中、低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的原因分析與護(hù)理措施

史亞麗 李彥平 張玉榮 王麗慧 劉曉紅 白利梅

直腸癌發(fā)生以中、低位為主，手術(shù)切除是首選治療方法。隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，吻合器等器械的應(yīng)用，許多中、低位甚至超低位直腸癌保肛手術(shù)得以實施，提高了患者的生活質(zhì)量。但術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率也隨之增加。吻合口瘺是直腸癌手術(shù)后一個常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅影響傷口的愈合，延長住院時間，加重患者心理、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而吻合口瘺并發(fā)感染引起多臟器功能衰竭也是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一。國外報道吻合口瘺發(fā)生率5.0% ～15.0%［1］;國內(nèi)報道發(fā)生率為3.3%～10%［2］。研究證實吻合口瘺是影響直腸癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和腫瘤相關(guān)生存率的危險因素［3］。通過對我科收治的17例中、低位直腸癌保肛手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的原因進(jìn)行分析，并對相應(yīng)的治療與護(hù)理措施進(jìn)行回顧性研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2001年1月至2011年5月治療中、低位直腸癌保肛手術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的患者17例，其中男12例，女5例;年齡50～78歲，平均年齡(61±6)歲。均為中、低位直腸癌(距肛門10 cm以下)。所有病例均經(jīng)術(shù)前腸鏡下活檢病理確診。大體形態(tài)分型:隆起型9例，潰瘍型4例，浸潤型4例。并發(fā)吻合口瘺的時間為4～11 d，平均7.5 d?；颊呔嬖谝环N或多種基礎(chǔ)性疾病如:糖尿病、高血壓、營養(yǎng)不良等。

1.2 臨床表現(xiàn) 術(shù)后體溫正常3～5 d后突然升高至38～39℃;出現(xiàn)腹脹、腹痛，肛門墜脹感，部分患者有便血或腹膜刺激癥表現(xiàn);引流管均先有少量淡紅色渾濁物排出且引流量增加，大部分患者接著有糞渣排出，有時有氣泡溢出，直腸指診可直接觸及瘺口;口服美藍(lán)后可自引流管引流出，行泛影葡胺造影可見與腸管相通。實驗室檢查血常規(guī)顯示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均升高;引流物糞膽原檢測陽性。

1.3 治療方法 營養(yǎng)支持治療;根據(jù)感染細(xì)菌譜選擇抗菌藥物預(yù)防感染;維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等;積極治療原有基礎(chǔ)疾病;在引流管內(nèi)給予沖洗液持續(xù)沖洗。

2 結(jié)果

本組17例患者中除2例二次手術(shù)行橫結(jié)腸襻式造瘺外，余15例均經(jīng)保守治療后吻合口瘺愈合治愈出院，無死亡病例。

3 討論

3.1 吻合口瘺發(fā)生的原因分析

3.1.1 吻合口張力過大:當(dāng)腫瘤直徑≥4 cm，低位直腸癌切除后遠(yuǎn)端腸管缺乏漿膜層保護(hù)，對張力耐受性差，容易引起吻合口瘺［4］。當(dāng)術(shù)后直腸上段腸腔內(nèi)壓力過高或腸道蠕動功能恢復(fù)過程中近段腸管收縮過強時，對吻合口牽扯，發(fā)生部分撕裂，形成吻合口瘺。

3.1.2 吻合口區(qū)供血不足:直腸是由直腸上、下動脈、肛管動脈及骶正中動脈的分支共同供血，而無弓狀血管供血。當(dāng)行直腸癌低位，特別是超低位吻合時，由于直腸上動脈已分離結(jié)扎，切斷了兩側(cè)直腸韌帶內(nèi)血管，遠(yuǎn)端直腸及肛管僅靠來自陰部內(nèi)動脈的肛動脈供血，容易造成遠(yuǎn)端腸管無血運區(qū)過大，可能發(fā)生遠(yuǎn)端腸管的血運障礙，使局部組織營養(yǎng)差、抗感染能力減弱。手術(shù)過程中過多使用電凝燒灼止血也可導(dǎo)致吻合口局部血運障礙。術(shù)前輔助放療而由射線造成細(xì)胞膜損傷，導(dǎo)致細(xì)胞功能與結(jié)構(gòu)改變，使腸道黏膜毛細(xì)血管壁受損，局部血液循環(huán)障礙，造成黏膜水腫充血，黏膜上皮壞死，局部糜爛，潰瘍形成［5］，進(jìn)而導(dǎo)致組織再生和修復(fù)功能障礙，增加手術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險。

3.1.3 腸管對合不良:當(dāng)腫瘤位置較低且直徑較大時，尤其對于男性直腸癌患者，盆腔顯得窄小，局部顯露欠佳，吻合不能在完全明視下進(jìn)行，限制了術(shù)者對吻合口的加固縫合［6］，使手術(shù)操作過程中難以準(zhǔn)確游離組織?；蛴捎谥車M織的嵌入，造成吻合過程中兩端腸管不能對合完好，不利于組織之間靠攏修復(fù)及止血，增加手術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的可能。當(dāng)使用手法吻合時由于個人技術(shù)因素造成的吻合口兩端腸壁荷包縫合不完全，吻合環(huán)不完整，可直接造成術(shù)后吻合口瘺。

3.1.4 并發(fā)盆腔感染:由于中、低位直腸癌保肛手術(shù)手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后骶前易形成一腔隙，如果引流不暢，容易在此積血或積液，繼發(fā)盆腔感染，從而形成局部炎癥及膿腫，造成對吻合口的腐蝕，影響吻合口的愈合。

3.1.5 術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分:當(dāng)腫瘤并發(fā)腸梗阻時，由于腸道準(zhǔn)備差，腸腔內(nèi)積存較多液狀糞便，在手術(shù)過程中易造成術(shù)中污染;而術(shù)后吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后7 d左右［7］，此時腸道蠕動功能已逐漸恢復(fù)，術(shù)后早期排便造成吻合口區(qū)的污染也會對吻合口的愈合產(chǎn)生不利的影響。

3.1.6 其他因素:①年齡＞60歲患者由于年齡較大，對創(chuàng)傷、感染的應(yīng)激反應(yīng)能力降低，組織愈合能力差及罹患多種老年病而使手術(shù)危險性增大，術(shù)后并發(fā)癥率升高，術(shù)后恢復(fù)時間延長，使吻合口瘺發(fā)生的機率增加。②糖尿病患者白細(xì)胞吞噬能力減弱，特別容易發(fā)生葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌的感染，糖尿病患者全身感染機率增大，微血管血供不暢，腸管血供受到影響，糖尿病糖原儲存不足，高血糖使組織愈合不良，導(dǎo)致組織的修復(fù)愈合延緩和發(fā)生障礙，吻合口瘺的機率大大增加［8］。③營養(yǎng)不良:貧血、低蛋白血癥時當(dāng)血紅蛋白＜90 g/L，血漿蛋白低于30 g/L，尤其是A/G＜1.5時，由于組織水腫，造成修復(fù)能力及機體全身、局部組織抗感染能力下降，使發(fā)生吻合口瘺的危險性增大。以上因素均會對患者的預(yù)后和術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，增加吻合口瘺的發(fā)生機率。

3.2 護(hù)理措施 吻合口瘺的治療關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)，早期合理的治療與護(hù)理。

3.2.1 管道護(hù)理:當(dāng)發(fā)生吻合口瘺后盆腔引流管的引流量和引流液的性質(zhì)都發(fā)生變化。由于瘺出液含腸內(nèi)容物，極易造成管道阻塞，因此保證盆腔引流管引流通暢是治療的關(guān)鍵。我科采用沖洗液持續(xù)沖洗法治療吻合口瘺以達(dá)到:①沖洗液容易進(jìn)入，沖洗引流量大且充分，減少機體對細(xì)菌、毒素的吸收，瘺口閉合快，愈合早。②可以及時清除吻合口周圍的積聚物(血液、組織液、壞死組織碎屑等)，有效緩解了患者局部和全身感染癥狀，促進(jìn)吻合口的愈合。③防止引流管被糞渣或壞死脫落組織堵塞。在沖洗的過程中應(yīng)密切觀察沖洗液與引流液出入量是否平衡、引流液的顏色 、性狀及患者的腹部體征，以便為醫(yī)生治療方案的制定提供參考依據(jù)的目的。沖洗液為0.9%氯化鈉溶液500 ml加慶大霉素16萬U或甲硝唑溶液，給予沖洗液2 000～3 000 ml，24 h連續(xù)沖洗，并密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量及患者體征，保持引流管沖洗量與引流量基本平衡，根據(jù)引流管引出液的渾濁程度及糞渣多少，調(diào)節(jié)沖洗速度。

3.2.2 營養(yǎng)支持:術(shù)后吻合口瘺的患者因感染機體處于高分解狀態(tài)，加之病程長，全身營養(yǎng)狀況差，因此營養(yǎng)支持尤為重要。吻合口瘺出現(xiàn)早期應(yīng)盡早使用腸外營養(yǎng)(TPN)提供營養(yǎng)支持。TPN能抑制消化液的分泌，從而使胃腸道得到較好的休息［9］。我科通過經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)輸入全營養(yǎng)混合液為患者補充葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、胰島素、電解質(zhì)、水溶性及脂溶性維生素、多種微量元素等，必要時輸入白蛋白、血漿等來增強機體抵抗能力。在配置營養(yǎng)液的過程中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，合理安排輸液順序，使?fàn)I養(yǎng)液勻速輸入，防止因輸液速度過快引起心臟負(fù)荷過重，同時做好PICC導(dǎo)管的維護(hù)。在護(hù)理過程中我們發(fā)現(xiàn)PICC與傳統(tǒng)的深靜脈置管術(shù)相比并發(fā)癥的發(fā)生率低，對患者的活動影響小，患者更易接受，值得廣泛推廣。近年來，隨著對腸道免疫屏障(GALT)研究的深入，認(rèn)識到該屏障通過分泌免疫球蛋白和炎性因子，形成復(fù)雜而適度的炎性反應(yīng)，同GALT的各種淋巴細(xì)胞一起起到保護(hù)機體的作用［10］。因此腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)為更多學(xué)者所推崇，成為外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑［11］。在應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)的過程中應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，通過使用腸內(nèi)喂養(yǎng)泵(Flocare輸注系統(tǒng))從小劑量、低濃度、慢速度開始，逐漸增加，應(yīng)用恒溫加熱器將營養(yǎng)液溫度控制在38～40℃，且營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用。在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中密切觀察患者有無腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀，妥善維護(hù)鼻飼管道，避免管道阻塞及意外拔出，并正確記錄24 h出入量。由于術(shù)后交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺等抗胰島素激素分泌增多，使糖尿病患者血糖升高并難以控制。因此在我們護(hù)理工作中除了解患者的飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況及消化道癥狀外，還應(yīng)協(xié)助患者監(jiān)測、調(diào)節(jié)血糖并做好心肺肝腎功能的檢查;在腸內(nèi)營養(yǎng)液的種類的選擇上應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)，給予個性化的選擇。我科通過采用腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)與TPN相結(jié)合的方式為圍手術(shù)期患者提供合理、全面、均衡的營養(yǎng)，改善患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，從而提高機體的免疫功能，促進(jìn)瘺口愈合。

3.2.3 心理護(hù)理:患者剛經(jīng)歷完一次大手術(shù)，自身存在著許多心理問題。而病情的反復(fù)，住院時間的延長，常常造成患者和家屬緊張、焦慮和不能接受的心理，很多患者還對手術(shù)和治療產(chǎn)生懷疑，在強烈保肛的患者中表現(xiàn)的尤為明顯，而沉重的心理負(fù)擔(dān)又會影響患者的康復(fù)。因此，心理指導(dǎo)已經(jīng)成為中、低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺患者護(hù)理工作極為重要的一部分。對此護(hù)士要熱情對待患者，盡量滿足其需要，了解其心理活動，有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。要用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋患病的原因，治療的方法，主動介紹相似疾病患者的治愈情況，幫助患者端正對疾病的認(rèn)識，以消除患者的緊張情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。同時邀請家屬共同參與到治療過程中，給患者心理安慰和心理支持使其保持最佳心態(tài)接受治療。在護(hù)理過程中應(yīng)多換位思考，理解患者，多解釋和鼓勵，取得患者的信任，促進(jìn)患者身心康復(fù)。

3.2.4 舒適護(hù)理:舒適護(hù)理是臺灣蕭豐富先生提出的一種新的護(hù)理模式，強調(diào)簡單的護(hù)理活動加高難度的舒適研究，又稱“雙C護(hù)理模式”，使人在生理 、心理、社會上達(dá)到最愉快的狀態(tài)或縮短、降低其不愉快的程度［12］?；颊咦≡浩陂g病室內(nèi)溫度一般保持在20～22℃，相對濕度保持在50%左右。避免過冷或過熱刺激，減少探視者及物品過多導(dǎo)致病室雜亂擁擠，空氣不流通，使患者處于一種輕松安靜的治療環(huán)境中。由于感染，患者體溫波動在38～39℃，出汗較多，護(hù)士在護(hù)理過程中應(yīng)及時協(xié)助患者擦拭汗液，勤換內(nèi)衣。由于瘺口引流液為腸內(nèi)容物并含有吻合口周圍的積聚物，異味較重。因此病室內(nèi)要及時通風(fēng)，及時傾倒沖洗瘺口后的引流液，保持個人及室內(nèi)衛(wèi)生，消除異味，保持良好休養(yǎng)的環(huán)境。通過慢節(jié)律的呼吸、在病室內(nèi)播放輕音樂或指導(dǎo)患者看幽默的雜志等措施，轉(zhuǎn)移患者注意力，以減輕焦慮達(dá)到放松身心的目的。

3.2.5 皮膚護(hù)理:由于老年人營養(yǎng)狀況差、機體抵抗力明顯下降，皮膚組織萎縮、彈性較差、皮膚薄且干燥，加上長時間臥床使局部受壓部位(如骶尾部、骨突出)血液循環(huán)障礙，容易造成局部組織、細(xì)胞缺血、缺氧，形成壓瘡，而老年人一旦發(fā)生壓瘡，受其營養(yǎng)條件限制、臥位等因素的影響，其局部組織細(xì)胞再生能力較差，瘡面愈合時間較長。因此，對于長期臥床患者，尤其是老年人，應(yīng)完善基礎(chǔ)護(hù)理，加強壓瘡的預(yù)防。我科通過定時協(xié)助患者翻身、叩背，并在骨突處及長期受壓部位應(yīng)用水膠體敷料(康樂寶公司)保護(hù)皮膚，本組17例中、低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺患者均無壓瘡發(fā)生。引流管口處的傷口滲液因含有吻合口周圍的積聚物如:血液、組織液、壞死組織碎屑等，異味較重且對皮膚的刺激大，容易造成局部皮膚潮紅、潰爛和輕度水腫，應(yīng)及時予以換藥處理。對于滲液量較大的患者我科應(yīng)用皮膚保護(hù)膜、造口護(hù)理粉及一次性造口袋(康樂寶公司)對引流管口處的皮膚進(jìn)行保護(hù)，傷口滲液進(jìn)行收集、管理。方法如下:應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液棉球清潔引流管口處皮膚后，用干棉球擦干此處皮膚，再涂以皮膚保護(hù)膜，待干。如果存在皮膚破潰，在破潰皮膚處外敷造口護(hù)理粉，再根據(jù)引流管口徑裁剪一次性造口袋，將引流管放置于一次性造口袋中以便收集引流管口周圍滲液。當(dāng)滲液達(dá)到造口袋容積的1/2～2/3時，自造口袋底端排放，避免引流液倒灌。此方法不僅能有效地解決引流管口周圍滲液對皮膚的腐蝕，造成皮膚損傷等護(hù)理并發(fā)癥，也利于術(shù)后患者活動，提高患者舒適度，收到滿意的效果。

綜上所述，吻合口瘺是中、低位直腸癌手術(shù)后一個常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，受多方面因素的影響，并對患者身體和心理造成極嚴(yán)重的傷害。因此在吻合口瘺患者非手術(shù)治療的過程中，與患者及家屬進(jìn)行心理溝通，使其積極配合治療是治愈的基礎(chǔ)，嚴(yán)密的病情觀察，并實施有針對性的護(hù)理措施是患者獲得痊愈的重要環(huán)節(jié)。以上各措施對降低二次手術(shù)率及病死率，提高患者生活質(zhì)量起到重要作用。

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