精細化器械管理在發(fā)音重建術中的應用

端木玉明 王亞麗 劉 霞

下咽癌在臨床上并不多見，年發(fā)病率0.17～0.8/10萬，占頭頸部惡性腫瘤的1.4%～5.0%，是上消化道惡性程度最高的腫瘤，5年生存率在25% ～40%［1］，過去強調根治為主，現代則主張在徹底切除病變的前提下，盡量保留其功能，以提高患者的生存質量［2］。有學者提出喉結構修復中應用游離皮瓣比帶蒂組織能獲得更好的發(fā)聲、呼吸、吞咽功能及更少的術后并發(fā)癥［3］，蔣斌等［4］報道5例全喉切除術后應用前臂游離皮瓣發(fā)音重建，4例獲得較滿意發(fā)音效果。而下咽癌切除+前臂帶血供游離皮瓣修復發(fā)音重建術對手術室護士提出了新的需求。醫(yī)護之間的默契配合、器械的精細化嚴格管理可以提高手術質量、縮短手術時間和延長手術器械的使用壽命。我院2009年12月～2010年12月共進行此類手術5例，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者5例，均為男性。年齡53～67歲，平均60.2歲。其中梨狀窩癌1例，下咽喉壁癌4例。病理均為鱗癌。5例患者術前均未接受任何治療，手術開始前先于局麻下行氣管切開，插管全麻后，切除咽喉部腫瘤，患側頸淋巴結清掃術+前臂帶血供游離皮瓣修復發(fā)音重建術。

1.2 方法 手術室護士通過術前器械的準備、術中器械的管理和術后器械的保養(yǎng)等方法，對此手術器械進行精細化管理，提高了手術質量，延長了器械的壽命，效果滿意。

2 護理

2.1 術前精細化準備

2.1.1 手術護士與手術醫(yī)師進行交流溝通，了解手術方式。

2.1.2 手術用物包括下咽癌根治器械、手術顯微器械、各種型號普利靈血管縫合線若干、氣管導管、高頻電刀等。

2.1.3 手術顯微器械的準備。術前1 d對顯微器械進行檢查，如顯微鑷子尖端必須精細且對合緊密，兩側邊緣無棱角或不能帶鉤，持針器應頭尖不帶鉤紋，咬合面無齒，以免夾斷縫線，血管鉗應有一定張力，避免滑脫，沖洗針頭必須呈鈍圓形且平滑，以免損傷血管內膜［5］。檢查完畢后，各顯微器械尖端均套上透明硅膠軟套保護，裝入特制的網狀不銹鋼盒內，盒內底部、頂部和四周均用棉墊包裹，雙層棉布包裹此器械包后，在包外粘貼上“貴重物品，勿壓”字樣的標牌，與供應室護士進行交接，不可與其他普通手術器械包混放滅菌，以免損壞。

2.2 術中精細化器械管理

2.2.1 合理布局及嚴格執(zhí)行無菌技術操作［6］。由于手術比較復雜，需要顯微鏡等大型儀器，所以一般此類手術需安置在較大的千級手術間，同時要控制手術間的人員數量，減少人員的走動。手術分兩組同時進行，一組由五官科醫(yī)師完成原發(fā)灶切除及頸淋巴結清掃術，另一組顯微外科醫(yī)師切取皮瓣。必須配備兩組洗手護士、兩組手術器械臺，分別配合原發(fā)灶切除及頸淋巴結清掃術、前臂皮瓣切取修復術。手術時嚴格執(zhí)行無菌操作，無菌操作臺擺放合理，既要防止感染還要方便手術器械的傳遞。兩組手術器械應分開放置和使用，禁止混用，防止發(fā)生受區(qū)、供區(qū)交叉感染，器械臺上暫時不用的手術器械用無菌治療巾遮蓋，避免長時間暴露于空氣中。

2.2.2 嚴格執(zhí)行無瘤技術。大量的研究已證實，無瘤操作技術可有效減少根治性手術后腫瘤的局部復發(fā)和遠處轉移，從而改善患者的預后，延長患者的無瘤生存期［7］。因此，手術中必須樹立無瘤觀念，并嚴格執(zhí)行無瘤技術。(1)首先，患者于局麻下行氣管切開，插入氣管插管后改全麻，此時需將用過的電刀、器械、敷料全部撤除，再消毒鋪巾進行手術。手術者對腫瘤的觸摸、擠壓會增加癌細胞向腹腔內脫落，發(fā)生種植［8］。因而，術中探查時應按照由遠及近的順序，探查動作要輕柔，切忌擠壓。探查完畢后，更換手套［9］。(2)術中及時更換紗布，不得換洗、重復使用，接觸過瘤體和疑被瘤體污染的紗布、器械立即更換，并置于專用的容器內，用過的鉗子也不可再用，以防止醫(yī)源性的種植播散，減少腫瘤復發(fā)。(3)對已暴露的腫瘤部分用生理鹽水紗布嚴密遮蓋，隔離保護正常組織。(4)瘤體切除時避免擠壓牽拉，以防更多的癌細胞逸出脫落。分離組織時盡量采用電刀切割分離，不僅可以減少出血，而且可以使小血管及淋巴管封閉，且高頻電刀有殺滅癌細胞的功能，因而可以減少血行播散及局部種植［10］。(5)行淋巴清掃時，切勿碰破淋巴結及轉移的病灶腫物。將切除的組織用彎盤接遞，不可用手直接接觸，及時撤掉瘤區(qū)的敷料及紗布器械等，連同切除的組織一并放在指定的區(qū)域內，不得再使用。部分特殊器械如有需要必須用蒸餾水沖洗再用75%乙醇擦拭后方可使用［11］。(6)腫瘤組織及轉移灶切除后，用38～43℃無菌蒸餾水反復沖洗手術術野，使脫落的癌細胞腫脹、破裂、溶解［12］。(7)更換手術器械。手術人員更換手套和隔離衣，手術術野重新鋪無菌治療巾。

2.2.3 顯微手術器械的應用。(1)協(xié)助醫(yī)師將顯微鏡瞳距調至合適位置，方便操作。(2)顯微器械按使用的順序擺放于無菌治療巾上，不能與普通器械混淆。擺放顯微器械時要注意所有顯微器械的尖端朝上、不可重疊、不可碰撞、整齊排列、輕拿輕放、以免損壞器械。(3)積極主動傳遞顯微器械，做到穩(wěn)、輕、準、快，使術者視線不離開顯微鏡，防止頻繁調整瞳距造成視疲勞［13］。(4)準確傳遞普利靈血管縫合線，防止絲線纏繞打結，及時收回未用完的針線，避免丟失。

2.3 術后器械的處理

2.3.1 普通器械 術畢將被腫瘤污染的器械，先浸泡于蒸餾水中5 min，腫瘤細胞被蒸餾水常溫下浸泡5 min后可導致癌細胞崩解，失去活性［14］。再用流動水沖洗器械表面血漬，將各軸節(jié)部位盡量打開。在刷洗時禁用熱水，以防止壞死組織凝固在器械上。用高壓氣槍沖干器械，器械完全干燥后，檢查洗滌質量并在器械的表面、關節(jié)軸部位涂抹專用潤滑劑，以保持靈活及防銹。將器械采用滅菌—包裝—滅菌處理后備用。

2.3.2 顯微器械 術畢將顯微手術器械單獨處理，首先多酶浸泡、蒸餾水沖洗、專用軟毛刷輕輕刷洗、高壓氣槍沖干、烘干機干燥并上專用油，然后與器械班護士一起檢查顯微器械的性能和精密性，將所有顯微器械的尖端套上透明硅膠保護套，松緊適宜，長短合適，避免過緊失去彈性或者過短尖端暴露，最后將顯微器械裝入特制的網狀不銹鋼盒內，盒內底部、頂部和四周均用棉墊包裹，雙層棉布包裹此器械包后，在包外粘貼上“貴重物品，勿壓”字樣的標牌，與供應室護士進行交接，不可與其他普通手術器械包混放滅菌，以免損壞。

3 小結

手術室護士是手術的直接參與者，注重手術器械的細節(jié)管理，可防止和減少醫(yī)源性腫瘤擴散的發(fā)生，延長患者的生存率;熟練配合可縮短手術時間，確保手術順利進行，提高手術質量;同時能改善手術器械尤其是顯微手術器械的耗損，延長使用壽命，節(jié)約開支。

手術室護士是器械的管理者，精細化的器械管理從細節(jié)入手，重視每一個環(huán)節(jié)的細節(jié)管理，保證器械性能良好、準備充分、清潔滅菌達到要求，才能讓患者滿意，讓手術醫(yī)師滿意。護理質量的持續(xù)改進，才能從根本上提高護理質量。

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