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    寰樞椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)患兒的圍手術(shù)期護理

    2012-04-09 06:18:31陳玉榮
    護理實踐與研究 2012年1期
    關(guān)鍵詞:寰樞椎椎弓脊髓

    陳玉榮

    寰樞椎骨折脫位臨床較常見,若從前路進行內(nèi)固定手術(shù),護理不當可加重寰樞椎脫位,損傷頸脊髓,造成癱瘓,甚至危及患兒生命,而后路的融合手術(shù)有嚴重影響頸部活動度等不足。2007年2月~2011年4月,我院收治7例兒童寰樞椎骨折患兒,在熟練掌握兒童寰樞椎解剖特點的基礎(chǔ)上,采用寰樞椎后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù),經(jīng)過精心治療護理,取得滿意效果?,F(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組7例,男5例,女2例。年齡5~12歲,平均8.7歲。其中寰椎前后弓骨折2例,Ⅱ型齒狀突骨折4例,Ⅲ型齒狀突骨折1例。受傷至手術(shù)時間5~11 d,平均住院時間6.8 d。7例患兒傷后全部表現(xiàn)為枕頸部劇痛,頸部不敢活動,雙手或單手托住下頜未限制頸部活動。所有病例無頸脊髓及神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。術(shù)前均常規(guī)行張口位X線片、頸椎正側(cè)位、頸椎SCT及三維重建或頸椎MRI檢查。

    1.2 手術(shù)方法 所有患兒均行氣管插管全身麻醉,俯臥于U形海綿墊上,頭置于頭架上,使頸部保持屈曲位。取后正中切口,切開皮膚及皮下組織,電刀切開筋膜及項韌帶暴露棘突,向兩側(cè)剝離頸項肌,顯露兩側(cè)至關(guān)節(jié)突的外緣,確定C1、C2側(cè)塊進釘點后,在C臂機透視下檢測進針方向,鉆入一枚直徑3.0 mm的克氏針定位,C臂機透視定位滿意后,取出克氏針,擰入大小長度合適的椎弓根螺釘,連接連接棒。沖洗創(chuàng)口后置放置引流,逐層縫合筋膜、皮下組織及皮膚。

    2 護理

    2.1 術(shù)前護理

    2.1.1 心理護理 因手術(shù)風險大,且患兒年齡較小,患兒家屬除了擔心患兒疼痛外,更多的是擔心手術(shù)的安全性及術(shù)后功能恢復(fù)情況。醫(yī)護人員應(yīng)及時把握患兒的心理狀態(tài),以熱情的態(tài)度、高度的責任心和同情心以及溫和的語言關(guān)懷患兒,在情感上拉近與患兒的距離,從而建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。制定個體化的術(shù)前宣教,加強與家屬溝通,將有關(guān)該疾病的基本常識耐心地向患兒家屬解釋清楚,最大限度地解除其思想顧慮,增加對于手術(shù)成功的信心,讓患兒積極配合治療。

    2.1.2 術(shù)前準備 所有病例術(shù)前常規(guī)行顱骨牽引術(shù),一般牽引質(zhì)量2~3 kg,牽引時間為5~7 d,術(shù)前進行心肺功能檢查、電解質(zhì)監(jiān)測、血氣分析,全面估計患兒的全身情況,及時控制臟器功能不全。訓(xùn)練患兒練習床上大小便,防止術(shù)后因不習慣在床上大小便而發(fā)生尿潴留或便秘。

    2.2 術(shù)后護理

    2.2.1 生命體征及切口觀察 患兒術(shù)后住ICU病房2~3 d,常規(guī)心電監(jiān)護及吸氧,密切觀察生命體征,每15~30 min監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度1次,特別注意患兒的呼吸及血氧飽和度變化情況。因術(shù)中牽拉氣管、切口滲血壓迫氣管,容易發(fā)生呼吸困難。術(shù)后嚴密觀察切口滲出情況,保持引流通暢。如短時間內(nèi)切口滲血較多,伴局部腫脹明顯,及時報告醫(yī)師處理。術(shù)后24~48 h拔出引流管。

    2.2.2 呼吸道護理 頸椎損傷不但可引起癱瘓及全身各系統(tǒng)反應(yīng),如神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)等,而且術(shù)中麻醉插管等會引起呼吸道分泌物增多、術(shù)后呼吸肌麻痹及切口疼痛,從而導(dǎo)致咳痰無力,可使痰液堆積、氣管受壓,隨時導(dǎo)致呼吸道堵塞,引起病人呼吸困難和肺部并發(fā)癥,甚至窒息死亡。所以,圍手術(shù)期呼吸道護理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。雖然本組病例未出現(xiàn)窒息及死亡的病例,但文獻仍有因呼吸道阻塞而致死亡報道[1,2]。在床邊備吸痰器、氣管切開包等,鼓勵患兒多做有效咳嗽,每2~3 h協(xié)助翻身拍背1次,清除咽部分泌物。術(shù)后24 h病情穩(wěn)定后,給予半臥位,以減輕頸部水腫,改善呼吸。

    2.2.3 頸部制動 頭頸部兩側(cè)各放置1個米袋,限制頸部活動,防止頸部過度屈曲,協(xié)助患兒在床上行軸式翻身,保持頸部與軀干成一直線,避免頸椎的屈伸及旋轉(zhuǎn),始終保持頸部中立位。

    2.2.4 神經(jīng)損傷的觀察 隨時觀察患兒四肢感覺、運動、肌力等是否出現(xiàn)異常情況,了解有無神經(jīng)損傷,對于患兒術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化應(yīng)詳細記錄,并同術(shù)前加以對照。如有癥狀加重或出現(xiàn)新的陽性體征,及時查找原因,報告醫(yī)師。

    2.2.5 康復(fù)護理 術(shù)后要求患兒佩戴頸圍,避免頭部的頻繁活動及轉(zhuǎn)動幅度過大,便于切口及深部組織愈合。鼓勵患兒在床上做四肢關(guān)節(jié)、肌肉活動,指導(dǎo)患兒家屬給予患兒行肢體按摩,術(shù)后功能鍛煉旨在增強肌力,提高其活動能力,改善患兒全身機體情況。評估肢體的肌力、感覺、運動能力改善情況,根據(jù)存在問題制定計劃。

    3 出院指導(dǎo)

    給患兒家屬講解頸部固定制動及康復(fù)功能訓(xùn)練的意義。術(shù)后常規(guī)頸托保護3個月,防止頸部過度的屈曲活動,從而避免骨折不愈合及椎弓根釘內(nèi)固定失敗。保持頸圍清潔,松緊適中,內(nèi)墊小毛巾或軟布,確保舒適,防止皮膚壓傷。始終保持頸部中立位,平視前方,臥位時去枕平臥或僅墊嬰兒小枕。避免長時間看電視,禁止低頭、仰頭、旋轉(zhuǎn)動作。術(shù)后3個月復(fù)查X線,術(shù)后6個月,每半年復(fù)查1次。如遇不適,及時復(fù)診。

    4 結(jié)果

    本組7例患兒切口均一期愈合,無血管、脊髓及神經(jīng)損傷。經(jīng)4~24個月(平均15.3個月)隨訪,骨折全部愈合,無延遲愈合和不愈合。所有患兒無因護理不當而發(fā)生護理并發(fā)癥。

    5 小結(jié)

    寰樞椎骨折手風險大,尤其是小兒,各器官發(fā)育不成熟,對手術(shù)的耐受力差,極易發(fā)生并發(fā)癥,甚至危及生命。圍手術(shù)期護理起著十分重要的作用,而且對護理要求高,護士應(yīng)積極提高專業(yè)知識水平,對患兒實施心理護理,對可能發(fā)生的問題進行詳細評估和充分準備,密切觀察病情變化,特別是呼吸道護理、切口及引流管的護理,術(shù)后正確的功能鍛煉指導(dǎo),可減少并發(fā)癥的發(fā)生[3],對手術(shù)起到很好的輔助作用,保證患兒順利度過圍手術(shù)期。

    [1]王廣積,譚 軍,賈連順,等.頸椎脊髓損傷圍手術(shù)期的呼吸管理[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2001,16(6):410 -411.

    [2]浦莉萍,張曉萍,劉若群,等.130例頸椎脊髓損傷圍手術(shù)期的呼吸管理[J].中國矯形外科雜志,2002,10(13):1345 -1346.

    [3]侯艷玲.頸椎前路手術(shù)治療脊髓行頸椎病圍手術(shù)期的護理[J].家庭護士,2007,5(4):53.

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