慢性潰瘍中醫(yī)綜合外治方案研究中的潰瘍面積測量

張光磊 王軍

慢性潰瘍，一般指體表較淺表的、超過1月無愈合趨勢的潰瘍，常見的有糖尿病足潰瘍、下肢靜脈瘀滯性潰瘍、癌性潰瘍、血管炎性潰瘍及結(jié)核性潰瘍等，往往經(jīng)久不愈甚至造成截肢。傳統(tǒng)中醫(yī)自古對其病因病機(jī)就有認(rèn)識(shí)，并總結(jié)了多種外治方法，中醫(yī)中藥的綜合外治能對潰瘍的及早愈合起到明顯促愈作用。比如對濕熱毒盛、邪無出路的陽證潰瘍，應(yīng)用清熱解毒，利濕消腫治則，而余毒未盡的陰證傷口，則多予化腐解毒、生肌止痛治療。使用丹黃消炎液、消腫止痛涂膜劑、提毒散、生肌象皮膏、生肌玉紅膏等藥物熏洗、濕敷、箍圍；祛腐、蠶食清創(chuàng)等多法應(yīng)用，不一而足。慢性潰瘍中醫(yī)綜合治療方案的研究是對中醫(yī)治療方法進(jìn)行療效和安全性評(píng)價(jià)，歸納總結(jié)優(yōu)化的臨床外治方案，為慢性潰瘍診療指南提供臨床依據(jù)。潰瘍的愈合率、愈合速度等是其重點(diǎn)觀察指標(biāo)，故精確簡便低成本的潰瘍面積測量方法是十分必要的。

1 常用的測量法

早期的潰瘍面積測量一般指直尺橢圓測量法，假設(shè)傷口為橢圓型，測量傷口的橫軸和縱軸。并按面積 ＝長×寬×0.25×π，計(jì)算出傷口大致面積［1］?，F(xiàn)在臨床廣泛使用的是輪廓測量法，取得傷口實(shí)際形狀，再用各種求積法求出面積。早期的獲取傷口輪廓的方法有用透明賽璐路薄膜的測量尺，放于創(chuàng)面上，用筆標(biāo)出創(chuàng)面的范圍，求積法是將完全包含在范圍和包含面積大于1／2的方格累加計(jì)數(shù)，乘以方格單位面積得出實(shí)際面積［2］。上述方法稱為落點(diǎn)積分法（也稱落點(diǎn)求積法）。一些論文中提到的數(shù)格法［3］、方格紙法等［4］都是指此方法。

為了改善人工數(shù)格的低效和不準(zhǔn)確，在國外出現(xiàn)了比較簡單的專用面積計(jì)算設(shè)備，如傷口面積自動(dòng)計(jì)算平板，由英國Smith ＆Nephew Medical Limited公司生產(chǎn)，可對描繪在其平板上的形狀進(jìn)行自動(dòng)求積計(jì)算。

近10年，微型計(jì)算機(jī)已經(jīng)大范圍應(yīng)用于醫(yī)療各個(gè)領(lǐng)域，傷口面積測量完全可借助計(jì)算機(jī)完成求積運(yùn)算，加拿大 的Vista Medical Ltd公司為此開發(fā)了VeV MD測量系統(tǒng)及軟件，安裝在普通微機(jī)上，將紙質(zhì)標(biāo)尺及傷口一起拍照，用軟件在數(shù)碼照片進(jìn)行求積計(jì)算。

此外，還有一些方法應(yīng)用較少，如稱重法［5］、薄膜涂色法［6］、紙基乳膠膜法［7］等。

縱觀這些測量方法，可發(fā)現(xiàn)公式法將傷口近似為橢圓進(jìn)行計(jì)算，誤差較大。輪廓測量＋落點(diǎn)積分法人工計(jì)數(shù)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，較為落后。傷口面積自動(dòng)計(jì)算平板屬于專用設(shè)備，國內(nèi)未見使用，且測量時(shí)需對傷口輪廓進(jìn)行兩次描繪，增加誤差。VeV MD測量系統(tǒng)有國內(nèi)銷售但其對曲面?zhèn)跓o法測量，且需在電腦上進(jìn)行輪廓描繪操作，增加了主觀性，精確度仍較低。薄膜涂色法和紙基乳膠膜法現(xiàn)僅適用于體表突出部的面積測量，對凹陷的傷口使用困難。

2 數(shù)字化面積測量法的應(yīng)用步驟及特點(diǎn)

測量法由網(wǎng)格薄膜覆蓋傷口＋邊緣描繪＋數(shù)碼相機(jī)拍照＋I(xiàn)mage J軟件等步驟組成。其準(zhǔn)確性、操作簡便性等已經(jīng)得到很多研究者的肯定［8，9］。與其他方法對比其準(zhǔn)確性較好，操作不復(fù)雜，無需特殊設(shè)備，每次測量的成本也不高，一般醫(yī)療單位均可開展，同時(shí)對潰瘍治療也無影響。

方法中使用了安舒妥傷口愈合快示格膠貼作為輪廓描繪基質(zhì)，因?yàn)槠錇橥该鞅∧?，可看清下面的傷口形狀，同時(shí)上有5mm×5mm的網(wǎng)格，對比時(shí)不需要另附標(biāo)尺，另外其有一定的可彎曲性，可較好的貼附傷口。如果遇到面積過大的創(chuàng)面可多張拼接。如果傷口形狀復(fù)雜弧度較大，可適當(dāng)裁切剪開。必要時(shí)可用更加柔軟透明的無網(wǎng)格的軟薄膜層覆蓋傷口，描繪完畢再取下、展平、貼附回網(wǎng)格薄膜層拍照計(jì)算。在薄膜上描繪輪廓時(shí)可選用較細(xì)的記號(hào)筆，線條清晰連續(xù)，為以后的軟件計(jì)算創(chuàng)造好條件。拍照時(shí)需注意相機(jī)鏡頭平面和薄膜平行，開啟微距模式，對薄膜拍照完整，無反光，聚焦清晰。如使用掃描儀，可使精確度更加提高，計(jì)算更加方便準(zhǔn)確，但可能造成掃描儀污染，不易清潔，且不能保證每個(gè)操作者都能正確設(shè)定掃描儀，故仍采用數(shù)碼相機(jī)拍照的方法。數(shù)碼照片由安裝在計(jì)算機(jī)上的Image J計(jì)算面積。Image J是由美國國家衛(wèi)生研究所開發(fā)，是一個(gè)用Java語言開發(fā)的圖像處理和分析平臺(tái)，具備多種圖像處理和分析功能，免費(fèi)，支持插件，源代碼開放，可以運(yùn)行在Linux、Mac OS和 Windows等平臺(tái)上［10］。

在Image J中打開照片后，先把圖片二值化，設(shè)置成8－bit模式，將圖片轉(zhuǎn)換成灰度圖。灰度圖象僅由黑白兩種顏色組成，只含亮度信息，不含色彩信息?；叶葓D把灰度值量化，通常劃分成0～255共256個(gè)級(jí)別，0表示最暗全黑，255表示最亮全白。所以adjust（調(diào)整）－Threshold（閾值）窗口圖表下方的2個(gè)滾動(dòng)條，就是分別定義感興趣的灰度區(qū)間的閾值上下限的，即0～255。手動(dòng)設(shè)定好閾值區(qū)間后，照片上就僅顯示灰度值在閾值區(qū)間內(nèi)的像素點(diǎn)。將閾值區(qū)間設(shè)定到傷口描線的灰度范圍，就可以分離出傷口描線的輪廓。描繪傷口輪廓時(shí)注意使用黑色記號(hào)筆，就是因?yàn)楹诰€的灰度值和薄膜上的綠色網(wǎng)格線及其他雜質(zhì)的灰度值相差很大，可通過縮小閾值區(qū)間來濾除這些干擾，取得完整的描線輪廓。傷口描線的深淺不一，灰度值也就不一致，故閾值上限設(shè)定應(yīng)能包括描線中灰度最淺的像素點(diǎn)，否則會(huì)造成傷口面積的人為擴(kuò)大。取得輪廓后用Wand工具選取輪廓內(nèi)的區(qū)域，注意Wand工具只能選取邊緣閉合的區(qū)域，故傷口描線要連續(xù)，不能中斷。下一步用Analyze－Measure選項(xiàng)來測量選取區(qū)域內(nèi)的像素?cái)?shù)，以上述過程再測量照片中1個(gè)網(wǎng)格的像素?cái)?shù)。用公式求得傷口實(shí)際面積：輪廓內(nèi)像素?cái)?shù)／網(wǎng)格像素?cái)?shù)×0.25。

3 當(dāng)前測量方法存的不足及展望

上述的數(shù)字化面積測量法是現(xiàn)階段較為實(shí)用的方法，對慢性潰瘍中醫(yī)外治研究起到了很重要的作用，使療效評(píng)價(jià)有一個(gè)較客觀的指標(biāo)，但其仍有不足。在臨床實(shí)踐中，不同類型的慢性潰瘍特點(diǎn)不同，例如糖尿病足潰瘍多發(fā)生在足趾末端，甚至趾縫之間，面積較小但形狀復(fù)雜創(chuàng)面較深，并可能有骨、肌腱等其他組織；靜脈瘀滯性潰瘍，一般傷口平坦，邊緣清楚但疼痛很重，患者不能忍受傷口邊緣描繪時(shí)的碰觸；癌性潰瘍往往成火山狀甚至菜花樣，易出血，高低不平，正常組織和癌性組織不能區(qū)分，傷口無法準(zhǔn)確界定。

對潰瘍的外治過程中，需要根據(jù)傷口的色、腫、膿、溫等對愈合情況進(jìn)行判斷，辨別陰陽虛實(shí)表里，分清寒熱暑濕燥火，以利辨證施治。傷口數(shù)字照片的RGB數(shù)字特征和用紅外成像形成潰瘍面及周圍的熱象圖就可幫助進(jìn)行證型的區(qū)分，故將其作為為傷口數(shù)字化測量法的組成部分將對外治法的應(yīng)用有很大作用。

另一方面，如要更全面準(zhǔn)確的反映治療效果，還可加入對潰瘍?nèi)莘e的測量，與面積測量相結(jié)合，使對潰瘍的表現(xiàn)由二維擴(kuò)展到三維。高清晰螺旋CT及三維超聲技術(shù)（3DCEUS）增加軟件支持后也可測量機(jī)體深部組織體積，但如果要應(yīng)用于體表潰瘍的測量，仍需繼續(xù)研究開發(fā)［12－16］。近年在工業(yè)領(lǐng)域應(yīng)用很多的三維激光測量技術(shù)在潰瘍數(shù)字化測量中有很大的應(yīng)用可能，其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常見的應(yīng)用是在解剖學(xué)教學(xué)、口腔科正畸形治療、頭面部畸形治療等方面［17，18］。但激光掃描需設(shè)置標(biāo)志點(diǎn)，對掃描對象的表面情況、顏色反差、孔洞凹陷結(jié)構(gòu)等也有要求，同時(shí)后期處理也比較復(fù)雜，專業(yè)性較高，軟硬件成本高等，故尚無應(yīng)用至軟組織缺損及潰瘍體積面積測量中的研究［19］。

臨床工作者期望的測量方法應(yīng)該能進(jìn)行三維測量、能自動(dòng)對接近壞死的組織和基本正常組織進(jìn)行區(qū)分、一次完成、適應(yīng)各種傷口曲度、無創(chuàng)無接觸、對設(shè)備要求不高等。如果進(jìn)一步利用激光掃描、數(shù)字虛擬等技術(shù)復(fù)原損傷前組織形態(tài)，不僅可指導(dǎo)傷口愈合治療，還可對組織再生修復(fù)、機(jī)體塑形重建功能恢復(fù)起到重要的輔助作用。

展望未來，把數(shù)字化測量技術(shù)引入古老的中醫(yī)醫(yī)藥研究中，不僅將對中醫(yī)治療方法的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、國際化起到重要作用，還能在機(jī)體損傷的修復(fù)治療中起巨大作用。

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