符思教授治療非酒精性脂肪肝經(jīng)驗

張喆 王微 高敏 符思

非酒精性脂肪肝病是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝病相似，但患者無過量飲酒史，包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相關(guān)肝硬化和肝細胞癌［1］。中醫(yī)學(xué)中并無脂肪肝之病名，但根據(jù)其疾病特點，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)中的“脅痛”、“癥瘕”、“積聚”、“痰濁”、“血瘀”等范疇［2］。衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院中醫(yī)消化科符思教授根據(jù)中醫(yī)古代文獻中有關(guān)本病的論述并結(jié)合自己多年的臨床體會，將本病分為早、中、晚期論治，并以健脾化濁去瘀法為主，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 診斷上辨證與辨病相結(jié)合

符思教授認為導(dǎo)致非酒精性脂肪肝的因素很多，一般多為情志不暢，肝失疏泄，氣機運行不暢，而痰濕內(nèi)蘊，痰濁郁結(jié)；或嗜食肥甘厚味，體胖痰盛，或久坐久臥，脾虛失運，生濕生痰，而痰濕困阻脾氣，脾臟運化不及，膏脂留貯于肝而形成脂肪肝。

但由于早期發(fā)病及輕度脂肪肝患者大多臨床癥狀不明顯或僅以脹為主，難以察覺，因此早期強調(diào)辨證與辨病相結(jié)合，可借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的B型超聲（B超）、CT等診斷方法和技術(shù)幫助明確診斷。辨證論治有助于從根本上控制病情，取得療效，為求本之舉，辨病與辯證結(jié)合可加強治療脂肪肝的針對性。

2 病機上標實與本虛需辨清

患者起病早期常常癥狀不明顯，隨著脂肪肝病情進一步進展，部分病例可發(fā)展為西醫(yī)診斷上的非酒精性肝炎，影像學(xué)上出現(xiàn)彌漫性脂肪肝。患者常常以肝區(qū)脹滿為主，疼痛不明顯，伴神疲乏力、口淡、口苦、脘腹痞悶、納差、大便粘膩不爽、舌體胖大邊有齒痕、苔白膩、脈濡緩等脾虛痰阻之證。此期病變蓋因肝氣郁結(jié)，不得疏泄，橫逆犯脾，肝脾不和；一方面導(dǎo)致脾虛失運，水濕稽留，濕聚日久成痰，痰濕停聚于肝，不但使脂肪肝逐漸加重，同時反過來影響肝氣之條達而加重肝郁氣滯，而氣滯脾胃氣血運行失調(diào)，其功能也將受損，使?jié)裥案鼮殡y除。另一方面濕濁不化，容易郁而生熱，或復(fù)感外來濕邪，內(nèi)外相引為患，而成濕熱蘊結(jié)之證。

當(dāng)病情進一步加重，患者出現(xiàn)肝區(qū)刺痛、灼痛、隱痛，脅下痞塊，舌質(zhì)瘀暗或見瘀點瘀斑、舌下脈絡(luò)瘀滯、脈細澀等癥，或影像學(xué)提示肝硬化、肝癌等表現(xiàn)。符思教授認為此乃久病入絡(luò)，血瘀形成，故以痛為主；由于痰濕困脾，脾虛日久，氣血運化失常，留而成瘀；而肝藏血，同時膏脂痰濁易于熱化，留于肝而傷血絡(luò)，瘀血內(nèi)停，又會加重脾虛，生濕生痰。

脂肪肝患者久病腰膝酸軟，動則氣短等腎氣虧虛也常常存在，此因脾為“后天之本”、水谷精微之源，而腎者“先天之本”，主體內(nèi)五液，其功能的正常發(fā)揮有賴于后天水谷精微的滋養(yǎng)，故二者生理上相得益彰，病理上相互傳變，互相影響。一者，肝失調(diào)達，脾失健運，中焦之氣不展，脾陽不能溫煦，運化無權(quán)，則升清降濁失常，導(dǎo)致后天生化無源，腎臟不得濡養(yǎng)；再者，痰濕內(nèi)阻中焦日久，則耗氣傷津，暗耗腎陰；三者，氣血瘀滯日久，新血難生，則無以滋養(yǎng)腎精，加重津液內(nèi)停，為痰為瘀。

故符思教授認為脂肪肝不論何種原因，其病位主要在肝，初起病性可表現(xiàn)為單純實證，隨著疾病發(fā)展多數(shù)成為本虛標實，因此辨清本虛標實尤為重要，其標實主要為痰濁和瘀血，故痰濁、血瘀、脾虛三者互相影響，且由脾及腎，互為因果，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，沉積于肝。

3 治療上強調(diào)抓主癥分階段論治

3.1 早期癥狀不顯

由于此階段病變多在氣分，以肝郁氣滯脾虛為主，故應(yīng)抓住肝郁氣滯脾虛之病機，給予疏肝理氣健脾治療，這是初期治療脂肪肝，尤其當(dāng)癥狀或證候要素不明顯時的關(guān)鍵。此時符思教授常用自擬加味三香湯加減治療，藥用木香、香附、藿香、柴胡、白芍、郁金、陳皮、白術(shù)、山藥、焦檳榔；方中香附、木香疏肝理氣止痛，藿香化濕和胃，三者相配，其氣芳香，善行胃氣，以此調(diào)中；臣以柴胡條達肝氣而散瘀結(jié)，白芍柔肝緩急之痛，佐以陳皮理氣合胃，郁金活血止痛，行氣解郁，山藥、白術(shù)健脾益氣。全方重在理氣，以順氣機；本方雖有大量理氣之藥，但多為平和之品，經(jīng)臨床實踐，并不引起耗氣，對正氣無多大損傷；且脂肪肝之脹多因肝氣郁滯，因其有病則病受之，是為正用，如見神倦乏力，少氣懶言，大便溏薄較重，可加用茯苓、黨參等加強健脾益氣。

3.2 中期以悶為主癥

符思教授一般在加味三香湯基礎(chǔ)上加佩蘭、陳皮、半夏等健脾祛濕化痰；口干不欲飲、苔白膩者，加蒼術(shù)、厚樸等苦溫燥濕；小便不利者，加茯苓、車前子等淡滲利濕；或見口苦、心煩易怒、小便短黃、舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)等濕熱蘊結(jié)之證，此時常用茵陳、黃芩、黃連、決明子、玉米須等清熱祛濕；納差者可加用萊菔子、焦檳榔等加強消食導(dǎo)滯。大便干結(jié)者，加用枳實、厚樸、全瓜蔞。符思教授認為此時患者雖不一定出現(xiàn)舌質(zhì)紫暗，肝區(qū)疼痛，然而由于肝藏血，其病日久必有血運不暢存在，故此時可佐以川芎、丹參等活血通絡(luò)之品。

3.3 晚期以痛為主癥

此期符思教授常以自擬景天護肝方為主加減，用紅景天、仙靈脾、丹參、郁金、決明子、虎杖等藥補脾腎，化瘀濁。紅景天本為藏藥，符思教授認為其具有與人參、刺五加相似的滋補強壯、扶正固本的功能，但卻沒有人參等燥熱之性，同時其活血化瘀作用強于川芎，配合仙靈脾，壯命門之火，溫煦脾陽，而不被痰飲水濕所困，從而祛濕化濁；丹參味苦，性微寒，歸心、肝經(jīng)，有活血消積的功效，郁金味辛、苦，性寒，歸肝、膽經(jīng)，有活血行氣止痛之功效，二者配合活血祛瘀行氣；決明子、虎杖清熱解毒，利濕化濁；如手足心熱，夜眠多夢，可加用鱉甲、生地滋腎陰、清虛熱。符思教授在診病過程中重視觀察患者舌象及舌下絡(luò)脈，如《靈樞》篇說：“足少陰之本，在內(nèi)踝下上三寸中，標在背腧與舌下兩脈也?！鄙嘞律噘|(zhì)多“主臟”，而舌下絡(luò)脈則多“主血”，因此通過觀察舌系帶兩側(cè)縱行之大絡(luò)脈，可作為分析判斷血瘀之程度的重要依據(jù)，如舌質(zhì)紫暗有瘀斑較重，或舌下青紫，可酌情加川芎、丹參增強活血力度。

4 小結(jié)

綜上所述，符思教授認為非酒精性脂肪肝病位在肝，與脾腎密切相關(guān)，早期多見肝氣郁結(jié)，繼之脾虛痰濁內(nèi)蘊，與血瘀互結(jié)，日久肝脾腎俱虛，既存在肝脾氣血虧虛，又伴腎精耗損，病性多為本虛標實，脾失健運是發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)并貫穿于全過程；而痰濁、血瘀則為相應(yīng)的病理產(chǎn)物，影響了本病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。注重非酒精性脂肪性肝病的發(fā)展過程，明確病人所處的病理階段，分階段施以合理的辨證論治，痛與不痛是辨證要點，初病重視疏肝理氣健脾，久病化濁祛瘀、健脾補腎。非酒精性脂肪肝是一個可逆性疾病，如果能夠早期發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)，能顯著降低血脂，改善肝功能，在肝內(nèi)病變進一步演變?yōu)橛不郧叭钥刹糠值玫侥孓D(zhuǎn)［4］。

5 驗案舉例

患者，男，40歲，身高168cm，體重87kg，腹圍92cm，于2009年8月26日因“右上腹脹滿悶痛半年，近半月加重”來診?；颊咂剿厥仁撤矢?，脘腹痞悶，時有肝區(qū)悶痛，腰酸乏力，神疲倦怠，大便粘膩不爽，舌質(zhì)暗，舌下絡(luò)脈青紫，苔白膩，脈弦大。生化檢查提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）69IU／L，總膽固醇（CHO）7.58mmol／L，甘油三酯（TG）2.14mmol／L。B型超聲提示重度脂肪肝。且有高血壓病史。西醫(yī)診斷為：重度脂肪肝，高血壓III級；中醫(yī)診斷為痞滿，痰瘀互阻證。

干預(yù)方法：（1）生活行為指導(dǎo)：調(diào)節(jié)飲食，給予低鹽低脂、高蛋白、高維生素飲食；戒除不良生活嗜好；建議患者適當(dāng)休息，加強身體鍛煉；調(diào)節(jié)情志，心情舒暢。（2）積極治療原發(fā)病：用硝苯地平控釋片（拜新同）30mg，每日1次口服，控制血壓。（3）中藥健脾益腎，化濁祛瘀。方藥：紅景天15g、丹參15g、郁金10g、決明子15g、木香10g、香附10 g、藿香10g、炒白術(shù)20g、仙靈脾9g、陳皮6g、虎杖15g，由中日友好醫(yī)院煎藥室每劑煎成200ml，每天2次分服。服上藥2周后悶痛癥狀明顯減輕，且發(fā)作頻率較前減低，8周后癥狀基本消失。復(fù)查生化檢查提示ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）正常，CHO 5.79mmol／L，TG 1.66mmol／L。同一醫(yī)生復(fù)查B型超聲提示中度脂肪肝。治療過程中，未使用其他降脂保肝藥，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

［1］范建高.非酒精性脂肪性肝病診療指南［J］.臨床肝膽病雜志，2010，26（2）：120－124.

［2］王微，許衛(wèi)華，韓春生.脂肪肝與高脂血癥、高血壓病、糖尿病的相關(guān)性研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2008，10（2）：47－48.

［3］符思，張喆，王微，等.化濁去瘀方治療非酒精性脂肪肝臨床研究［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，24（4）：272－275.

［4］符思，張喆，韓春生.化濁祛瘀沖劑治療大鼠高脂血癥性脂肪肝的實驗研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12（4）：25－27.

［5］王微，韓春生，符思，等.化濁祛瘀方經(jīng)肝區(qū)靶向給藥治療脂肪肝的臨床觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2007，9（3）：115－116.