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    食管癌賁門(mén)癌術(shù)后吻合口瘺的防治體會(huì)

    2012-04-09 06:24:23陳光成管宏俊楊自剛沈中兵祁向東孫長(zhǎng)鵬陳云琦
    海南醫(yī)學(xué) 2012年21期
    關(guān)鍵詞:口瘺賁門(mén)癌血運(yùn)

    陳光成,管宏俊,楊自剛,沈中兵,祁向東,孫長(zhǎng)鵬,陳云琦

    (1.建湖縣中醫(yī)院胸外科,江蘇建湖224700;2.建湖縣人民醫(yī)院,江蘇建湖224700)

    食管癌賁門(mén)癌術(shù)后吻合口瘺的防治體會(huì)

    陳光成1,管宏俊2,楊自剛1,沈中兵1,祁向東1,孫長(zhǎng)鵬2,陳云琦2

    (1.建湖縣中醫(yī)院胸外科,江蘇建湖224700;2.建湖縣人民醫(yī)院,江蘇建湖224700)

    目的探討食管癌賁門(mén)癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生原因及其防治辦法。方法回顧分析3 500例食管癌賁門(mén)癌患者術(shù)后吻合口的愈合情況。結(jié)果3 500例食管癌賁門(mén)癌術(shù)后吻合口瘺41例,發(fā)生率為1.17% (41/3 500),死亡2例,死亡率為4.88%(2/41)。食管癌賁門(mén)癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與吻合技術(shù)、吻合口的血運(yùn)、吻合口張力、胸腔內(nèi)積液感染、圍手術(shù)期處理方式等因素有關(guān)。結(jié)論提高手術(shù)水平,改進(jìn)吻合方法,重視圍手術(shù)期處理,可積極預(yù)防食管癌賁門(mén)癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺,應(yīng)早期診斷,并及時(shí)采取個(gè)體化治療,可改善患者的生存,降低吻合口瘺死亡率。

    食管癌;賁門(mén)癌;并發(fā)癥;吻合口瘺;防治

    吻合口瘺是食管癌賁門(mén)癌術(shù)后常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,處理棘手,死亡率高。嚴(yán)重影響基層醫(yī)院胸外科的發(fā)展。為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),提高防治水平,本文就我院十年來(lái)3 500例食管癌賁門(mén)癌切除術(shù)后吻合口瘺的防治體會(huì)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料2000年1月至2010年1月間本組共治療食管癌賁門(mén)癌患者3 500例,男2 100例,女1 400例,年齡39~80歲,中位年齡59歲。所有患者均經(jīng)上消化道鋇檢,纖維內(nèi)窺鏡病理證實(shí)為食管癌賁門(mén)癌。其中鱗癌1 798例,腺癌1 700例,腺鱗癌2例。腫瘤位于胸上段200例,胸中段1 000例,胸下段600例,賁門(mén)部1 700例。術(shù)前合并癥:高血壓81例,冠心病30例,糖尿病41例,慢性支氣管炎31例,肺氣腫17例,膽石癥18例,乙肝5例。

    1.2 手術(shù)方式左經(jīng)胸頸部吻合146例,經(jīng)腹右經(jīng)胸頸部吻合42例,食管內(nèi)翻拔脫左頸部吻合32例,左經(jīng)胸主動(dòng)脈弓上吻合1 580例,左經(jīng)胸主動(dòng)脈弓下吻合1 200例,經(jīng)腹腔腔內(nèi)吻合500例。

    1.3 術(shù)后并發(fā)癥呼吸衰竭2例,肺部感染58例,吻合口瘺41例,喉返神經(jīng)損傷6例,乳糜胸5例,心律失常51例。

    2 結(jié)果

    本組食管癌賁門(mén)癌術(shù)后吻合口瘺41例。均經(jīng)上消化道碘油造影、CT、纖維內(nèi)窺鏡證實(shí)。發(fā)病率為1.17%(41/3 500)。其中,頸部吻合口瘺發(fā)生率為7.73%(17/220),胸腔內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率為0.72% (20/2780),其中:?jiǎn)渭冃孕貎?nèi)吻合口瘺發(fā)生率為0.58%(16/2 780),中晚期胸內(nèi)吻合口瘺局限包裹性膿腫發(fā)生率為0.07%(2/2 780),縱隔膿腫發(fā)生率為0.07% (2/2 780),腹腔內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率為0.8%(4/500)。經(jīng)保守治療后,39例痊愈出院;2例死亡,死亡率為4.88%(2/41),均死于全身中毒,呼吸衰竭。

    3 討論

    食管癌賁門(mén)癌切除術(shù)后,吻合口瘺發(fā)生率在20世紀(jì)70年代的國(guó)外報(bào)告達(dá)27.6%,國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)平均為5% (2.3%~7.4%)[1]。國(guó)內(nèi)近幾年來(lái)報(bào)告多在2%~5%[2]。隨著瘺處理方法的改進(jìn),目前死亡率在0.9%~44.9%[3-5]。食管癌賁門(mén)癌術(shù)后吻合口一旦發(fā)生瘺,直接威脅患者生命,同時(shí)給患者經(jīng)濟(jì)上帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)。

    3.1 食管癌賁門(mén)癌吻合口瘺的原因及預(yù)防食管癌賁門(mén)癌術(shù)后吻合口瘺與下列因素有一定關(guān)系:①吻合技術(shù),本組頸部吻合重建消化道均采用手工吻合。在縫合過(guò)程中,邊距不一,深一針,淺一針,個(gè)別縫合過(guò)深,承受過(guò)大的張力,吻合口易裂開(kāi)。針距不齊,過(guò)稀過(guò)密,過(guò)密血運(yùn)障礙,過(guò)稀形成瘺口。周徑不等,胃與食管吻合緣不齊,對(duì)合不好,易產(chǎn)生死角發(fā)生瘺。本組為防止發(fā)生以上情況,在吻合過(guò)程中努力做到“三等”:等邊距(0.5 cm),進(jìn)針深度與吻合口緣等寬在同一水平線上;等針距(0.4 cm),間斷縫合針距相等,使吻合口血運(yùn)分布均勻;等周徑:食管周徑與胃開(kāi)口周徑接近相等,使吻合口對(duì)合整齊。縫合線打結(jié)松緊適宜。由于技術(shù)水平不斷提高,本組后5年頸部吻合口瘺的發(fā)生率為4.17%(5/120),較前5年頸部吻合口瘺的發(fā)生率[12%(12/100)]明顯下降。目前國(guó)內(nèi)外消化道重建大多數(shù)均采用機(jī)械吻合。本組胸(腹)腔消化道重建也采用機(jī)器吻合。張效公[6]報(bào)道胸內(nèi)機(jī)械吻合,吻合口瘺發(fā)生率為0.7%,與本組機(jī)械吻合吻合口瘺的發(fā)生率[0.73%(24/3 280)]相似。但機(jī)器操作易發(fā)生故障。吻合器不靈,釘合不全,切割不全,切緣組織未完全切斷,手術(shù)者強(qiáng)行將抵釘座拉出,易撕裂吻合口。術(shù)中未采取得力措施,術(shù)后便產(chǎn)生吻合口瘺。因此,手術(shù)者必須熟悉器械的性能、結(jié)構(gòu),操作熟練,能排除一切故障。選擇吻合器型號(hào)與食管腔大小一致,防止撐破食管壁。釘倉(cāng)組件中吻合釘要齊全,抵釘座、墊刀片要裝正確。吻合前要將胃管、營(yíng)養(yǎng)管退到吻合口上方。擊發(fā)前要檢查吻合口周?chē)欠裼薪M織、紗布等夾在吻合口內(nèi)。吻合器擰好后,食管、胃應(yīng)正確對(duì)合,調(diào)節(jié)螺母上的三角形標(biāo)記和器身上的三角形標(biāo)記相對(duì),同時(shí)指示接桿與調(diào)節(jié)螺母兩個(gè)平面相平。擊發(fā)用力適度。擊發(fā)后發(fā)現(xiàn)吻合口切割不全,經(jīng)殘胃腔內(nèi)用刀或剪刀將未完整切割的組織切斷,再將抵釘座退出。對(duì)切割不全、釘合不全、切緣不完整的吻合口薄弱處,用4#絲線加以全層修補(bǔ)縫合或全層間斷縫合一周[7]。器械吻合后,手術(shù)者覺(jué)得吻合口很不滿(mǎn)意,應(yīng)將其拆除,改用手工縫合,確保吻合口的縫合滿(mǎn)意。②吻合口的血運(yùn)直接影響吻合口的愈合,游離胃時(shí)揉擦胃壁,造成黏膜下或肌層血管破裂,出現(xiàn)血腫。損傷胃網(wǎng)膜右血管或胃右血管,導(dǎo)致胃壁缺血,吻合區(qū)域血運(yùn)障礙。本組在游離胃時(shí),輕輕抓住胃腔內(nèi)的胃管將胃提起,避免損傷胃底。吻合時(shí)發(fā)現(xiàn)胃底血運(yùn)不好,應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,切除血運(yùn)不良的胃底組織,在胃部上方血運(yùn)好的地方進(jìn)行吻合。在游離胃時(shí),除保留胃網(wǎng)膜右血管弓外,在不影響根治的情況下,保留胃右血管及部分胃左血管分支。食管切緣上方游離不得超過(guò)4 cm,以保證食管游離段的良好血運(yùn)[8]。頸部吻合,撐開(kāi)胸廓入口處,要充分容納三指寬為宜。入口過(guò)小,擠壓胃壁,造成血運(yùn)障礙。③吻合口張力過(guò)大,吻合口將遭到撕裂。頸部吻合口瘺比胸腔內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率高,國(guó)內(nèi)報(bào)道為6.9%~30%[9]。本組頸部吻合口瘺發(fā)生率為7.73%,也遠(yuǎn)高于胸部吻合口瘺發(fā)生率(0.72%)。除吻合技術(shù)、吻合口血運(yùn)外,吻合口張力不容忽視。胃游離要充分,一般游離到幽門(mén)下方2~3 cm,必要時(shí)可打開(kāi)十二指腸側(cè)腹膜。游離的胃最好經(jīng)原食床進(jìn)入頸部。頸部吻合完畢,為了使吻合口既減少?gòu)埩τ帜芘c胸腔隔開(kāi),常規(guī)將吻合口下方胃壁與周?chē)M織縫合固定幾針。結(jié)果適得其反,患者術(shù)后吞咽時(shí),吻合口張力很大,易發(fā)生吻合口瘺。固定胃壁最好在胃壁固定平面以下2~3 cm處固定。固定后吻合口下方胃壁松弛,術(shù)后吞咽上下運(yùn)動(dòng),也不影響吻合口愈合。為確保吻合口無(wú)張力,本組在吻合口吻合完畢后,常規(guī)將胃壁外膜、肌層與食管外膜、肌層,間斷縫合包套一周,既可減少吻合口張力,又可防止術(shù)后返流。④胸腔內(nèi)積液感染:手術(shù)必須實(shí)行無(wú)菌操作,以防術(shù)后胸腔內(nèi)感染、吻合口感染,吻合口浸泡在積液膿腔內(nèi),吻合口周?chē)纬尚∧撃[,得不到控制,膿腫破潰形成穿孔。本組在吻合口包套前,反復(fù)沖洗吻合口區(qū)域,將積液、積血沖洗干凈。關(guān)閉胸腔前,反復(fù)沖洗胸腔,以防術(shù)后感染。⑤圍手術(shù)期處理與吻合口愈合有相當(dāng)重要的關(guān)系。腫瘤患者進(jìn)食困難,加之腫瘤消耗致消瘦、貧血、低蛋白血癥、內(nèi)環(huán)境紊亂、愈合功能障礙、抵抗能力差。術(shù)前輸紅細(xì)胞、血漿糾正水電解質(zhì)失衡酸堿平衡紊亂。必要時(shí)應(yīng)用靜脈高營(yíng)養(yǎng),使血紅蛋白>10 g/L方可手術(shù)。要認(rèn)真處理術(shù)前合并癥,如糖尿病、動(dòng)脈硬化、高血壓、心臟病等,這類(lèi)患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率高[10]。各種合并癥經(jīng)過(guò)治療后各項(xiàng)指標(biāo)接近正常方可手術(shù)。對(duì)食管腔梗阻的患者,要用高滲鹽水、慶大霉素沖洗食管腔,以控制食管腔內(nèi)感染,消除食管腔內(nèi)水腫。術(shù)后要保持三管通暢,保持胸腔引流管通暢,鼓勵(lì)患者咳嗽,使肺早日復(fù)張,排出胸腔內(nèi)積液;保持胃管通暢,防止胃管扭曲、阻塞、滑脫,吸除胃液,減少吻合口和胃殘端的壓力;保持營(yíng)養(yǎng)管通暢,以確保能量及營(yíng)養(yǎng)的輸入。要管理好飲食,本組患者術(shù)后6 d帶管飲水,7 d拔除胃管進(jìn)食流質(zhì),從流質(zhì)、半流質(zhì)、普食、半量到全量,循序漸進(jìn)。要防止過(guò)早進(jìn)硬食,以防撐破吻合口。本組1例術(shù)后16 d吃咸鴨蛋,吻合口被撐破,通過(guò)1個(gè)多月保守治療后吻合口愈合出院。

    3.2 食管癌賁門(mén)癌吻合口瘺診斷和治療食管癌賁門(mén)癌術(shù)后吻合口瘺多數(shù)發(fā)生在術(shù)后4~7 d,少數(shù)為10 d后,特別是進(jìn)食后,突然胸悶、胸背痛、氣促、呼吸困難、持續(xù)高熱、體溫可達(dá)39℃以上,且不易控制。X線檢查:表現(xiàn)為液氣胸,或吻合口附近局限性液氣胸,或縱膈影增寬,偶見(jiàn)小液平。經(jīng)腹賁門(mén)癌切除吻合口瘺,一部分瘺入腹腔,主要表現(xiàn)為腹膜炎或膈下膿腫癥狀。X線攝片:膈下可見(jiàn)游離氣體或液平面??诜庥涂梢?jiàn)吻合口處有碘油漏出,或口服美藍(lán)胸(腹)腔穿刺或胸(腹)腔引流管內(nèi)見(jiàn)有藍(lán)色液體即可證實(shí)。對(duì)高度懷疑又未能診的病例,可行CT、纖維內(nèi)窺鏡檢查,以明確診斷。頸部吻合口瘺,除體溫升高外,頸部切口紅腫、壓痛、捫及波動(dòng)或捻發(fā)感,拆開(kāi)切口縫線,流出痰液、胃液即可確診。敞開(kāi)引流,勤換藥,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,抗感染治療等即可愈合。胸(腹)腔內(nèi)吻合口瘺應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。區(qū)別情況,分別對(duì)待。手術(shù)治療:對(duì)發(fā)生時(shí)間早、瘺口較大、胸(腹)腔感染輕、全身情況好的患者,可采取開(kāi)胸(腹)手術(shù)[10],但二次手術(shù)要慎重,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。吻合口區(qū)局部炎癥水腫、組織壞死、修補(bǔ)或切除吻合口重新吻合均有再次發(fā)生瘺的可能。食管癌賁門(mén)癌術(shù)后吻合口瘺絕大多數(shù)采取保守治療,如禁食、經(jīng)典的三管引流(胃管,引流管,營(yíng)養(yǎng)管)、有效的營(yíng)養(yǎng)支持、敏感的抗生素治療、糾正內(nèi)環(huán)境的紊亂、鼓勵(lì)患者咳嗽排痰使肺早日復(fù)張。吻合口瘺引流是很重要的,但對(duì)中晚期胸內(nèi)吻合口瘺附近已局限包裹性膿腫、縱膈膿腫,一般引流是不能奏效的。過(guò)去常在B超下穿刺引流,效果不令人滿(mǎn)意,療效不夠確切。近年來(lái),本組在無(wú)痛胃鏡指引下,從鼻腔插入鼻腸管或胃管(根據(jù)瘺口大小)進(jìn)入吻合口瘺口直至膿腔底部。起初沖洗每日2 h/次,后改為4 h/次,逐漸變?yōu)槊咳?2 h/次。沖洗既可防止引流管堵塞,又可以使膿液稀薄,有利于吸出。沖洗后持續(xù)負(fù)壓吸引,壓力一般為5~8 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)為宜。壓力過(guò)大,胃腔內(nèi)液體易倒流,壓力過(guò)小,膿液又不易吸出。膿腔逐漸縮小,膿液逐漸減少,直至膿腔包裹引流管,每次將引流管拔出2 cm左右。當(dāng)引流管退至吻合口瘺口端,持續(xù)負(fù)壓吸引,引流管可自行退出吻合口,即可以拔除。經(jīng)碘油造影證實(shí)吻合口已愈合,拔除胃管,從口腔內(nèi)進(jìn)食。一周后拔除營(yíng)養(yǎng)管,改為飲食均從口腔進(jìn)入。吻合口瘺,營(yíng)養(yǎng)支持是吻合口早日愈合的重要保證。初期患者全身毒血癥狀重,腸黏膜水腫,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收困難,為了保證患者的營(yíng)養(yǎng)供給,又能保護(hù)腸免疫功能的作用。我們釆用腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)相結(jié)合的方法,以PN為主,EN為輔,通過(guò)靜脈輸入血漿蛋白,高能量營(yíng)養(yǎng),糾正負(fù)氮平衡,糾正水電解質(zhì)紊亂,糾正酸堿平衡失調(diào),從鼻腸管內(nèi)滴入少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑,使患者度過(guò)急性期。但PN價(jià)格昂貴,操作麻煩,營(yíng)養(yǎng)配備不易合理,易引起輸液反應(yīng),長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)醫(yī)源性腸饑餓綜合征。而EN方便,價(jià)廉,安全有效,符合生理功能,營(yíng)養(yǎng)吸收完全,又能確保腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能的完整性,又利于創(chuàng)口、吻合口的愈合[11]?;颊叨冗^(guò)急性期后,轉(zhuǎn)為EN為主,PN為輔,最終過(guò)渡到完全性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN),為從口腔內(nèi)進(jìn)食創(chuàng)造條件。吻合口瘺抗生素治療也是吻合口愈合的必要條件。要做膿液培養(yǎng),藥敏接種,選擇有效敏感的抗生素,同時(shí)要密切關(guān)注二重感染。

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    R735.1

    B

    1003—6350(2012)21—070—03

    10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.030

    2012-02-17)

    陳光成(1949—),男,江蘇省建湖縣人,主任醫(yī)師,本科。

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