柴胡桂枝湯加減治療SAPHO綜合征2例

劉穎 董振華

1 病歷摘要

病例1 患者，女，33歲。因“間斷雙手掌雙足膿皰2年半，對(duì)稱性肩、頸部及腰部疼痛2年，加重半年”于2011年6月17日就診?；颊?年半前無誘因出現(xiàn)雙手掌、雙足膿皰，2年前出現(xiàn)右肩部疼痛，逐漸發(fā)展至雙肩、頸腰部，晨起及休息時(shí)加重，活動(dòng)后減輕。2010年11月出現(xiàn)右鎖骨處腫痛，活動(dòng)受限，某醫(yī)院診斷為“右鎖骨及第一肋骨慢性骨髓炎”，并行骨移植手術(shù)。術(shù)后1個(gè)月雙肩、頸、腰部疼痛加重，雙手、左下肢及右肩部手術(shù)切口處有膿皰。2011年1月住某醫(yī)院風(fēng)濕免疫科病房，實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常。紅細(xì)胞沉降率（ESR）11mm／h，C反應(yīng)蛋白（CRP）5.56mg／L（正常0～8mg／L），類風(fēng)濕因子（RF）（－），人白細(xì)胞抗原B27（HLA－B27）（－）。骶髂關(guān)節(jié)CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見明顯骨質(zhì)破壞，下關(guān)節(jié)面未見明顯斑片狀硬化，關(guān)節(jié)間隙無狹窄。左髂骨骨島（左側(cè)髂骨類圓形鈣化，邊界清晰）。診斷為SAPHO綜合征，予非甾體抗炎藥（NSAIDs）、柳氮磺吡啶（SASP）等治療1周，病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)雙手掌及雙足膿皰，雙肩，頸部，腰部疼痛，右胸鎖骨處壓痛，時(shí)有胸悶憋氣。近兩年每于月經(jīng)前外陰出現(xiàn)無痛性硬腫塊。白帶量多，大便不成形。舌淡紅苔黃厚，脈沉細(xì)?？诜ASP 750mg，每天3次，扶他林腸溶片50mg，每天3次，阿侖膦酸鈉（福善美）70mg／W。辨證為肝膽氣郁，營衛(wèi)失和，濕熱痹阻。治以疏肝利膽，調(diào)和營衛(wèi)，清利濕熱。方用柴胡桂枝湯合二妙散加減：柴胡、黃芩、半夏、黨參、桂枝、白芍、秦艽、片姜黃、海桐皮、蒼術(shù)、黃柏各10g，穿山龍、金雀根各30g，威靈仙15g，炙甘草6g。服藥1月，自停SASP、福善美，雙手掌及雙足膿皰消失，無胸悶憋氣，體力增加，頸腰痛減輕，雙肩頸部仍感麻木，白帶量多，外陰、肛門有硬腫塊，大便不成形。舌淡紅，苔白偏黃，脈沉細(xì)。守方去秦艽、片姜黃、海桐皮，加苦參、車前子、皂角刺各10g，葛根15g，再服14劑。頸肩、腰痛均好轉(zhuǎn)，掌足有散在膿皰，外陰經(jīng)前無痛性硬腫塊減輕，白帶減少，大便成形。繼以上方加減治療至今，病情穩(wěn)定。

病例2 患者，女，66歲。因“反復(fù)腰骶部疼痛28年、前胸部疼痛20年，加重1月”于2007年10月9日就診。患者1979年勞累后出現(xiàn)腰骶部疼痛、發(fā)僵，嚴(yán)重時(shí)不能久坐、彎腰，影響睡眠。1981年癥狀加重，伴午后低熱、盜汗，實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 34mm／h，腰椎X線平片：L5前緣及以下骨質(zhì)破壞，L5－S1椎間隙變窄，行抗結(jié)核治療3年，疼痛逐漸緩解。1984年間斷出現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)和胸肋關(guān)節(jié)灼痛，手提重物時(shí)加重。1988年復(fù)查骶髂關(guān)節(jié)X線平片發(fā)現(xiàn)“恥骨聯(lián)合及右骶髂關(guān)節(jié)間隙狹窄”，曾就診于多家醫(yī)院未能確診。2000年后背出現(xiàn)片狀有鱗屑皮疹，外用激素治療后好轉(zhuǎn)。2003年6月勞累后再次發(fā)生胸部疼痛，且較前加重，實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 29mm／h，結(jié)核菌素試驗(yàn) （PPD）（＋），CT：胸骨柄、鎖骨骨質(zhì)破壞，腰骶椎體及附近多處骨質(zhì)增生硬化吸收區(qū)；雙骶髂關(guān)節(jié)面模糊，邊緣增生硬化，關(guān)節(jié)間隙模糊、變窄。骶髂關(guān)節(jié)面下小囊變區(qū)。骨顯像：L4、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨、多處肋骨見多發(fā)放射性濃聚區(qū)。因疼痛反復(fù)發(fā)作，遂于2004年9月住北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科病房，診斷為SAPHO綜合征。予SASP和沙利度胺治療2年，癥狀好轉(zhuǎn)，但因皮疹而停藥。近1月腰骶部、前胸部、胸骨后疼痛加重。實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 47mm／h，CRP 8.28mg／L。骨密度示：股骨區(qū)骨質(zhì)疏松明顯。全身骨顯像：胸骨下段相當(dāng)于第6／8／10胸椎、第四腰椎、左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及右側(cè)坐骨可見異常放射性增高及濃聚區(qū)，性質(zhì)待定。予口服阿侖膦酸鈉（福善美）70mg／W，硫酸氨基葡萄糖（維固力）膠囊300mg，每天3次治療?，F(xiàn)全身疼痛，以胸肋部、腰骶部為重，尤其后背明顯，躺臥后翻身受限。行走困難，持杖來診。胸悶憋氣，心煩易怒，口干汗出，脫發(fā)，肢體怕冷，大便干燥。舌紅暗，苔薄白，脈沉細(xì)。辨證為肝郁氣滯，營衛(wèi)失和，肝腎不足，寒濕阻絡(luò)。治以疏肝理氣，調(diào)和營衛(wèi)，補(bǔ)益肝腎，散寒除濕。方用柴胡桂枝湯合獨(dú)活寄生湯加減：柴胡、桂枝、羌活、獨(dú)活、當(dāng)歸、川芎、秦艽、防風(fēng)、枳殼、女貞子、補(bǔ)骨脂各10g，生地30g，桑寄生、白芍、生白術(shù)、續(xù)斷各15g，細(xì)辛3g，炙甘草6 g。加減服藥3月余，怕冷感緩解，身痛明顯減輕，活動(dòng)不受限，可以自己步履，翻身自如，但起床仍費(fèi)力，口干，大便不暢。2011年3月18日復(fù)診，訴2周前感冒，現(xiàn)寒熱往來，咽痛、流涕、汗出、惡風(fēng)、腹脹、大便不暢。舌苔白膩，脈細(xì)弦。證屬少陽郁熱，營衛(wèi)不和，夾有濕熱毒邪。方用柴胡桂枝湯合平胃散加減：柴胡、黃芩各12g，半夏、蒼術(shù)、厚樸、枳殼、菖蒲、郁金、連翹、白僵蠶、蟬蛻各10g，桂枝、白芍各15g，生薏苡仁、金銀花各30g，炙甘草5g，加減服用3個(gè)月，未再發(fā)熱，僅感背部酸痛。以上方加減治療至今已有5年，周身緊束僵硬感明顯好轉(zhuǎn)，可步行4000余米，化驗(yàn) ESR 30～42mm／h，CRP 4.43 mg／L。生活自理，病情穩(wěn)定。

2 分析與討論

2.1 西醫(yī)診斷與治療

SAPHO綜合征即滑膜炎（synovitis）、痤瘡（acne）、膿皰?。╬ustu－losis）、骨肥厚（hyperostosis）、骨炎（osteitis）綜合征，是一種主要累及皮膚和骨關(guān)節(jié)的慢性無菌性炎癥，由Chamot等在1987年首次命名［1］。本病好發(fā)于中青年人，男女均可發(fā)病。病因與發(fā)病機(jī)制迄今未明，臨床表現(xiàn)包括骨關(guān)節(jié)病變和皮膚表現(xiàn)，間斷性發(fā)作和緩解，可遷延多年。骨關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)為受累骨關(guān)節(jié)處腫痛、壓痛。最常見的是對(duì)稱性前上胸壁腫痛，病情嚴(yán)重者可因局部骨肥厚壓迫鄰近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，引起上胸壁及上肢的疼痛和水腫（即“胸出口綜合征”）。其次為脊柱受累，表現(xiàn)為相鄰兩椎體融合，以胸椎最多見，腰椎、頸椎亦可累及。皮膚病變包括掌跖部膿皰病、膿皰性牛皮癬、聚合性痤瘡、暴發(fā)性痤瘡及化膿性汗腺炎等。但皮膚病變并非為確診所必需［2］。實(shí)驗(yàn)室檢查無特殊，白細(xì)胞（WBC）、ESR正?；蛏栽黾樱珻RP可升高。RF、抗核抗體（ANA）大多為陰性，HLA－B27陽性率為30%。

影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)骨骼損害的主要方法，在中青年主要發(fā)生于胸鎖肋關(guān)節(jié)部位（65%～90%），其他依次是脊柱（33%）、骨盆（13%～52%）、長骨（30%）和扁骨（10%），特征性的表現(xiàn)為骨質(zhì)增生和骨炎。胸鎖肋關(guān)節(jié)部位病變是較特異的改變：病變初期X線光片可見局限于肋鎖韌帶骨化或附著點(diǎn)處骨密度增加，CT可見軟組織腫塊，伴有新生骨形成。第二期，病變累及胸鎖關(guān)節(jié)，X線光片可見關(guān)節(jié)面不規(guī)則破壞，關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)硬化，第一肋軟骨硬化。第三期，連續(xù)的骨硬化、骨質(zhì)增生累及鎖骨內(nèi)側(cè)段、胸骨及上肋骨，附近關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎［3］。部分患者脊柱和骶髂關(guān)節(jié)也可受累，故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是自身免疫性疾病，屬于血清陰性脊椎關(guān)節(jié)病。治療以非甾類抗炎藥或聯(lián)合柳氮磺胺吡啶及細(xì)胞毒類藥物（CTX、MTX）為主，部分病情嚴(yán)重者也可加用激素［2］。應(yīng)用二膦酸鹽類藥物可有效緩解癥狀。本病有效的治療方案還需要進(jìn)一步的研究探討。

病例1以反復(fù)的掌足膿皰，對(duì)稱性肩、頸、腰部疼痛為主要表現(xiàn)，并出現(xiàn)右鎖骨處腫痛，行骨移植術(shù)后癥狀改善不明顯。病例2雖無典型的膿皰性皮膚表現(xiàn)，但骨關(guān)節(jié)癥狀如腰骶、前胸、胸肋部疼痛明顯，CT示胸骨柄、鎖骨骨質(zhì)破壞，腰骶椎體及附近多處骨質(zhì)增生硬化吸收區(qū)；雙骶髂關(guān)節(jié)面模糊，邊緣增生硬化，關(guān)節(jié)間隙模糊、變窄。因此均符合SAPHO綜合征的診斷。

2.2 診斷難點(diǎn)

SAPHO綜合征屬于罕見疾病，由于臨床醫(yī)師對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，易導(dǎo)致誤診和治療延誤。骨關(guān)節(jié)病變和皮膚損傷為本病的特征性改變，皮膚病變與骨關(guān)節(jié)病變同時(shí)發(fā)生，也可發(fā)生在骨關(guān)節(jié)病變之前或之后。胸鎖肋關(guān)節(jié)部位病變是SAPHO綜合征骨關(guān)節(jié)病變較特異的改變，其他依次是脊柱、骨盆、長骨、和扁骨，即使沒有典型的皮膚損害，出現(xiàn)以上部位的骨關(guān)節(jié)疼痛，亦應(yīng)考慮本病的可能。臨床上患者常以皮膚病變或骨關(guān)節(jié)局部非創(chuàng)傷性腫痛就診，病程較長，反復(fù)發(fā)作，多具有間斷性發(fā)作和自行緩解的特點(diǎn)，全身癥狀少見。

對(duì)典型病例診斷不難，對(duì)不典型病例不論是西醫(yī)還是中醫(yī)，都應(yīng)把患者看做一個(gè)整體，盡量將復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)用“一元論”來解釋，如SAPHO綜合征既有皮膚損害又有骨關(guān)節(jié)病變，不能單一的診斷為皮膚病，亦不可只診斷為骨病，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)SAPHO綜合征的認(rèn)識(shí)，提高此病的早期確診率。

2.3 中醫(yī)病因病機(jī)探討

中醫(yī)古代文獻(xiàn)對(duì)本病沒有相應(yīng)病名的記載，根據(jù)其骨關(guān)節(jié)病變可歸屬于“痹證”，其皮膚病變歸屬于“粉刺”、“膿皰瘡”等范疇。有學(xué)者報(bào)道［4］，其病機(jī)是濕熱蘊(yùn)結(jié)證，主要為濕、熱、毒三邪合犯。董振華教授認(rèn)為，從經(jīng)絡(luò)循行而言，人身頸項(xiàng)、后背、腰部及臀部為足太陽膀胱經(jīng)脈走循之處；肩背兩側(cè)、胸脅為足少陽膽經(jīng)脈所過之處。SAPHO綜合征的骨關(guān)節(jié)病變主要累及前上胸壁、頸背、脊柱和骶髂關(guān)節(jié)等部位，均為太陽經(jīng)和少陽經(jīng)循行部位。風(fēng)寒濕熱毒邪侵襲人體，痹阻于經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致營衛(wèi)氣血功能失調(diào)，太陽、少陽經(jīng)氣不利，運(yùn)行不暢，不通則痛，故而循行之處疼痛反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈。關(guān)于掌跖膿皰病，即《靈樞·玉版第六十》所云：“陰陽不通，兩熱相搏，乃化為膿?！薄夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》亦記載有：“此證生于指掌之中，形如茱萸，兩手相對(duì)而生。亦有成攢者，起黃色白膿皰，癢痛無時(shí)，破津黃汁水，時(shí)好時(shí)發(fā)，極其疲頑，由風(fēng)濕客于肌腠而成?！币虼薙APHO綜合征病機(jī)主要為樞機(jī)不利、營衛(wèi)不和、風(fēng)濕熱毒阻絡(luò)。

2.4 中醫(yī)藥治療啟示

兩例SAPHO綜合征患者均采用柴胡桂枝湯為主加減治療，本方出自《傷寒論》原文第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！毕抵競站?，太陽表邪未解，部分病邪傳入少陽，而見太陽少陽兩經(jīng)之并病，方由小柴胡湯與桂枝湯各半量合方組成。方中以小柴胡湯和解樞機(jī)，疏散邪熱，清利肝膽；以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，通利氣血，通絡(luò)止痛。兩方合用后則調(diào)達(dá)樞機(jī)，宣通營衛(wèi)，其效益彰。條文中有“支節(jié)煩疼”一語，煩，猶劇也，即四肢關(guān)節(jié)的劇烈疼痛，與SAPHO綜合征導(dǎo)致胸脅、腰背、肢節(jié)疼痛的臨床表現(xiàn)頗為相符。

病例1除了氣血痹阻而見“支節(jié)煩疼”外，同時(shí)兼有雙手掌、跖膿皰，白帶量多，大便溏薄等癥狀。少陽樞機(jī)不利而濕熱蘊(yùn)結(jié)，外不得宣泄，阻于肌表而生膿皰；內(nèi)不得通利，困阻于脾，健運(yùn)失常而便溏；濕熱下注則白帶量多。故用柴胡桂枝湯理氣機(jī)、通血痹，加蒼術(shù)、黃柏、苦參、車前子等清熱利濕熱之品，則少陽得疏，營衛(wèi)和諧，氣機(jī)得以升降，濕熱乃除。病例2初治時(shí)因兼有后背、腰骶部疼痛劇烈，活動(dòng)受限，乃病程日久，累及肝腎、筋骨，故合用獨(dú)活寄生湯補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰脊；其后因外感濕熱毒邪，少陽、太陽經(jīng)氣郁滯不通，復(fù)以柴胡桂枝湯合平胃散加減兩解太少、燥濕清熱解毒，堅(jiān)持守法守方，終使病情趨于緩解和穩(wěn)定。提示遇到疑難病或罕見病，一定要遵循辨證論治的原則遣方用藥，方可收效。鑒于本病病程綿長、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，其遠(yuǎn)期療效仍待觀察。

［1］Chamot AM，Benhamou CL，Kahn MF，et al.Acne－pustulosishyperostosis－osteitis syndrome.Resultsof a national survey.85cases［J］.Rev Rhum Mal Osteoartic，1987，54（3）：187－196.

［2］劉蕊，劉湘源.滑膜炎－痤瘡－膿皰疹－骨肥厚－骨炎綜合征一例及文 獻(xiàn) 復(fù) 習(xí) ［J］.北 京 大 學(xué) 學(xué) 報(bào) （醫(yī) 學(xué) 版），2008，40（6）：652－653.

［3］王恩成.SAPHO綜合征1例報(bào)道及文獻(xiàn)綜述［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（12）：1903－1905.

［4］汪元，劉健，黃傳兵，等.中西醫(yī)結(jié)合治療SAPHO綜合征2例［J］.罕少疾病雜志，2009，16（6）：39－40.