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    1例三尖瓣閉鎖患兒上腔靜脈—肺功能雙向分流術(shù)后護(hù)理

    2012-04-09 04:56:43陳小濰
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2012年20期
    關(guān)鍵詞:三尖瓣分流雙向

    陳小濰

    三尖瓣閉鎖(TA)是一種以右向左分流為主的復(fù)雜的紫紺型先天性心臟病,占先天性心血管畸形的1.4%[1]。而上腔靜脈-肺動(dòng)脈雙向分流術(shù)(雙向Glenn分流術(shù))是治療TA的一種主要的手術(shù)方式,即將上腔靜脈橫斷后,將近心端的上腔靜脈殘端縫閉,遠(yuǎn)端與右肺動(dòng)脈做端側(cè)吻合,使上腔靜脈血同時(shí)流向左右肺動(dòng)脈[2],減少原來(lái)右向左分流的血液,右心房的負(fù)荷減輕約35% ~45%[3]。根據(jù)Glenn術(shù)的特點(diǎn)和患兒的特殊性,術(shù)后護(hù)理不同于一般先心病術(shù)后護(hù)理。現(xiàn)將該例患兒術(shù)后護(hù)理報(bào)道如下。

    1 病例介紹

    患兒,女,3歲。因胸悶氣喘兩年,加重1個(gè)月,于2011年12月20日入院,胸片示心影增大呈靴型,心臟超聲示:三尖瓣閉鎖,室間隔缺損,房間隔缺損,右心室發(fā)育極不良,右室流出道及肺動(dòng)脈徑減小。護(hù)理評(píng)估:患兒入院時(shí)T 36.8℃,P 104次/min,R 26 次/min,SpO278%,BP 100/67 mmHg,紅細(xì)胞比容57%,神志清楚,一般狀況良好,查體:胸骨左緣第2~4肋間及心前區(qū)聞及收縮期雜音,顏面部及四肢末端發(fā)紺明顯,杵狀指(趾),診斷為三尖瓣閉鎖,室間隔缺損,房間隔缺損,心功能Ⅲ級(jí)。于12月28日在全麻非體外循環(huán)下行雙向Glenn術(shù),術(shù)畢入住心血管外科監(jiān)護(hù)室,經(jīng)過(guò)積極治療護(hù)理,72 h后轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療,并于2012年1月10日出院。

    2 護(hù)理

    2.1 體位護(hù)理 術(shù)后采用“V”字型體位,即上半身抬高45°,下肢抬高30°[3],由于本手術(shù)的特點(diǎn)是上半身回流的靜脈血通過(guò)上腔靜脈直接流向肺動(dòng)脈系統(tǒng),缺少心室血泵推動(dòng)作用,需要利用重力促進(jìn)腔靜脈回流,增加肺動(dòng)脈的灌注。另外,由于吻合口水腫及體循環(huán)的影響,早期可出現(xiàn)輕度全身水腫,頭面部尤甚[4],此體位可減輕上述癥狀。術(shù)后密切觀察患兒顏面、上半身有無(wú)水腫,“V”字型體位一般維持3 d,生命體征平穩(wěn)后,可取半臥位或平臥位。此患兒術(shù)后第2 d出現(xiàn)顏面部水腫,第4 d逐漸消退。

    2.2 生命體征的監(jiān)測(cè) 術(shù)后除常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、尿量的變化外,重點(diǎn)監(jiān)護(hù)有無(wú)心律失常和低心排發(fā)生情況[5],維持循環(huán)功能穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡,按照“勻速輸液、出入平衡、量出為入、晶膠并舉、水電平衡”原則決定液體輸入速度和量。

    2.3 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)上下腔靜脈壓力,據(jù)此判斷靜脈回流是否有障礙,可以通過(guò)上腔靜脈壓力(PSVC)來(lái)估計(jì)肺動(dòng)脈壓力,PSVC一般維持在15~25 mmHg[6]。下腔靜脈壓力(PIVC)作為容量指標(biāo),以判斷容量是否足夠,一般維持在5~10 mmHg。補(bǔ)液和血管活性藥物均由下腔靜脈置管處輸注,上腔靜脈置管只用于測(cè)壓,可避免因從上腔靜脈輸液而影響靜脈回流。本組PSVC維持在17~25 mmHg,PIVC維持在7~11 mmHg。

    2.4 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) 術(shù)后呼吸機(jī)使用遵循“早撤機(jī)、早拔管”原則,呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)采用較高呼吸頻率(20~30次/min)、低潮氣量(6~10 ml/kg),維持SpO2在85% ~95%[7]。避免使用PEEP,保持輕度的過(guò)度通氣和呼吸性堿中毒,pH值7.45~7.50,PCO228 ~ 32 mmHg[8]。另外,術(shù)后易出現(xiàn)氣道分泌物增多現(xiàn)象,需及時(shí)吸痰,吸痰前預(yù)吸純氧,吸痰時(shí)間短、動(dòng)作迅速,以減少缺氧造成人為的肺動(dòng)脈高壓。若病人生命體征平穩(wěn),血?dú)夥治鼋Y(jié)果滿意,盡早拔除氣管插管。拔管后指導(dǎo)咳嗽,如果患兒不能很好地配合,可以采用做游戲與咳嗽相結(jié)合的方式誘導(dǎo)患兒,讓其樂(lè)意接受,以免患兒哭鬧時(shí)增加肺動(dòng)脈壓,影響上腔靜脈的回流。該例患兒在術(shù)后3 h順利拔除了氣管插管,給予單鼻腔吸氧2 L/min,SpO2維持在85% ~89%。

    2.5 術(shù)后抗凝藥物的使用 術(shù)后早期使用抗凝藥物,主要是預(yù)防上腔靜脈血栓形成,提高手術(shù)成功率,腔靜脈與肺動(dòng)脈吻合口的通暢是手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一[9]。拔除氣管插管后即可口服阿司匹林25~50 mg/d,以減少吻合口處血栓形成,需抗凝3~6個(gè)月[4]。注意觀察有無(wú)抗凝藥物的副作用,如血栓、出血等并發(fā)癥。由于患兒害怕服用藥物,可將藥物碾碎溶于溫水中服用,但不能與牛奶、果汁一起服用,以免影響藥物療效,同時(shí)保證藥物劑量的準(zhǔn)確性。

    2.6 保持引流管通暢 由于三尖瓣閉鎖患兒側(cè)支循環(huán)豐富,術(shù)后易出現(xiàn)胸腔積液,這也是雙向Glenn術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[10]。因此需定時(shí)擠捏胸腔引流管,保持其通暢,觀察引流液的量、顏色、性狀,并作好記錄。妥善固定好引流管,防止患兒躁動(dòng)或?qū)ω?fù)壓球的好奇自行拔管。引流管一般放置3~4 d,待引流量<30~50 ml/d時(shí),可拔除引流管。

    2.7 心理護(hù)理 患兒年齡小,耐受力差,恐懼心理嚴(yán)重,無(wú)父母陪伴,易哭鬧使肺動(dòng)脈壓上升,造成肺動(dòng)脈高壓危象[11]。據(jù)此要求護(hù)士術(shù)前2 d去病房與患兒相處,減少患兒陌生感,術(shù)后針對(duì)兒童注意力易于轉(zhuǎn)移和好奇的特點(diǎn),可提供圖畫(huà)書(shū)、玩具等分散其注意力,多給予撫摸和使用鼓勵(lì)性語(yǔ)言,贏得其信任,取得其配合,使術(shù)后治療護(hù)理順利完成。

    3 小結(jié)

    在對(duì)此例雙向Glenn分流術(shù)患兒的護(hù)理中體會(huì)到,術(shù)后其監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)是采取“V”字型體位,以促進(jìn)腔靜脈血液回流,改善氧合,減輕上半身水腫;維持合適的上下腔靜脈壓力及循環(huán)的穩(wěn)定;良好的呼吸道管理可以縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間,減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生;早期抗凝藥物的正確使用,可以減少吻合口處血栓形成;保持引流管通暢,以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率;必要的心理護(hù)理及對(duì)患兒親情呵護(hù)可減少患兒的恐懼感,從而減少因躁動(dòng)引起的肺動(dòng)脈高壓危象等嚴(yán)重并發(fā)癥。通過(guò)精心的護(hù)理,該例患兒恢復(fù)良好,未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥?;純河?012年1月10日出院,2月10日電話回訪,患兒情況良好。

    [1]李 寒,貝亞軍,張載高,等.上腔靜脈-右肺動(dòng)脈分流術(shù)治療三尖瓣閉鎖[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2010,17(1):73-74.

    [2]楊巧玲.肺血減少型心臟病雙向腔靜脈-肺動(dòng)脈分流術(shù)的術(shù)后監(jiān)護(hù)[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2010,27(6):533 -534.

    [3]邢泉生.非體外循環(huán)雙向Glenn手術(shù)治療小兒復(fù)雜先天性心臟?。跩].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2010,17(3):252 -253.

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    [10]唐漢博.非體外循環(huán)下雙向Glenn術(shù)治療復(fù)雜先天性心臟?。跩].山東醫(yī)藥,2010,50(28):84 -85.

    [11]昌艷軍,楊滿青,何振愛(ài).雙向上腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)后患兒的監(jiān)護(hù)[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2005,12(3):34 -35.

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