終止妊娠的臨床決策

廖邦興，孔祥花*，張 南，李 炯，雷婷婷，曾維翠

(1什邡市人民醫(yī)院醫(yī)教科，四川 什邡 618400；2.什邡市計(jì)劃生育服務(wù)站，四川 什邡 618400)

終止妊娠的臨床決策

廖邦興1，孔祥花1*，張 南1，李 炯1，雷婷婷1，曾維翠2

(1什邡市人民醫(yī)院醫(yī)教科，四川 什邡 618400；2.什邡市計(jì)劃生育服務(wù)站，四川 什邡 618400)

探討終止早、中、晚期妊娠的適應(yīng)證、禁忌證、方法和時(shí)機(jī)把握，包括晚期妊娠的產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥及異位妊娠。婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生應(yīng)具有高度的責(zé)任心，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)及臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)孕婦病情的不同，權(quán)衡利弊，制定個(gè)體化方案，采用最佳的終止妊娠臨床決策方法。

終止妊娠；臨床決策

終止妊娠在婦產(chǎn)科臨床上是常遇到的問題，需要婦產(chǎn)科醫(yī)生酌情選擇終止妊娠的方法。比如，采用其他措施避孕失敗后妊娠的補(bǔ)救措施，有人工流產(chǎn)。避孕失敗預(yù)防妊娠的方法為緊急避孕[1]。

需要終止妊娠有以下情況：生育期女性因避孕失敗造成計(jì)劃外妊娠，或發(fā)現(xiàn)坯胎異常等；男女雙方因某種疾病，或女方患有某種疾病，不論早期或中期妊娠均不能繼續(xù)妊娠者；或產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)胎兒有先天疾病或畸形等；妊娠晚期母體原因或胎兒原因等；孕期胎兒死于子宮內(nèi)；異位妊娠一旦確診。對(duì)于這些不同的孕婦終止妊娠，選擇恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒?，都需要婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生結(jié)合不同的情況作出果斷的決策進(jìn)行及時(shí)處理。

1 ． 終止早期妊娠的決策

早期妊娠是指妊娠時(shí)間在12周之內(nèi)，目前應(yīng)用于臨床終止早期妊娠的方法主要分為兩類：

1.1 藥物流產(chǎn) 用打針或服藥的方法達(dá)到人工流產(chǎn)。目前常用米非司酮聯(lián)合前列腺素，前者使子宮蛻膜變性壞死、宮頸軟化，后者使子宮收縮，促使胚胎排出。適應(yīng)證：懷孕5～7周，身體狀況良好的健康婦女，不適合用手術(shù)方法流產(chǎn)者。禁忌證：曾患、正患較重的全身性疾病，肝、腎功能不全，過敏體質(zhì)，心臟病、高血壓、貧血、哮喘、青光眼、妊娠期皮膚瘙癢等患者。服藥者必須是停經(jīng)7周以內(nèi)的受孕者，年齡在34歲以下；行B超檢查，確認(rèn)是宮內(nèi)孕。用藥前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)詢問病史，嚴(yán)格掌握藥物流產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證，必須向服藥者詳細(xì)告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)按時(shí)隨診的意義和重要性[2]，征得患者家屬同意簽字方可用藥。臨床常用劑量：米非司酮150～200 mg，可以頓服或分次于3 d內(nèi)服完；于第3天到醫(yī)院加用米索前列醇600μg口服，在醫(yī)院中觀察6 h，必要時(shí)需住院觀察，口服抗生素預(yù)防感染。藥物流產(chǎn)易造成藥流不全，有些婦女在流產(chǎn)后陰道出血時(shí)間較長(zhǎng)，少數(shù)人可能流產(chǎn)不全仍需行清宮手術(shù)，所以，需要慎重選擇。

1.2 負(fù)壓吸引術(shù)或鉗刮術(shù) 在妊娠12周以內(nèi)的早期人工流產(chǎn)又稱為低危人工流產(chǎn)，此時(shí)胎兒小，胎體尚未形成，或雖已開始形成但身長(zhǎng)不足7 cm，體重不足20 g，骨骼尚未形成或尚不堅(jiān)硬。此時(shí)的子宮體也不太大，子宮長(zhǎng)度一般在11 cm以下，子宮肌壁較厚，手術(shù)較易進(jìn)行。超導(dǎo)可視無痛人流手術(shù)，該手術(shù)采取短效靜脈麻醉，在B超監(jiān)視下進(jìn)行，可準(zhǔn)確迅速取出孕囊，對(duì)子宮內(nèi)膜損傷小，可避免子宮穿孔、吸宮不全、漏吸等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 終止中期妊娠的選擇

中期妊娠引產(chǎn)術(shù)是指妊娠12～24周孕婦因避孕失敗造成計(jì)劃外妊娠，或因全身性疾病，如嚴(yán)重心臟病、重度貧血、腎功能不全等，不宜繼續(xù)妊娠，或胎兒有先天疾病或畸形等原因采用人工的方法終止妊娠。由于中期妊娠子宮對(duì)宮縮劑不敏感、子宮壁柔軟充血、胎兒較大、骨骼形成、骨質(zhì)較硬等生理特點(diǎn)，使其較足月孕難于發(fā)動(dòng)宮縮，也較終止早期妊娠時(shí)所出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及難度大。因此，中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)較困難，合并癥較多，應(yīng)盡量避免中期妊娠引產(chǎn)。常用方法主要有藥物引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)、剖宮取胎術(shù)。中期妊娠引產(chǎn)的手術(shù)損傷及并發(fā)癥遠(yuǎn)高于早期妊娠流產(chǎn)[3]，因此應(yīng)根據(jù)其適應(yīng)證不同選擇相應(yīng)的引產(chǎn)方法。

2.1 依沙吖啶(利凡諾)羊膜腔穿刺引產(chǎn) 利凡諾為一種外用消毒防腐劑，除有較強(qiáng)的殺菌作用外，還有刺激子宮收縮的作用。我國(guó)早在1975年開始將利凡諾注入羊膜腔內(nèi)進(jìn)行中期妊娠引產(chǎn)，引產(chǎn)時(shí)間短，流產(chǎn)過程安全，操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，效果較好，成功率高達(dá)98%。米非司酮與利凡諾聯(lián)合用于12～28周妊娠流產(chǎn)成功率為100%，優(yōu)于其他的流產(chǎn)方法[4]。缺點(diǎn)為胎盤、胎膜殘留率較高，清宮率較高，偶有過敏性休克的發(fā)生。適應(yīng)證：凡妊娠12～24周要求終止妊娠者；因某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者；胎兒畸形或死胎等。禁忌證：心、肝、腎、肺疾患在活動(dòng)期或功能明顯障礙者；各種疾病的急性階段；有急性生殖道炎癥或穿刺部位皮膚有感染者；子宮體上有手術(shù)疤痕、宮頸有陳舊性裂傷、子宮發(fā)育不良者慎用；術(shù)前24 h內(nèi)兩次(間隔4 h以上)體溫在37.5℃以上者；中央性前置胎盤。應(yīng)用該法必須住院實(shí)施，詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全身及婦科檢查，血尿常規(guī)及出凝血時(shí)間、血型，肝、腎功能的測(cè)定等，B超了解胎盤部位及穿刺點(diǎn)定位。術(shù)前做醫(yī)患溝通，向患者家屬交待引產(chǎn)的經(jīng)過及可能出現(xiàn)的副反應(yīng)和并發(fā)癥，簽字同意后手術(shù)方可施術(shù)。早有文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]，大劑量利凡諾進(jìn)入體內(nèi)可產(chǎn)生中毒現(xiàn)象，表現(xiàn)為肝、腎中毒及溶血性血尿，甚至急性腎功能衰竭而死亡，故應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥劑量。

2.2 水囊引產(chǎn) 水囊引產(chǎn)是將一個(gè)橡皮水囊放于胎膜與宮壁之間，注入生理鹽水，以增加宮內(nèi)壓力，并使胎膜剝離，誘發(fā)宮縮促使胎兒及附屬物排除。引產(chǎn)成功率與孕周大小有關(guān)，孕周越大成功率越高。水囊引產(chǎn)為一種比較老的引產(chǎn)方法，主要的問題是感染，其感染的發(fā)生率明顯高于其他的引產(chǎn)方法，現(xiàn)臨床應(yīng)用極少。但引產(chǎn)成功較高，如注意術(shù)前準(zhǔn)備和無菌操作，以減少感染的發(fā)生，仍是一種可選擇的引產(chǎn)方法，尤其適用于肝腎功能嚴(yán)重不良等不宜用藥物引產(chǎn)的患者。

2.3 剖宮取胎術(shù) 近年來，中期妊娠引產(chǎn)方法逐漸增多，且操作簡(jiǎn)便、易行、安全，剖宮取胎術(shù)已少用或不用。

3 終止晚期妊娠的決策

晚期妊娠是指妊娠期超過28周。由于母體因素或胎兒方面的原因，用人工的方法引起子宮收縮，宮口開大，胎兒娩出而終止妊娠的方法稱為晚期妊娠引產(chǎn)術(shù)。適應(yīng)證：各種妊娠并發(fā)癥經(jīng)藥物治療無效，繼續(xù)妊娠將嚴(yán)重危害孕婦和胎兒的健康者，如子癇前期(重度)；妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎及糖尿病等；輕型胎盤早剝、低置型前置胎盤等，胎兒已成熟；孕齡大于36周，胎膜破裂12～24 h未臨產(chǎn)者；過期妊娠；急性羊水過多出現(xiàn)壓迫癥狀嚴(yán)重者；妊娠達(dá)41周以上，生化或生物物理監(jiān)測(cè)指標(biāo)提示胎兒胎盤功能不良者，如羊水過少、胎兒在宮內(nèi)有缺氧和死亡危險(xiǎn)者；死胎、胎兒畸形，如腦積水、無腦兒已確診者；胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、母兒血型不合；有急產(chǎn)史或急產(chǎn)可能，胎兒偏大或骨盆相對(duì)狹窄，估計(jì)造成將來分娩困難者；絨毛羊膜炎，繼續(xù)妊娠可能造成胎兒宮內(nèi)感染。禁忌證：前置胎盤(尤其是中央性前置胎盤)或前置血管；臍先露或臍帶隱性脫垂；絕對(duì)或相對(duì)頭盆不稱及胎位異常(橫位，臀位等)，估計(jì)陰道分娩有困難者；胎兒不能耐受陰道分娩負(fù)荷者(嚴(yán)重胎兒胎盤功能不良)；孕婦不能耐受陰道分娩負(fù)荷，如心功能衰竭、重型肝腎疾患、重度先兆子癇并發(fā)臟器損害；子宮手術(shù)史，如古典式剖宮產(chǎn)，子宮整形術(shù)，子宮肌瘤剔除術(shù)肌瘤較大、數(shù)目較多、手術(shù)透過內(nèi)膜進(jìn)入宮腔，子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)等；畸形子宮(如雙子宮畸形等)；軟產(chǎn)道異常，包括宮頸侵潤(rùn)癌、宮頸水腫、產(chǎn)道阻塞(子宮肌瘤、卵巢瘤)等；某些生殖感染性疾病(如皰疹感染急性期，HPV感染等)；骨盆結(jié)構(gòu)畸形；羊水過多；雙胎及多胎妊娠；經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)≥5次者；孕婦心臟病或重度高血壓；胎先露尚未入盆等。

3.1 藥物引產(chǎn)

3.1.1 催產(chǎn)素引產(chǎn) 催產(chǎn)素對(duì)子宮平滑肌有選擇性收縮作用，是最常用且有效的引產(chǎn)藥物，但個(gè)體差異明顯。妊娠足月的子宮對(duì)催產(chǎn)素的作用越敏感，宮頸成熟者，引產(chǎn)成功率越高。用藥前應(yīng)全面詢問病史，進(jìn)行體檢、宮頸檢查評(píng)分，排除頭盆不稱；無剖宮產(chǎn)及缺搶救母兒技術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)禁產(chǎn)前應(yīng)用任何宮縮劑。滴注時(shí)應(yīng)有專人密切觀察宮縮、血壓、脈搏以及胎心率變化，每15 min記錄一次，并應(yīng)用胎兒電子監(jiān)護(hù)儀。在滴注的過程中，如發(fā)現(xiàn)宮縮過強(qiáng)持續(xù)1 min以上，或胎心音有變化，應(yīng)立即停止滴注。催產(chǎn)素在母體血液中的半衰期為2～3 min，停藥后能迅速好轉(zhuǎn)，必要時(shí)可以加用鎮(zhèn)靜劑以抑制其作用，以免發(fā)生子宮破裂或胎兒宮內(nèi)窘迫。目前公認(rèn)小劑量滴注催產(chǎn)素為安全常用的給藥途徑，若當(dāng)日引產(chǎn)不成功，可重復(fù)進(jìn)行，但3 d后應(yīng)考慮其他終止妊娠方法。

3.1.2 前列腺素引產(chǎn) 前列腺素(PGF2a、PGE2)可促宮頸成熟，對(duì)各期妊娠子宮均有收縮作用，給藥途徑為口服、靜滴及局部用藥(放置于陰道后穹隆)。其中以陰道用藥最為安全，將含有3 ml的PGE2栓劑塞入陰道后穹隆，如無效，次日再放一枚?？ㄔ兴ǎ杭磭?guó)產(chǎn)的PG05，用法和PGEa一樣。米索前列醇：小劑量應(yīng)用：25μg放置陰道穹隆部，如無宮縮4 h后重放?？偭坎怀^200 ug。

3.2 手術(shù)引產(chǎn)

3.2.1 人工剝離胎膜術(shù) 為一種較古老的引產(chǎn)術(shù)，可導(dǎo)致胎膜早破，目前臨床不常用，此法能機(jī)械性地?cái)U(kuò)張宮頸，通過手指刺激宮頸引起催產(chǎn)素釋放，達(dá)到引產(chǎn)目的。前置胎盤者禁用此術(shù)；宮頸不成熟、臀位、胎頭浮動(dòng)胎、先露較高者不宜用此術(shù)。

3.2.2 人工破膜術(shù) 用人工的方法使胎膜破裂，讓羊水流出，用以誘發(fā)或加強(qiáng)宮縮，縮短產(chǎn)程，加速分娩。此術(shù)為目前晚期妊娠催產(chǎn)或引產(chǎn)的主要方法，簡(jiǎn)便有效，被臨床廣泛應(yīng)用。破膜后前列腺素合成增加，使子宮肌纖維的收縮協(xié)調(diào)而有力，從而形成有效的分娩產(chǎn)力。隨著羊水囊的消失，胎頭直接壓迫子宮頸，使宮頸旁的神經(jīng)叢受到刺激，反射性地使催產(chǎn)素釋放增加，進(jìn)一步加強(qiáng)了宮縮的強(qiáng)度。用于引產(chǎn)：宮頸成熟、胎頭固定、胎膜未破、妊高征、過期妊娠、輕型胎盤早剝或部分前置胎盤、死胎、羊水過少等。用于催產(chǎn)：在產(chǎn)程進(jìn)入活躍期時(shí)破膜，加速產(chǎn)程效果顯著，并可根據(jù)羊水量、性狀、顏色來了解胎兒宮內(nèi)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理胎兒宮內(nèi)窘迫。產(chǎn)程中相對(duì)性頭盆不稱、潛伏期或活躍期延長(zhǎng)、或產(chǎn)程進(jìn)展緩慢均可進(jìn)行人工破膜。

3.3 篦麻油炒蛋 篦麻油30～50 ml加兩個(gè)蛋黃，其在體內(nèi)卵磷脂的作用下轉(zhuǎn)變成花生四烯酸，再而轉(zhuǎn)變成前列腺素誘導(dǎo)宮縮發(fā)生，但易致宮縮過強(qiáng)，發(fā)生宮頸裂傷，甚至發(fā)生羊水栓塞，現(xiàn)已少用或不用。

3.4 綜合引產(chǎn)方法 若選擇陰道分娩終止妊娠，引產(chǎn)成功的關(guān)鍵在于宮頸是否成熟。目前公認(rèn)的評(píng)估宮頸成熟度常用的方法是Bishop評(píng)分法[7]，該評(píng)分法包括：宮頸消失的程度、硬度、位置、開大程度，胎先露高低等五項(xiàng)指標(biāo)。評(píng)分：0～3分為失敗；4～6分為成功50%；7～8分為成功80%；9分以上為均成功，6分以下的可用宮頸成熟藥物。宮頸Bishop評(píng)分提高≥3分為顯效，≥2分為有效，＜2分為無效。做陰道檢查可了解宮頸成熟度，對(duì)宮頸條件不成熟的產(chǎn)婦，需在引產(chǎn)前促宮頸成熟。文獻(xiàn)報(bào)道[8]，普貝生是一種含前列腺素E2的持續(xù)控栓劑，可誘導(dǎo)和促進(jìn)宮頸成熟，對(duì)足月引產(chǎn)的孕婦應(yīng)用是安全、有效的，可降低剖宮產(chǎn)率。在臨床上我們采用多種方法促進(jìn)宮頸成熟及發(fā)動(dòng)宮縮，加速產(chǎn)程進(jìn)展，盡快結(jié)束分娩。如熱肥皂水灌腸、刺激乳頭法、前列腺素栓劑、人工剝膜等。在應(yīng)用人工破膜時(shí)，催產(chǎn)素靜滴法引產(chǎn)效果好。

近年來提倡“母親安全”，選擇引產(chǎn)法較為謹(jǐn)慎，應(yīng)綜合分析，不應(yīng)過分人為干預(yù)產(chǎn)程進(jìn)展，一切應(yīng)從母子安全出發(fā)，選擇最安全有效之引產(chǎn)措施。產(chǎn)程中出現(xiàn)異常，如發(fā)生持續(xù)性枕橫或枕后位、活躍期停滯、宮縮乏力、胎兒窘迫、破膜后胎頭停滯在中骨盆以上，或胎頭下降不理想，或骨盆出口無狹窄，且第二產(chǎn)程延長(zhǎng)趨勢(shì)者均應(yīng)想到巨大兒的可能性，警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生，應(yīng)重新評(píng)估胎兒體重，以免漏診巨大兒，避免宮口開全后采取困難的陰道助產(chǎn)，或因胎頭過低行剖宮產(chǎn)時(shí)取頭困難，造成子宮裂傷、產(chǎn)后出血、感染等[9]，如出現(xiàn)此種情況宜盡早選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。

4 妊娠晚期產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥終止妊娠的決策

對(duì)母體或胎兒影響較大的產(chǎn)科并發(fā)癥有前置胎盤、胎盤早剝、血管前置及胎盤邊緣血竇破裂等；內(nèi)科合并癥有心臟病、慢性高血壓病、糖尿病、肝炎、貧血等，以上情況均需要有針對(duì)性的積極正確處理后，再選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ńK止妊娠。

4.1 產(chǎn)科的常見并發(fā)癥 妊娠晚期出血主要包括前置胎盤、胎盤早剝、血管前置及胎盤邊緣血竇破裂，其中以前置胎盤和胎盤早剝最常見。這些并發(fā)癥往往起病急、進(jìn)展快、病情重，若處理不當(dāng)可直接威脅母兒生命安全。正確選擇終止妊娠的方式和時(shí)機(jī)，可明顯降低母兒圍產(chǎn)期病死率。對(duì)前置胎盤產(chǎn)前出血的患者，若出血量多或伴有失血性休克，此時(shí)不論孕周大小，均應(yīng)立即終止妊娠。如出血量不多、孕周＜37周者，應(yīng)采取期待療法，硫酸鎂應(yīng)用于前置胎盤期待治療療效好，在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下可顯著縮短產(chǎn)婦陰道流血時(shí)間，延長(zhǎng)胎齡，同時(shí)應(yīng)用地塞米松促進(jìn)胎肺成熟，可降低新生兒窒息的發(fā)生率，使新生兒生存能力增強(qiáng)，改善新生兒預(yù)后[10]。若妊娠晚期反復(fù)多次、少量陰道流血，應(yīng)抓緊時(shí)間促胎肺成熟，在妊娠34～35周時(shí)可以考慮終止妊娠。若孕期沒有或只有少量陰道流血，中央型性前置胎盤可在妊娠36周、估計(jì)胎兒體重接近2 500 g時(shí)終止妊娠，因孕周越晚則發(fā)生胎盤植入、產(chǎn)后出血的可能性越大。部分性及邊緣性前置胎盤可在妊娠37周后終止妊娠[11]。選擇剖宮產(chǎn)術(shù)是搶救前置胎盤大出血的根本措施，能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩和制止出血，對(duì)母子均較安全。胎盤早剝與前置胎盤均為最多見的產(chǎn)前出血，兩者的病情有時(shí)都比較危急，但處理方法不同，胎盤早剝的病例大多需迅速經(jīng)陰道分娩或者剖宮產(chǎn)終止妊娠，娩出胎兒和胎盤后子宮就能收縮止血。文獻(xiàn)報(bào)道[12]，胎盤早剝?cè)诎l(fā)病6 h內(nèi)應(yīng)結(jié)束分娩，胎兒盡早娩出，方能減少母子的嚴(yán)重并發(fā)癥，一般選擇急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。血管前置不多見，一旦確診應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。

4.2 產(chǎn)后出血 發(fā)生率較高，占孕產(chǎn)婦死亡原因的第一位，因此產(chǎn)后出血仍是產(chǎn)科防治的重要課題。成功的預(yù)防和控制產(chǎn)后出血，是降低降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。引起產(chǎn)后出血的原因與婚前、婚后、孕期、生產(chǎn)方式、產(chǎn)后觀察等多種因素有關(guān)。故加強(qiáng)婚前宣教，作好避孕指導(dǎo)，減少人流次數(shù)，加強(qiáng)孕期保健，合理的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，控制胎兒體重，加強(qiáng)高危妊娠的監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)不宜妊娠者應(yīng)在早孕期終止妊娠很重要。加強(qiáng)婦產(chǎn)科醫(yī)師的培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征及嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率，加強(qiáng)產(chǎn)后觀察等可減少產(chǎn)后出血的發(fā)病率[13]，對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡率有著積極的臨床意義。

4.3 胎膜早破終止妊娠的決策 胎膜早破是威脅母兒健康的產(chǎn)科常見并發(fā)癥，其對(duì)母兒的影響是早產(chǎn)率升高，圍產(chǎn)兒死亡率增加，宮內(nèi)感染及產(chǎn)褥感染率皆升高。預(yù)防胎膜早破并發(fā)癥，應(yīng)針對(duì)不同的孕周，制定個(gè)體化方案。對(duì)孕28～35周不伴感染，而羊水池深度＞2 cm的胎膜早破的孕婦，應(yīng)采取期待療法，延長(zhǎng)孕齡，常規(guī)應(yīng)用地塞米松促進(jìn)胎兒肺成熟，給予孕婦間斷吸氧，一旦胎兒肺成熟，盡早終止妊娠。對(duì)孕期已達(dá)35周或以上者，因胎兒已成熟，為了預(yù)防母兒感染，原則上應(yīng)盡快終止妊娠。孕周＜35周的胎膜早破，觀察和治療是臨床處理的難點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療絨毛膜羊膜炎是關(guān)鍵，并及時(shí)終止妊娠至關(guān)重要。胎膜早破發(fā)生在孕周＞37周者，胎兒已經(jīng)成熟，為預(yù)防母體胎兒的感染，原則上應(yīng)盡快終止妊娠。尤其破裂后12～24 h仍無臨床征兆，應(yīng)給予采取引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠[14]。

4.4 妊娠高血壓綜合征終止妊娠的決策 本病常發(fā)生于妊娠20周以后，孕婦出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、浮腫，宮內(nèi)胎兒發(fā)育遲緩，出現(xiàn)心腦血管意外、肝腎功能損害、胎盤早剝、早產(chǎn)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。需定期做產(chǎn)前檢查及時(shí)治療中、重度妊高征。一經(jīng)確診，應(yīng)住院治療，積極處理，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。治療原則為解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容及必要時(shí)利尿，適時(shí)終止妊娠。妊高征孕婦經(jīng)治療后，適時(shí)終止妊娠是極為重要的措施之一。終止妊娠的指征[15]：先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24～48 h無明顯好轉(zhuǎn)者；先兆子癇孕婦，胎齡＞34周，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)者；先兆子癇孕婦，胎齡不足34周，胎盤功能檢查提示胎盤功能減退，而胎兒成熟度檢查提示胎兒已成熟者；子癇前期患者，胎齡＜34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；子癇控制后6～12 h的孕婦。臨床診療指南(婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè))[13]：子癇控制后6 h內(nèi)終止妊娠，注意分娩前給予足量硫酸鎂，分娩后48 h內(nèi)仍需硫酸鎂治療。引產(chǎn)指征：宮頸條件較成熟，產(chǎn)程中應(yīng)加強(qiáng)母兒安危狀況及血壓監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐等癥狀，立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：宮頸條件不成熟，不能在短期經(jīng)陰道分娩者；引產(chǎn)失敗者；胎盤功能明顯減退，或已有胎兒宮內(nèi)窘迫征象者。

4.5 妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)終止妊娠的決策 該病是妊娠中、晚期特有并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和病死率升高。ICP分度標(biāo)準(zhǔn)[16]：達(dá)到以下任何一項(xiàng)指標(biāo)的ICP應(yīng)分為重度：①總膽紅素＞21 μmol/L，直接膽紅素＞6 μmol/L；②ALT＞250 U/L、AST＞250 U/L；③甘膽酸＞30 mg/L。三項(xiàng)指標(biāo)均不符合為輕度。ICP的治療原則是在加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)下，針對(duì)性給予藥物治療；終止妊娠時(shí)機(jī)則需結(jié)合胎兒情況、有無宮縮及母體合并癥等進(jìn)行個(gè)體化決策。一旦診斷重度ICP，需立即住院，抓緊時(shí)間積極治療，地塞米松、熊去氧膽酸片和丹參注射液聯(lián)合用藥可達(dá)到降低膽汁酸、退黃、降酶的效果，對(duì)母兒無毒副反應(yīng)。且3種藥物價(jià)廉適用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適合基層醫(yī)院推廣使用。但治療劑量、治療時(shí)間等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[17]，應(yīng)嚴(yán)密進(jìn)行監(jiān)護(hù)，在36周前后行剖宮產(chǎn)終止妊娠。重度ICP合并妊娠期糖尿病(GDM)，ICP與GDM治療上有諸多矛盾之處，治療上應(yīng)該綜合考慮。終止妊娠時(shí)間以ICP病情為準(zhǔn)，ICP患者的胎兒在宮內(nèi)變化往往十分突然，因此我們主張嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，每周1～2次甚至每日檢查，教孕婦監(jiān)測(cè)胎動(dòng)情況，定期行B超、彩超、生化指標(biāo)檢測(cè)，了解胎盤功能。在藥物治療的同時(shí)選擇最佳時(shí)機(jī)終止妊娠[18]。如無胎兒窘迫，一般也選擇在36周前后。重度ICP合并多胎妊娠，因多胎妊娠胎兒成熟度高于單胎妊娠相應(yīng)孕周的胎兒成熟度；多個(gè)胎兒間相互干擾，不易監(jiān)護(hù)；且多為珍貴兒，患者及家屬期望度高，合并重度ICP者能保胎至34～36周已很不容易，常因?yàn)槎喾N高危因素，在32～34周時(shí)就不得不終止妊娠。重度ICP合并重度子癇前期34周孕后即可考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠[19]。重度ICP則應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，妊娠35～36周時(shí)擇期行剖宮產(chǎn)，不應(yīng)陰道試產(chǎn)，以減少新生兒窒息和圍產(chǎn)兒死亡率[20]。我們認(rèn)為終止妊娠的時(shí)機(jī)為孕婦出現(xiàn)黃疸、胎齡達(dá)36周；無黃疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者；胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫者應(yīng)及時(shí)終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為宜，經(jīng)陰道分娩會(huì)加重胎兒缺氧，甚至死亡。

4.6 妊娠期急性脂肪肝終止妊娠的決策 妊娠期急性脂肪肝發(fā)生在年青孕婦，是妊娠晚期嚴(yán)重合并癥。早期診斷，盡快剖宮產(chǎn)，母嬰存活率顯著提高。

4.7 妊娠合并心臟病終止妊娠的決策 妊娠、分娩及產(chǎn)褥期均可能使心臟病患者的心臟負(fù)荷加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡的原因之一。妊娠合并心臟病常見的類型包括先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、妊娠高血壓疾病性心臟病、貧血性心臟病、圍生期心臟病等。心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因是心力衰竭。圍生期心臟病遺留心臟擴(kuò)大者孕期極易發(fā)生心力衰竭，不宜妊娠。若已妊娠，應(yīng)在12周前行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠。若孕期經(jīng)過順利者，也應(yīng)在妊娠36～38周提前住院待產(chǎn)。心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，胎兒不大、胎位正常，宮頸條件良好者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道分娩；對(duì)胎兒偏大，產(chǎn)道條件不佳及心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠；妊娠晚期心力衰竭者，原則是待心力衰竭控制后再行產(chǎn)科處理，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指證。若為嚴(yán)重心力衰竭，經(jīng)內(nèi)科各種措施未能奏效，繼續(xù)發(fā)展必將導(dǎo)致母兒死亡時(shí)，應(yīng)邊控制心力衰竭邊緊急剖宮產(chǎn)，取出胎兒，以減輕心臟負(fù)荷，挽救孕婦生命。

4.8 妊娠合并病毒肝炎終止妊娠的決策 妊娠合并病毒肝炎病情多兇險(xiǎn)，需要積極治療。出現(xiàn)凝血功能異常的孕婦，應(yīng)及時(shí)終止妊娠，防止胎死宮內(nèi)及其他產(chǎn)科并發(fā)癥，并在產(chǎn)前及時(shí)補(bǔ)充維生素Kl，產(chǎn)時(shí)配血，做好搶救準(zhǔn)備工作，及時(shí)運(yùn)用縮宮素，加強(qiáng)抗感染等治療[21]。如經(jīng)過治療病情惡化則應(yīng)終止妊娠。分娩方式根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展而定，短時(shí)間能順利結(jié)束分娩宜陰道分娩，否則以剖宮產(chǎn)終止妊娠為妥。

4.9 妊娠合并糖尿病(GDM)終止妊娠的決策 妊娠合并GDM并不是剖宮產(chǎn)指證，若合并巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指證者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。合并血管病變者，須提前選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。

4.10 妊娠合并子宮肌瘤終止妊娠的決策 阻礙胎兒下降應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

4.11 妊娠合并卵巢腫瘤終止妊娠的決策 妊娠晚期發(fā)現(xiàn)者，可等待足月，臨產(chǎn)后若腫瘤阻塞產(chǎn)道即行剖宮產(chǎn)終止妊娠，同時(shí)切除腫瘤。

4.12 妊娠合并子宮頸癌終止妊娠的決策 Ia1期間質(zhì)侵潤(rùn)深度為≤3 mm，可維持到足月，經(jīng)陰道分娩；Ia2期間質(zhì)侵潤(rùn)深度為3～5 mm，伴血管侵潤(rùn)，妊娠可維持到足月。應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，同時(shí)行廣泛性子宮切除及淋巴清掃術(shù)。

5 終止異位妊娠的決策

異位妊娠一旦確診，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同的病情，采取手術(shù)治療、非手術(shù)治療、期待療法。治療方案的選擇有必要邀請(qǐng)病家參加診療方案的討論，讓病家參與醫(yī)療決策，形成診療預(yù)定的個(gè)體化治療方案。醫(yī)生在實(shí)施任何一種最佳治療方案必須與病家溝通，講明診斷及采取該種治療的利弊、治療中可能出現(xiàn)的有關(guān)問題，包括以后再次發(fā)生異位妊娠及再次妊娠的機(jī)率等，患者家屬理解后簽字同意方可實(shí)施[22]。

綜上所述，在臨床上婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)早、中、晚期的妊娠，包括高危妊娠，以及妊娠合并癥、并發(fā)癥及異位妊娠，無論何種原因需要終止妊娠時(shí)，一定要有終止妊娠的適應(yīng)證及禁忌證。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求及臨床經(jīng)驗(yàn)，以及患者不同的病情，制定不同的個(gè)體化診療方案，對(duì)母體或/和胎兒有利則進(jìn)行，否則不應(yīng)輕易實(shí)施，決不能草率決定終止妊娠，或應(yīng)及時(shí)終止妊娠而不及時(shí)，給母兒帶來不該發(fā)生的損害或不幸。

[1]豐有吉,沈 鑑,馬 丁,等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:415-428.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南(計(jì)劃生育分冊(cè))[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:48-49.

[3]張 弘.米非司酮配伍米索前列醇終止中期妊娠的療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(3):343-344.

[4]黃小萍.米非司酮與依沙吖啶聯(lián)合用于12-28周妊娠流產(chǎn)的臨床觀察[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥雜志,2010,9(7):120-121.

[5]王英春.利凡諾引產(chǎn)并發(fā)急性腎功衰竭1例[J].錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2001,22(4):63.

[6]龔志強(qiáng),馮 瓊,許小明,等.利凡諾引產(chǎn)致急性腎功能衰竭死亡1例[J].法醫(yī)學(xué)雜志,2003,19(4):256.

[7]李大慈.現(xiàn)代產(chǎn)科治療學(xué)[M].廣州:廣東科技出版社,1997:34.

[8]蓋銘英,張建平,李 揚(yáng),等.控釋前列腺素E2栓劑—普貝生用于足月引產(chǎn)的臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38:210-212.

[9]孫 霞.經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒的產(chǎn)前預(yù)測(cè)及分娩方式分析[J].海南醫(yī)學(xué), 2009,20(3):49-41.

[10]劉力華,伍穎玲,鄭姣雪,等.硫酸鎂用于前置胎盤期待療法的療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(16):38-40.

[11]杜習(xí)羽,王 潔,董玉楠.前置胎盤患者產(chǎn)后出血的高危因素分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(70):91-93.

[12]孫永梅.妊娠晚期出血終止妊娠的時(shí)機(jī)及方式的選擇[J].中外健康文摘,2009,7(19):15.

[13]孔祥花,廖邦興.160例產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素分析及其防治的臨床意義[J].醫(yī)學(xué)信息,2009,3(22):23-25.

[14]孔祥花,廖邦興.胎膜早破對(duì)母兒的影響及其防治的臨床意義[J].四川醫(yī)學(xué),2008,11(29):1525-1527.

[15]李小毛,段 濤,楊慧霞.剖宮產(chǎn)熱點(diǎn)問題解讀[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:16-28.

[16]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南(婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè))[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:168-175.

[17]韓 慶,廖艷丹.地塞米松聯(lián)合熊去氧膽酸片和丹參注射液治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥五例療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(3): 95-97.

[18]邱錦容.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥66例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué), 2010,21(10):69-71．

[19]漆洪波.妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥分度診斷和處理的臨床意義[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(1):14-17.

[20]鄧幼林,漆洪波.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的治療和終止妊娠的時(shí)機(jī)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(4):35-38.

[21]林海英.妊娠晚期合并病毒性肝炎對(duì)胎兒和新生兒的影響及分娩方式擇[J].海南醫(yī)學(xué),2009,2(8):95-97.

[22]廖邦興,孔祥花,張 南,等.異位妊娠臨床診療中的策略與決策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):臨床決策論壇版,2010,27(7):77-79.

R169.42

A

1003—6350(2012)13—116—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.055

2012-01-04)

廖邦興(1953—)，男，四川省什邡市人，主任醫(yī)師，教授，研究方向:婦產(chǎn)科臨床診療工作。

*通訊作者：孔祥花，女，主任醫(yī)師，教授，研究方向:婦產(chǎn)科臨床診療及醫(yī)院管理工作。E-mail：kxhua198202@163.com