯治療冠心病的機理。杜少輝[6]認為精氨酸加壓素(AVP)是由下丘腦合成的后垂體肽激素,主要參與對血壓、心率、水鹽代射的調(diào)節(jié),如果功能平衡失調(diào),則易產(chǎn)生中醫(yī)所指的氣滯痰阻病癥。他在臨床中觀察了鄧鐵濤教授運用溫膽湯加減(枳殼、竹茹、法夏、橘紅、云苓、黨參、甘草)治療心氣虛乏、痰瘀閉阻型胸痹心痛58例,并與43例單用消心痛的冠心病患者和40例健康人進行對比,治療30天后顯示治療組治療前后血漿AVP含量變化明顯高于對照組,有顯著差異。何麗杰等[7]基于高同型半胱氨酸血癥(Hcy)與冠心病的程度和死亡率成正相關(guān)的認識,臨床在腸溶阿司匹林、硝酸酯類等基礎(chǔ)治療藥物上給予加味黃連溫膽湯(黃連溫膽湯加赤芍、川芎、水蛭、山楂)治療不穩(wěn)定型心絞痛30例,4周后結(jié)果顯示治療組Hcy的改善優(yōu)于單純基礎(chǔ)治療組。古學(xué)文等[8]基于動脈粥樣硬化的形成與發(fā)展和炎癥反應(yīng)有密切關(guān)系的認識,在臨床中觀察了機體最敏感的炎癥反應(yīng)指標C反應(yīng)蛋白(CRP)的變化,他應(yīng)用加味黃連溫膽湯(黃連、郁金、法夏、竹茹、陳皮、茯苓、甘草)治療痰瘀痹阻型冠心病病人45例,2周后觀察療效,CRP治療前后有統(tǒng)計學(xué)差異。

    陳茹琴等[9]基于女性絕經(jīng)前冠心病發(fā)病率較低,但絕經(jīng)后發(fā)病率迅速增長的認識,重點觀察了溫膽湯加減對更年期婦女冠心病的療效,她將81例更年期婦女冠心病勞力性心絞痛患者隨機分為2組,對照組采用口服地奧心血康膠囊治療,治療組采用麥味地黃湯合柴胡溫膽湯滋補肝腎、益氣生津、宣暢三焦、清熱化痰治療,連續(xù)觀察2療程。結(jié)果顯示治療組心絞痛改善總有效率、硝酸甘油停減率、心電圖改善總有效率、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白治療前后有統(tǒng)計學(xué)差異,治療組優(yōu)于對照組。

    冠心病目前比較有效的治療手段為經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI),它通過球囊成形及支架術(shù),開通閉塞之血脈,相當(dāng)于活血破瘀之功效。對PCI術(shù)后辨證研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后本虛證以氣虛較多,而標實證以血瘀、痰濁居多,因此,益氣活血化痰法是PCI圍術(shù)期中醫(yī)治療的原則。楊華偉[10]根據(jù)此理論,臨床在常規(guī)西醫(yī)處理的基礎(chǔ)上應(yīng)用加味溫膽湯(竹茹、半夏、陳皮、五爪龍、黨參、茯苓、川芎、瓜蔞皮、丹參)通陽豁痰、活血化瘀治療30例冠心病PCI術(shù)后病人,連服30天,并與常規(guī)西醫(yī)處理組對比,所選患者在術(shù)前、術(shù)后3、6個月行超聲心動圖檢查,結(jié)果顯示治療組能有效改善冠心病PCI術(shù)后左室收縮功能,提高心輸出量,優(yōu)于對照組。

    2 心律失常

    心律失常可分為快速性心律失常和緩慢性心律失常,屬于中醫(yī)“心悸”范疇,本病多為本虛標實之證,其本為氣血不足,陰陽虧損,其標為血瘀、痰濁、水飲、毒邪為患,臨床多表現(xiàn)為虛實夾雜。

    緩慢性心律失常盡管多屬于中醫(yī)的陰證、虛證,治療上常用麻黃、熟附子、細辛、桂枝、當(dāng)歸等溫補的藥物,但痰濁、瘀血阻滯心脈亦是其常見病機,多屬于虛實夾雜之證。金卓祥[11]基于此認識,臨床中不拘泥于大溫大補的中醫(yī)治法,應(yīng)用黃連溫膽湯加減(炒黃連、陳皮、法半夏、茯苓、炙甘草、枳實、姜竹茹、大棗、黃芪、遠志、石菖蒲)治療復(fù)雜性的緩慢性心律失常26例,頻發(fā)早搏者視病情需要加用鹽酸胺碘酮。治療2個月后,同樣取得了良好的療效。

    室性早搏是臨床常見的心律失常的一種,隨著生活水平的提高,嗜食膏粱厚味、煎炸之物,致蘊熱化火生痰,痰火擾心而發(fā)心悸,本虛多為稟賦素虛、或勞倦、思慮太過傷脾,致脾虛不能運化水濕而生痰濁?;诖苏J識,劉元梅[12]認為宜采用健脾化痰、瀉火安神,佐以振奮心陽的方法治療室性早搏,臨床在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上(病因及胺碘酮治療)采用黃連溫膽湯加減(炒黃連、酸棗仁、茯苓、法半夏、枳實、人參、郁金、陳皮、姜竹茹、桂枝、炙甘草)治療室性早搏100例,并與西醫(yī)常規(guī)治療96例比較,4周后可見治療組療效優(yōu)于對照組。楊小樂[13]采用黃連溫膽湯為主(黃連、陳皮、制半夏、茯苓、枳實、膽南星、甘草)加減治療室性早搏67例,2周為1療程,臨床總有效率為89.55%。楊玉蓮等[14]報道了以黃連溫膽湯為主方,隨癥加減治療室性早搏屬痰火擾心者82例,4個療程后總有效率為87.8%。周旭生[15]采用自擬加味溫膽湯(橘紅、半夏、茯苓、枳實、竹茹、甘草、酸棗仁、黨參、熟地、遠志、苦參、靈芝)隨癥加減治療室性早搏103例,對照組用慢心律片,治療30天后判斷療效,治療組與對照組差異有顯著性意義。龐毓文等[16]應(yīng)用生脈飲及黃連溫膽湯(黃連、人參、麥冬、五味子、陳皮、制半夏、茯苓、枳實、膽南星、阿膠)加減治療頑固性室性早搏84例,患者用中藥期間停用其它抗心律失常藥物,觀察療效較好。

    以溫膽湯為主方可治療各種痰熱擾心型心律失常,郭漢卿[17]以溫膽湯加減(清半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、枳實、膽南星、瓜蔞、黃連、苦參、遠志、石菖蒲、生龍骨)治療痰熱型心律失常60例,服藥期間停服其它抗心律失常藥,結(jié)果顯示總有效率為91.7%。曹建民[18]報道了用自擬加味溫膽湯(茯苓、枳實、棗仁、竹茹、白蔻仁、大棗、甘草、紫丹參、益母草、法夏、陳皮、生姜、云茯苓)隨癥加減治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征28例,配合適當(dāng)生脈注射液靜滴,但不使用其他任何中西藥物,總有效率為92.8%。

    3 高血壓病

    高血壓病屬中醫(yī)“眩暈”范疇,眩暈雖以虛證居多,如張景岳言“虛者居其八九”,表現(xiàn)為肝腎陰虛,虛風(fēng)內(nèi)動,但多伴有標實證,如痰濁阻遏、升降失?;蛱祷饸饽嫔戏盖甯[或瘀血閉竅,故不可一律以滋補肝腎、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)法,對頭痛、眩暈,兼體胖,腿沉或輕度浮腫,胸悶或咳嗽多痰,舌苔膩者,為“無痰不作眩”,應(yīng)以溫膽湯理氣和胃化痰,方能奏效。

    羅承鋒等[19]收集痰濁中阻證的高血壓病眩暈患者,隨機分為治療組21例和對照組21例,兩組均接受優(yōu)化的個體化降壓治療,治療組同時服用星蔞溫膽湯(陳皮、法半夏、竹茹、枳實、膽南星、瓜蔞皮、蒼術(shù)、石菖蒲、茯苓、丹參、車前子、代赭石),治療4周后,結(jié)果顯示治療組治療前后癥狀積分的改變明顯優(yōu)于對照組。黃春玲等[20]將原發(fā)性高血壓病及高脂血癥患者隨機分為兩組,治療組146例予溫膽湯加味(半夏、枳實、竹茹、陳皮、茯苓、炙甘草、黃芪、丹參、澤瀉),對照組132例用開富特和非諾貝特,兩組均治療12周觀察療效;結(jié)果顯示兩組綜合療效比較有明顯差異。石偉松[21]收集176例Ⅰ~Ⅱ期高血壓病伴有睡眠障礙的痰熱內(nèi)蘊型患者,予溫膽湯加減(法半夏、橘紅、枳實、茯苓、竹茹、黃連、制軍、丹參、天麻、鉤藤)治療90例,西藥組按需服用鎮(zhèn)靜安眠藥,共86例,結(jié)果顯示治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組。

    4 病毒性心肌炎

    病毒性心肌炎根據(jù)其不同的臨床表現(xiàn)分屬中醫(yī)“心悸”、“怔忡”、“風(fēng)溫”、“胸痹”、“虛勞”等范疇,其病機多為素體氣虛,復(fù)遭風(fēng)熱毒邪侵襲,痰熱壅結(jié),停胸壅膽,內(nèi)舍于心而形成正虛邪實夾雜之證。臨床采用溫膽湯化裁,以清熱化痰為主治療,每能獲效。李毅等[22]從心膽相關(guān)出發(fā),采用中醫(yī)藥分階段治療病毒性心肌炎228例(先以清化痰火的黃連溫膽湯,后予益氣養(yǎng)陰的生脈散),并與西藥對照組76例(靜脈滴注二磷酸果糖、口服輔酶Q10等)對比,結(jié)果顯示治療組與對照組3個月、6個月治愈率,均有顯著性差異。楊生科[23]應(yīng)用解毒溫膽湯(銀花、連翹、板蘭根、丹參、瓜蔞、黃芪、黃連、黃芩、姜半夏、陳皮、炙甘草、竹茹、遠志、棗仁、枳殼、葛根)清熱解毒、化痰定悸,隨癥加減治療青少年病毒性心肌炎30例,取得較佳療效。

    5 心臟神經(jīng)官能癥

    心臟神經(jīng)官能癥是一種由于神經(jīng)功能失常而引起的循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂的疾病,多見于青壯年女性,尤其是更年期女性,根據(jù)其不同臨床表現(xiàn),可分屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、“怔忡”、“郁證”、“不寐”、“汗證”等范疇,該病病機主要是膽虛痰熱,痰擾心神,屬實中挾虛之證,可采用溫膽湯加減以化痰寧心而獲效。

    沈金玲等[24]予十味溫膽湯加減(半夏、枳實、陳皮、茯苓、酸棗仁、遠志、熟地黃、黨參、五味子、炙甘草)治療心臟神經(jīng)官能癥52例,并與采用倍他樂克和舒樂安定治療的對照組對比,治療30天后,治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組。李傳杰[25]應(yīng)用十味溫膽湯(人參、茯苓、枳實、五味子、陳皮、半夏、遠志、熟地、酸棗仁、甘草、浮小麥)隨癥加減治療心臟神經(jīng)官能癥52例,總有效率92.3%。李福章[26]應(yīng)用溫膽湯(陳皮、茯苓、枳實、竹茹、膽南星、石菖蒲、制遠志、煅龍骨、煅牡蠣、全瓜蔞、法半夏、炙甘草、黃連、琥珀末)隨癥加減治療心臟神經(jīng)官能癥32例,30天后治愈27例,好轉(zhuǎn)5例。王愷[27]以逍遙散合溫膽湯加減(柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、陳皮、菖蒲、枳實、半夏、甘草)隨癥加減治療心臟神經(jīng)官能癥60例,對照組予谷維素、安定、倍他樂克治療,1個月后結(jié)果顯示兩組癥狀、體征總積分較治療前均有改善,以治療組改善顯著。趙法斌等[28]自擬活血溫膽湯(柴胡、枳殼、制半夏、陳皮、竹茹、郁金、茯苓、石菖蒲、遠志、丹參、川芎、炙甘草)隨癥加減治療心血管神經(jīng)癥39例,3周后總有效率為92.3%。

    6 高脂血癥

    高脂血癥與中醫(yī)學(xué)的“痰”、“濕”有密切關(guān)系,而伴隨的血液流變學(xué)變化多與中醫(yī)的“瘀”相關(guān),其病因主要為恣食肥甘厚味,脾失健運,不能運濕布津;或因肝失疏泄、氣機不利、升降失司而聚濕生痰、痰阻血絡(luò),血澀難行而成瘀,“痰瘀”是高脂血癥的共同病理基礎(chǔ),故治療多以化痰活血為主。宋春暉等[29]用溫膽湯(法半夏、枳實、澤瀉、茯苓、陳皮、山楂、大腹皮、竹茹、神曲、甘草)加減治療高脂血癥60例,治療期間停用其他降脂藥物,連續(xù)服藥3個療程后,總有效率為90%。董桂芬[30]用溫膽湯(法半夏、枳實、竹茹、三七、川芎、陳皮、茯苓、澤瀉、山楂、何首烏、丹參、炙甘草)隨癥加減治療高脂血癥50例,連續(xù)3個療程后血總膽固醇、血甘油三酯、低密度脂蛋白均比治療前下降,而高密度脂蛋白上升,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    7 結(jié)語

    溫膽湯近年來已廣泛應(yīng)用于心系各種疾病的治療,為診治心系各種常見疾病提供了新的治療思路,其可靠的療效,充分顯示了中醫(yī)藥治療心系疾病的優(yōu)勢和巨大潛力。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本原則,異病同治則是辨證論治的具體體現(xiàn),不同的疾病出現(xiàn)相同的病機即可采用相同治法,所以溫膽湯所治疾病不勝枚舉,凡符合膽胃不和、痰熱內(nèi)擾的病機,不論病種,皆可在臨床各科使用。溫膽湯的方證辨識是臨證應(yīng)用的關(guān)鍵,《三因極一病證方論·驚悸證治》中載其主治為“心膽虛怯,觸事易驚,或夢寐不祥,或見異物致心驚膽懾,氣郁生涎,涎與氣搏,變生諸證,或短氣悸乏,或體倦自汗,四肢浮腫,飲食無味,心虛煩悶,坐臥不安”。其方證關(guān)鍵為“氣郁生涎”,因此伴隨情志異常、嘔惡口苦、舌苔黃膩或白膩、脈滑數(shù)或弦滑是應(yīng)用此方的重要指征,應(yīng)用時須根據(jù)兼夾病機,隨癥化裁,這樣才能有的放矢,收獲良效。

    目前,分析眾多臨床研究資料后發(fā)現(xiàn),溫膽湯臨床研究存在著和大部分中醫(yī)臨床研究同樣的問題。首先,文獻報道多以小樣本的臨床研究為主,研究方案設(shè)計不完善,如均沒有設(shè)安慰劑對照組,缺乏嚴格的隨機、雙盲大樣本對照試驗;其次,療效判定多以主觀判定標準為主,客觀判定標準不統(tǒng)一,以心電圖變化多見,綜合療效評價標準不統(tǒng)一、評價方法不全面;第三,中醫(yī)的辨證論治特點決定了溫膽湯在應(yīng)用過程中的隨癥化裁特點,但目前應(yīng)用溫膽湯隨癥加減方案并不統(tǒng)一,方證亦未標準化、客觀化;第四,對于溫膽湯治療心系疾病的機理研究以冠心病居多,如改善血液流變學(xué)、降低高同型半胱氨酸血癥等,但尚未形成共識,對于心系其它疾病的治療機理研究則更少;第五,所見臨床研究溫膽湯劑型單一,多以湯劑為主,未見其它劑型的報道。中醫(yī)本身的個體化治療特點導(dǎo)致了上述問題的長期存在,在今后的研究中應(yīng)探尋適合中醫(yī)的臨床研究方案,同時進一步加強溫膽湯治療心系疾病的機理研究,逐步形成統(tǒng)一、全面的各種綜合評價指標,制定客觀、標準的方證指標及隨癥加減的篩選設(shè)計研究,適當(dāng)對其劑型進行改革,使其更好地為患者服務(wù),在此基礎(chǔ)上,進行大樣本的嚴格的隨機、雙盲對照試驗??傊?,溫膽湯是治療氣郁痰阻型疾病的有效方劑,值得今后進一步研究。

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