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    路志正教授治療頑固性失眠經(jīng)驗(yàn)管窺

    2012-04-09 20:35:04毛宇湘
    環(huán)球中醫(yī)藥 2012年1期

    毛宇湘

    失眠癥為臨床上所常見(jiàn),失眠重癥,頑固性失眠亦不少見(jiàn),中西藥頻投,反復(fù)不愈,頗為難療,痛苦萬(wàn)分,嚴(yán)重危害人們的身心健康。國(guó)醫(yī)大師路志正教授被譽(yù)為雜病圣手,診治失眠,尤其是頑固性失眠,療效頗佳,經(jīng)驗(yàn)豐富,侍診于側(cè),獲益良多,不揣愚陋,管窺如下。

    1 法自心出重圓機(jī)

    近一年來(lái),隨路師侍診數(shù)十次,診治頑固性失眠或原有其他疾病但以失眠為主癥的病人共73人次,其中男47人次,女26人次;年齡以40~60歲患者最多,為52人次,占總數(shù)的71.1%;所伴疾病以高血壓病、高脂血癥、胃腸病、肝膽病、糖尿病、腫瘤、冠心病等為多見(jiàn)。在這73人次中,路師親擬治法30余法,處方主方73張。所擬之治法,常用的依次為:益氣養(yǎng)血(陰)法、疏肝和胃法、調(diào)理心脾法、調(diào)理肝脾法、調(diào)理脾腎法、和解樞機(jī)(少陽(yáng))法、交通心腎(瀉南補(bǔ)北)法、運(yùn)(醒)脾和胃法、溫膽安(育)神、和胃降濁(逆)法、清心寧神法、疏肝解郁法、益氣固衛(wèi)法、養(yǎng)血柔肝法等15法。

    路老臨證從臟論治,重視脾、肝兩臟。從脾論治為主的處方治法有:調(diào)理心脾、調(diào)理肝脾、運(yùn)(醒)脾和胃、調(diào)理脾腎(健脾益腎)、柔肝理脾等法共47次。從肝論治為主的處方治法有:疏肝和胃、調(diào)理肝脾、養(yǎng)血柔肝、疏肝解郁、柔肝理脾、清肝益腎等法共42次。而涉及心(神)的23次,腎20次,最少是肺1次。從腑論治、重視胃、膽兩腑,涉及胃論治的有:疏肝和胃、運(yùn)(醒)脾和胃、和胃降濁(逆)、溫膽和胃等法共28次。涉及膽論治的有:和解樞機(jī)(少陽(yáng))、溫膽安(育)神、溫膽和胃等法共25次。無(wú)明確涉及大、小腸及膀胱者。

    通過(guò)對(duì)治法的頻次分析,總結(jié)了路老治療失眠的點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)。

    首先,重視五臟功能的調(diào)理。在臟腑方面,更重視臟,依次是脾、肝、心、腎,最少是肺;在腑方面,主要為胃、膽,基本不涉及大、小腸及膀胱。從臟腑相連表里考慮,首重脾胃,次之是肝膽,再次之是心腎,與路老治療疑難雜病,重視調(diào)理脾胃的學(xué)術(shù)思想是相一致的。

    其二,重視氣、陰、血精微物質(zhì)的顧護(hù),長(zhǎng)期的失眠會(huì)耗傷氣陰血,導(dǎo)致氣陰血虛衰,氣陰血虛損可致陽(yáng)不入陰、陰陽(yáng)失和而導(dǎo)致失眠或使失眠加重,所以益氣養(yǎng)血(陰)為單次出現(xiàn)最多的治法。

    其三,路老所列30余法,是因所治之病例,絕大多數(shù)是長(zhǎng)期的、頑固性失眠并都伴有一種或幾種疾病,病情復(fù)雜,病機(jī)多出,一種治法難以控制病情,往往是兩三種治法并用而取效,所以辨證論治,法自心出,圓機(jī)活法是關(guān)鍵。

    2 用藥如兵貴靈活

    在路老所開(kāi)73張主方處方中,用中藥184味,應(yīng)用頻次在25次以上的由多到少依次為:生牡蠣42次,薏苡仁38次(炒薏苡仁36次,生薏苡仁2次),炒蒼術(shù)37次,白芍36次(桂白芍19次,炒白芍14次,白芍3次),白術(shù)35次(炒白術(shù)31次、生白術(shù)4次),生龍骨34次,半夏33次(竹半夏24次、姜半夏7次、法半夏2次),黃連32次,茯苓32次,厚樸31次(厚樸花19次,厚樸12次),炒杏仁30次,棗仁28(炒棗仁27次、生棗仁1次),西洋參28次,五爪龍27次,太子參25次,共15味。184味藥中只用1次的中藥為44味,2次藥20味,3次藥16味,既精細(xì),又靈活,用藥如用兵。

    特點(diǎn)之一,注重調(diào)理脾胃。用藥以調(diào)理脾胃藥頻次最高,如薏苡仁、炒蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、茯苓、厚樸,次之為鎮(zhèn)靜安神藥,如生牡蠣、生龍骨。清心瀉火藥中的黃連,理氣化濕藥中的炒杏仁亦常選用。

    特點(diǎn)之二,注意調(diào)理氣血。益氣藥占15味藥中的后3位,益氣藥頻次最高的為西洋參,其次為五爪龍、太子參。西洋參與太子參功效均為益氣養(yǎng)陰,特性是補(bǔ)而不燥,養(yǎng)而不膩,而五爪龍味甘﹑微苦﹑性平,不單是補(bǔ)氣強(qiáng)壯藥,具祛風(fēng)除濕,散瘀消腫之功,并有黃芪補(bǔ)氣之功而無(wú)黃芪壅滯之弊。柔肝養(yǎng)血藥中的白芍,養(yǎng)血安神藥中的棗仁亦為常用之品。

    特點(diǎn)之三,選藥精細(xì),注意炮制。如應(yīng)用白芍,根據(jù)不同病情分別選桂白芍19次,炒白芍14次,白芍3次;應(yīng)用半夏根據(jù)不同病情分別選竹半夏24次,姜半夏7次,法半夏2次。同時(shí)注意白術(shù)、厚樸、薏苡仁等藥物不同炮制方式的應(yīng)用。

    特點(diǎn)之四,注重配伍、常用對(duì)藥。如炒杏仁與炒苡仁、生牡蠣與生龍骨、蒼術(shù)與白術(shù)、黃連與肉桂、茯苓與澤瀉、知母與黃柏、藿梗與蘇梗等。

    特點(diǎn)之五,藥物內(nèi)服外用相結(jié)合,應(yīng)用茶飲及浴足藥,提高療效。

    3 典型病例

    患者,女,56歲,初診:2009年12月6日,主因“10余年前因感冒后出現(xiàn)怕冷惡風(fēng)失眠,加重6年”就診,入眠難,易醒,每晚只能睡3~4小時(shí),有時(shí)徹夜難眠,經(jīng)服多種中西安眠藥物,未見(jiàn)好轉(zhuǎn),易患感冒,稍遇冷即感咽啞,咳嗽,發(fā)憋,畏寒惡風(fēng),頭部昏沉,神疲乏力,雙目干澀,納差,胃脘脹滿隱痛,噯氣噪雜,大便溏薄,每日1~2次,小便頻數(shù),夜間起夜4~5次。既往患慢性乙型肝炎,脂肪肝,高脂血癥,糖尿病,近日查谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)55u/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)86 u/L,甘油三酯(TG)3.1mmol/L,血糖(GLU)7mmol/L。形體偏胖,面色晦黯,口唇黯,舌體胖,質(zhì)暗紅,滿布裂紋,苔黃膩花剝,脈沉弦細(xì)。中醫(yī)診斷:不寐,胃脘痛,消渴?。ㄗC屬氣陰兩虛、濕濁中阻、氣滯血瘀)。西醫(yī)診斷:失眠,慢性乙型肝炎,脂肪肝,高脂血癥,糖尿病。治法:益氣固表,和胃降濁。處方:五爪龍30g、生黃芪12g、炒杏仁9g、炒苡仁30g、厚樸花12g、石斛12g、炒山藥15g、炒防風(fēng)12g、內(nèi)金12g、黃連10g、炒蒼術(shù)15g、桂白芍15g、合歡皮15g、醋香附12g、炒棗仁20g、生龍骨先下30g、生牡蠣先下30g、娑羅子10g、竹瀝汁30毫升為引。24劑,每日1劑。茶飲方:小麥30g、百合15g、炒山藥15g、生苡仁30g、炒苡仁30g、竹節(jié)參15g、合歡皮15g、綠萼梅12g、紫石英先下30g,7劑。兩日1劑水煎代茶,頻飲。痹消散浴足,每晚1次。

    二診:2010年1月9日,睡眠稍好轉(zhuǎn),易醒,頭部昏沉及神疲乏力減輕。怕冷,脘腹稍脹滿,大便軟,每日1~2次,舌暗紅多裂紋,邊有齒痕,苔淡黃膩花剝,脈弦細(xì)滑。處方:既見(jiàn)效機(jī),上方去山藥、香附、竹瀝汁,加竹半夏10g、炒枳實(shí)15g、生姜2片,14劑。痹消散浴足每晚1次。

    三診:2010年1月23日,入睡好轉(zhuǎn),晚上可入睡5~6小時(shí)。夜尿2~3次,有尿不盡感,精神轉(zhuǎn)佳,面色轉(zhuǎn)潤(rùn),神疲乏力均減輕,口唇黯減輕,納可,大便稍稀,有時(shí)腹脹腸鳴,感冒咳嗽今冬未再發(fā)作,仍有背冷畏寒,舌淡暗,邊有齒痕,有裂紋,苔白稍膩花剝,脈弦小滑,雙寸略大。治法:益氣固衛(wèi),養(yǎng)血柔肝,理脾滋腎。處方:生黃芪20g、炒防風(fēng)12g、炒杏仁9g、炒苡仁30g、厚樸花12g、葛根15g、蔓荊子10g、炒柏子仁30g、茯苓30g、炒蒼術(shù)15g、炒白芍15g、夜交藤15g、丹參15g、川芎10g、知母12g、枸杞12g、山萸肉15 g、炒枳殼12g、生龍骨先下30g、生牡蠣先下30g、生姜1片。21劑,煎服法同前。

    四診:2010年3月20日,經(jīng)治療睡眠好轉(zhuǎn),晚上可睡6小時(shí)。今冬至春感冒咳嗽未再發(fā)作,稍有畏寒乏力,偶有心悸胸悶,夜尿1~2次,精神轉(zhuǎn)徍,面色轉(zhuǎn)潤(rùn),口唇黯好轉(zhuǎn),雙目稍干澀,納食可,舌暗淡,邊淺齒痕,有裂紋,舌苔薄白稍膩,花剝,脈弦小滑。治法:益氣養(yǎng)陰,和胃消痞,溫膽寧心。處方:南沙參15g、太子參12g、炒杏仁9g、炒苡仁30g、藿蘇梗后下各12g、玉竹12g、黃連10g、炒黃芩12g、炮姜8g、竹半夏10g、茵陳12g、枇杷葉12g、黛蛤散12g、娑羅子12g、甘松6g、炒枳殼12g、生龍骨先下30g、生牡蠣先下30g、炙甘草8g、竹瀝水30毫升。14劑,煎服法同前。五月后回訪睡眠如常。

    按 中醫(yī)學(xué)稱失眠為“不寐”,古醫(yī)籍中又稱“不得眠”、“目不瞑”、“不得臥”等。《靈樞·大惑論》認(rèn)為“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽(yáng),留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿,陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣”?!鹅`樞·邪客》對(duì)“目不瞑”提出了“補(bǔ)其不足,瀉其有余,調(diào)其虛實(shí),以通其道,而去其邪,飲以半夏湯一劑,陰陽(yáng)已通,其臥立至”的治法和方藥。漢·張仲景在《傷寒雜病論》中提出少陰病熱化陰虛火旺證不寐用黃連阿膠湯,虛勞病虛熱煩躁證不寐用酸棗仁湯,太陽(yáng)病上焦郁熱證不寐用梔子豉湯等治療,開(kāi)啟了不寐辨證論治的先河,至今仍有效的指導(dǎo)著臨床。唐·孫思邈《千金翼方·卷一》中記載了治療不寐用丹砂、琥珀等一些重鎮(zhèn)安神藥,以及在半夏秫米湯基礎(chǔ)上,擬選溫膽湯等治療“大病后虛煩不眠”。宋·許叔微《普濟(jì)本事方·卷一》中記載了真珠圓育陰潛陽(yáng)治療肝經(jīng)血虛,魂不守舍,心神不安之不寐。明·張介賓﹑李中梓,清·沈金鰲﹑葉天士﹑唐容川等都有所發(fā)揮。至上世紀(jì)八十年代方藥中等主編的《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》問(wèn)世,把不寐分為心脾兩虛﹑陰虛火旺﹑心腎不交等七型,以補(bǔ)益心脾﹑養(yǎng)血安神﹑滋陰降火﹑清心安神﹑交通心腎等十一法治之,可謂全矣!

    本案患者患有多種疾病,久治不愈,導(dǎo)致氣陰兩虛、濕濁中阻、氣滯血瘀、脾腎不足而失眠兼諸癥,久病及腎,癥情復(fù)雜,久治不愈。一二診路老先以益氣固表,和胃降濁法兩法合用,方用玉屏風(fēng)散和三仁湯加炒棗仁、黃連、生龍骨、生牡蠣等藥,以扶正固表,化濕降濁,和胃安神扭轉(zhuǎn)病勢(shì),達(dá)到益氣固表,和胃化濕以安神,如《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》曰“陽(yáng)明者胃脈也。胃者六腑之海,其氣亦下行,陽(yáng)明逆不得從其道,故不得臥?!覆缓蛣t臥不安。此之謂也?!比\繼以益氣固衛(wèi),養(yǎng)血柔肝,理脾滋腎三法并施,方用玉屏風(fēng)散和三仁湯及杞菊地黃湯化裁顧其本,終又以益氣養(yǎng)陰,和胃消痞,溫膽寧心三法和璧,方選養(yǎng)胃湯、黃連溫膽湯和三仁湯加減善其后,治療四月,十年頑疾四診而向愈??v觀本案治療,條理清晰,層次分明,前后呼應(yīng)。所以治病求本,標(biāo)本兼顧,辨證論治,圓機(jī)活法,用藥精細(xì),內(nèi)服外用結(jié)合,是路老治療失眠的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

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