重癥手足口病患兒的護理

周慧琴 江 冬

手足口病(hand－foot－mouth disease，HFMD)是由腸道病毒引起的急性傳染性疾病，在5歲以下的嬰幼兒中較為多見。重癥病例以1～3歲患兒為主，多由腸道病毒71型(EV71)感染引起，病情兇險，是引起小兒死亡的重要原因之一［1］。2011年4～9月我科收治重癥HFMD患兒63例，經(jīng)精心治療護理，取得滿意療效?，F(xiàn)將護理方法報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組重癥HFMD患兒63例，男42例，女21例。年齡最小42 d，最大8歲。其中＜1歲8例，1～3歲49例，＞3歲6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組重癥患兒均出現(xiàn)發(fā)熱、皰疹及肢體抖動等癥狀，伴有不同程度的嘔吐。

1.3 診斷標準 經(jīng)院專家組、市專家組會診，其診斷均符合衛(wèi)生部頒發(fā)的《手足口病診療指南(2010年版)》［2］。

1.4 治療及預后 治療原則是抗病毒、對癥處理、營養(yǎng)心肌、支持療法。治療中根據(jù)不同病情使用了磺芐西林鈉、利巴韋林等抗感染抗病毒;法莫替丁保護胃黏膜防止應激性潰瘍;米力農(nóng)穩(wěn)定血壓及心率，改善循環(huán);鹽酸納美芬營養(yǎng)神經(jīng);磷酸肌酸保護心臟;硝普鈉降壓;丙種球蛋白免疫支持等藥物，結(jié)果60例治愈，3例死亡。病程一般為2周左右，重癥監(jiān)護室大約住5 d左右。

2 護理

2.1 心理護理 由于診斷為重癥HFMD，患兒須住進重癥監(jiān)護室，導致家長過度緊張，醫(yī)護人員必須向家長做好耐心細致的解釋工作，幫助他們接受現(xiàn)實，認識疾病，以取得合作?；純河捎谀挲g大多小于3歲，與家長分開以及對醫(yī)院環(huán)境的懼怕，患兒?？摁[不安。護理過程中，要注意態(tài)度溫和，關(guān)心體貼患兒，并給予動作愛撫及鼓勵，消除患兒的陌生感和恐懼感，以取得治療上的合作。

2.2 皮膚護理 入住重癥監(jiān)護室的患兒衣服要寬大、柔軟，床鋪平整干燥，盡量減少對皮膚的各種刺激，每2 h翻身1次，按摩皮膚受壓處以防止壓瘡發(fā)生。剪短患兒指甲，使用約束帶或包裹患兒雙手，防止抓破皮疹，引起感染。約束時約束帶要松緊適宜，使用棉墊保護骨突處，定時觀察肢體的末梢循環(huán)情況。

2.3 口腔護理 小兒患病后因口腔疼痛而拒食、哭鬧不眠等，在護理過程中注意保持口腔清潔。每餐后用生理鹽水漱口，不會漱口者用棉簽蘸生理鹽水輕輕清潔口腔;昏迷者每6 h口腔護理1次。擦洗時動作應輕巧，先檢查棉簽頭的松緊，防止棉簽頭脫落在口腔內(nèi)，棉簽不宜過濕，以防止患兒將溶液吸入呼吸道。

2.4 飲食護理 患兒因口腔皰疹疼痛，不愿進食，要多鼓勵表揚患兒，但重癥患兒如進食過多，會增加體循環(huán)血容量，體循環(huán)壓力增高會導致肺水腫、肺出血幾率增加;還會引起腹壓增高，影響心肺功能，故宜少量多餐。可給予高熱量、低脂的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、果汁等，盡量避免飲用牛奶、豆?jié){等不易消化又能加重腸脹氣的食物［3］。對不能進食者給予鼻飼高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)食物，以補充機體需要。

2.5 病情觀察與護理

2.5.1 對于高熱患兒要及時測量體溫，體溫居高不下或繼續(xù)升高者，在用溫水擦洗、頭部冰敷等物理降溫的同時，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，盡量避免口服退熱藥，以減少消化道潰瘍的發(fā)生。冰敷時要防止凍傷，對使用退熱藥的患兒要及時擦干汗液，隨時更換被汗液浸濕的棉質(zhì)衣物，以免受涼加重病情，同時要注意降溫后的反應，避免虛脫。心率、血壓要每1～2 h測量1次，如發(fā)現(xiàn)血壓、心率升高，通知醫(yī)師遵醫(yī)囑給予降壓、強心、利尿等藥物。

2.5.2 對有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒，要嚴密觀察病情，尤其是神志的變化，如發(fā)現(xiàn)患兒有精神萎靡、高熱、劇烈頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等要立即報告醫(yī)師。保持患兒安靜，驚厥者遵醫(yī)囑給地西泮、苯巴比妥等抗驚厥;嘔吐者立即平臥位頭偏向一側(cè)，防止窒息的發(fā)生。保持大便的通暢，以防便秘用力排便引起顱壓增高。

2.5.3 呼吸衰竭者要及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣，如無禁忌證，應將床頭抬高30°～45°，以減少胃液反流和誤吸，預防呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。氣管插管者要及時清除氣管內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，但不宜頻繁吸痰，吸痰時動作要輕柔，每次不超過15 s，每根吸痰管只用1次，不可反復上下提插，吸痰過程中要注意觀察患兒面色、呼吸及吸出物的性狀，吸痰前后給高濃度氧氣吸入;定時做血氣分析;保持血氧飽和度在98%以上。

2.6 輸液的護理

2.6.1 我院對住院患兒均采用留置針進行輸液，既減少了患兒多次靜脈穿刺的痛苦，又減輕了護士的工作量，還可方便危重患兒隨時用藥。采取班班交接，主要觀察留置針局部有無紅腫、脫落和感染現(xiàn)象。留置針3～5 d更換1次，敷貼上均注明穿刺時間，輸液結(jié)束后給予生理鹽水2 ml脈壓式?jīng)_管后給予1 U/ml肝素鈉液1～2 ml正壓力封管，即邊推封管液邊關(guān)留置針開關(guān)，以減少管內(nèi)回血。

2.6.2 重癥患兒可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心力衰竭，應在嚴密監(jiān)測下使用脫水藥物，宜采用小劑量、多次給藥，每2～4 h 1次，以防止血容量突然增加導致肺水腫、肺出血;同時要限制液體的攝入及輸液速度，尤其注意丙種球蛋白輸液速度，過快會導致血漿膠體滲透壓升高，丙種球蛋白用后可加用呋塞米利尿，以減輕循環(huán)負荷;詳細記錄24 h出入量，使患兒保持輕度脫水狀態(tài)。

2.6.3 輸液過程中應仔細觀察患兒有無煩躁、血壓與心率的變化、尿量是否正常等情況。

2.7 消毒隔離 HFMD的傳播途徑為密切接觸急性期患兒的糞便、口腔分泌物、皮膚皰疹液后經(jīng)糞－口途徑和呼吸道飛沫進入體內(nèi)，傳播途徑多，流行強度大，所以應采取嚴格的消毒隔離措施，避免在院內(nèi)引起感染流行。

2.7.1 患兒被安置在隔離間，醫(yī)護人員進入要穿隔離衣，戴口罩、帽子，護理不同的患兒前后要認真洗手或使用含氯快速手消毒液進行手消毒，防止交叉感染。

2.7.2 隔離間內(nèi)物品、儀器每日用500 mg/L含氯消毒液擦拭2次，聽診器每床專用。聽診器、血壓計用后用含氯消毒液擦拭，體溫計用500 mg/L含氯消毒液浸泡消毒30 min，清水沖凈擦干備用。

2.7.3 EV71病毒對乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感，但對紫外線及干燥敏感，隔離間內(nèi)經(jīng)常開窗通風，保持空氣新鮮、干燥，每日用紫外線循環(huán)機定時消毒。

2.7.4 患兒所用衣服、被單由洗衣房常規(guī)氯洗，生活垃圾由醫(yī)療廢物處置中心處理。

2.8 加強健康宣教 患兒病情好轉(zhuǎn)出監(jiān)護室時要向家長交待注意事項:避免帶患兒到人多的公共場所去，防止引起蔓延;醫(yī)院提供含氯消毒液，患兒的玩具、餐具要及時消毒;衣服、被單可在陽光下暴曬或煮沸消毒;飯前便后要洗手;多食蔬菜水果，注意休息，提高機體免疫力;大人在接觸患兒前后也必須洗凈雙手，洗手是預防腸道病毒感染的最有效的方法。

3 討論

HFMD是全球性傳染病，無明顯的地區(qū)性，以夏秋季多見［4］。由于其傳染性強，傳播途徑復雜、傳播速度快，易在短時間內(nèi)造成較大范圍的流行。因此，在HFMD流行期間，家長要少帶孩子到人流量多的地方去，要了解此病的發(fā)病年齡、臨床癥狀、預防控制措施等知識，發(fā)現(xiàn)小兒出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹或肢體抖動等癥狀時，應及時到醫(yī)院就診，以免耽誤病情。本組63例患兒通過采取有效的護理措施，60例治愈，3例患兒均在診斷后24 h內(nèi)死亡。因此，早期診治是發(fā)現(xiàn)重癥病例及早搶救的關(guān)鍵，只要掌握了護理要點，可大大地提高治愈率，降低死亡率。

［1］陳慶會.腸道病毒71型致手足口病合并腦炎81例臨床分析［J］.中國感染控制雜志，2011，10(5):354 －356.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病診療指南(2010年版)［EB/OL］.(2011－01－15)［2012 －03 －06］.http://www.moh.gov.cn.html.

［3］石 宏，石雪松，江智霞主編.傳染病護理學［M］.第2版.上海:第二軍醫(yī)大學出版社，2008:95－100.