腦卒中吞咽障礙康復(fù)護(hù)理的進(jìn)展

曾海涓，覃艷玲

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西南寧 530021）

腦卒中吞咽障礙康復(fù)護(hù)理的進(jìn)展

曾海涓，覃艷玲

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西南寧 530021）

腦卒中；吞咽障礙；康復(fù)護(hù)理

10.3969/j.issn.1671-9875.2012.07.008

吞咽障礙是由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)或者雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損，或者吞咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)核性或核下性損害引起，大約57%～73%的腦卒中患者發(fā)生吞咽困難［1］。盡管部分吞咽困難是一過(guò)性，但是容易導(dǎo)致不良預(yù)后，如脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、肺炎、窒息等各種并發(fā)癥，影響腦卒中患者的康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加死亡率。早期康復(fù)護(hù)理可有效促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù)，盡早拔除胃管，恢復(fù)正常飲食及言語(yǔ)功能，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)將腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理的進(jìn)展綜述如下。

1 吞咽障礙發(fā)生機(jī)制

人類的吞咽是一個(gè)非常復(fù)雜而緊密協(xié)調(diào)的過(guò)程，包括認(rèn)知期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽喉期、食管期，整個(gè)吞咽過(guò)程受大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)延髓束、腦干核束和第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)及C1、C2、C3脊神經(jīng)的控制［2］。腦卒中后吞咽障礙常發(fā)生在口腔期和咽喉期，一般認(rèn)為與大腦皮質(zhì)、大腦半球、皮質(zhì)下行投射纖維、延髓后咽中樞受到損傷有關(guān)［3］。研究結(jié)果表明，大腦皮質(zhì)損傷引起的吞咽障礙主要表現(xiàn)為咽反射延遲［4］；腦干和皮質(zhì)延髓束損傷則導(dǎo)致吞咽時(shí)間延長(zhǎng)［5］；特定半球或特定皮質(zhì)部位與吞咽障礙的特征是否有關(guān)，目前的研究結(jié)果尚不一致［6］。

2 吞咽評(píng)估

吞咽困難的臨床評(píng)估應(yīng)包括完整的病史、癥狀，與吞咽有關(guān)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)系統(tǒng)的檢查，注意患者的意識(shí)狀態(tài)，是否有口角歪斜、張口困難、流涎等假性球麻痹的表現(xiàn)，以及體溫情況、既往有無(wú)吸入性肺炎病史［7］。并選用相關(guān)吞咽評(píng)估工具和電視鏡檢查進(jìn)行評(píng)估。

2.1 吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和吞咽困難7級(jí)評(píng)價(jià)［8］為日本學(xué)者提出。吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中將完全不能經(jīng)口攝食定為重度吞咽困難；一部分食物能經(jīng)口攝食、但不能完全維持營(yíng)養(yǎng)、需靜脈輔助營(yíng)養(yǎng)為中度吞咽困難；雖有吞咽困難、但完全能經(jīng)口攝食為輕度吞咽困難；具有正常的攝食吞咽能力為無(wú)吞咽困難。吞咽困難7級(jí)評(píng)價(jià)，7級(jí)：正常，攝食咽下沒(méi)有困難；6級(jí)：攝食咽下有輕度困難，不誤咽；5級(jí)：主要是吞咽口腔期的中度或重度障礙；4級(jí)：用一般的方法攝食吞咽有誤咽；3級(jí)：有水的誤咽，使用誤咽防止方法也不能控制；2級(jí)：有誤咽，改變食物的形態(tài)沒(méi)有效果；1級(jí)：唾液誤咽，有必要進(jìn)行持續(xù)靜脈營(yíng)養(yǎng)。

2.2 洼田吞咽能力評(píng)估［9］洼田吞咽能力評(píng)估是日本學(xué)者洼田提出，分級(jí)明確清楚，操作簡(jiǎn)單?；颊呷“肱P位，將30ml 37～40℃溫開(kāi)水以平常速度飲用，如果1次飲完無(wú)嗆咳為吞咽功能Ⅰ級(jí)；分2次以上飲完無(wú)嗆咳為Ⅱ級(jí)；1次飲完但有嗆咳為Ⅲ級(jí)；分2次飲完且有嗆咳為Ⅳ級(jí)；不能全部飲完且嗆咳明顯為Ⅴ級(jí)。雖然飲水試驗(yàn)是經(jīng)典的床邊評(píng)估方法，能夠準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)異常問(wèn)題，但是該檢查根據(jù)患者主觀感覺(jué)，與臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不一致的很多。

2.3 護(hù)士使用的簡(jiǎn)便吞咽功能評(píng)估工具［10］包括6條目，均是與吞咽障礙密切相關(guān)的癥狀和體征，如口唇運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)、喉提升、咳嗽、飲水試驗(yàn)，每條目根據(jù)癥狀分為A、B、C、D 4個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)有相應(yīng)得分，鄰近兩級(jí)得分相差2分，評(píng)估者根據(jù)患者的情況進(jìn)行評(píng)分，總得分0～36分，得分越高吞咽功能越差。

2.4 電視透鏡檢查 電視透鏡檢查被認(rèn)為是診斷吞咽障礙、評(píng)定咽喉期功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能在透視下觀察患者吞咽不同粘度混有鋇劑的食物或液體，從側(cè)位及前后位成像顯示吞咽的動(dòng)態(tài)過(guò)程，直觀了解患者吞咽功能和解剖結(jié)構(gòu)有無(wú)異常，判斷誤吸的原因并評(píng)估其嚴(yán)重程度，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，還可以確定補(bǔ)償方法如調(diào)節(jié)體位、選擇食物形態(tài)、去除殘?jiān)?，?duì)臨床治療具有一定的指導(dǎo)意義［11］。但也有專家對(duì)電視透鏡檢查的重復(fù)性、可信性提出異議。

3 吞咽訓(xùn)練

3.1 康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間窗 早期、科學(xué)和合理的康復(fù)訓(xùn)練，一方面能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和修復(fù)能力，另一方面早期康復(fù)訓(xùn)練還可防止口腔和咽部肌群失用性萎縮。腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)有效率達(dá)89.3%。早期康復(fù)訓(xùn)練要求患者生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚、癥狀不再發(fā)展后48h進(jìn)行［6］。

3.2 基礎(chǔ)訓(xùn)練法 口面部肌肉運(yùn)動(dòng)：不論患者是否有中樞性面肌麻痹，鼓勵(lì)患者做皺眉、閉眼、鼓腮、微笑、下頜關(guān)節(jié)開(kāi)閉訓(xùn)練；舌肌主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：舌前伸、后縮，卷動(dòng)舌側(cè)方按摩頰，舌不能動(dòng)者，可用壓舌板在舌部進(jìn)行按摩，也可用紗布將舌纏裹進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)［12］；屏氣發(fā)聲訓(xùn)練：訓(xùn)練聲門(mén)的閉鎖能力；促進(jìn)吞咽反射手法：反復(fù)摩擦甲狀軟骨到下頜部位皮膚，以引起下頜和舌的運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)吞咽肌群的感覺(jué)；空吞咽練習(xí)：用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽喉壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作［13］。

3.3 神經(jīng)生理療法 主要采用Rood技術(shù)，即在皮膚某些特定區(qū)域施加溫和的機(jī)械刺激或表面感覺(jué)刺激，并依照個(gè)體的發(fā)育順序，通過(guò)某些動(dòng)作引出有目的的反應(yīng)［14］，基本原理是根據(jù)神經(jīng)生理與神經(jīng)發(fā)育的規(guī)律和未受損大腦半球的可塑性，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)［15］。溫度刺激：將長(zhǎng)柄喉鏡置冰水中10s（或凍冰的棉棒），取出后輕輕拍打兩側(cè)咽柱前基底部；黏膜接觸：用棉花蘸檸檬酸或涼開(kāi)水后摩擦唇、牙、牙齦和舌根，誘發(fā)吞咽［16］；壓力刺激：用壓舌板或勺子輕壓舌前1/3。

3.4 物理治療 常用經(jīng)皮電療法和經(jīng)顱磁療法。經(jīng)皮電療法是通過(guò)給予一定的電刺激，強(qiáng)化Ⅱ型肌纖維的募集，防止失用性萎縮，減少咽殘留，縮短吞咽反應(yīng)時(shí)間，但是口咽過(guò)境時(shí)間、咽運(yùn)輸時(shí)間、喉關(guān)閉時(shí)間等沒(méi)有發(fā)生改變［17］。經(jīng)顱磁刺激（TMS）是利用產(chǎn)生的磁場(chǎng)誘導(dǎo)皮質(zhì)神經(jīng)元去極化，隨之產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，增加食管誘發(fā)電位的振幅，促進(jìn)吞咽反射的發(fā)生［18］。

3.5 中醫(yī)康復(fù)治療 針灸療法可通過(guò)刺激舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)及面神經(jīng)的分支等神經(jīng)末梢，使其釋放神經(jīng)沖動(dòng)，增強(qiáng)反射，促進(jìn)肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性［19］。廖喜琳［20］的研究顯示，應(yīng)用高壓氧療法結(jié)合針灸治療不僅能改善腦卒中患者的吞咽功能，而且可減少并發(fā)癥的發(fā)生，患者的生存質(zhì)量明顯提高。

4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

4.1 誤吸 咳嗽是異物進(jìn)入氣道的一個(gè)表現(xiàn)，但是沒(méi)有咳嗽并不意味著吞咽是安全的，電視透視檢查下誤吸患者有68%并不咳嗽［21］。下列因素提示存在誤吸的危險(xiǎn)：濕性、嘶啞發(fā)音；自主咳嗽減弱；喉功能降低的任何表現(xiàn)；意識(shí)水平下降也是誤吸危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素之一［22］。指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)采取聲門(mén)上吞咽的方法，即進(jìn)食時(shí)先吸氣，屏住呼吸，然后吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽，可以清除咽部的滯留食物，減少吞咽前、中、后誤吸［23］；研究發(fā)現(xiàn)減少一口吞入量以及增加食物粘稠度能明顯改善吞咽安全，特別是減少誤吸的危險(xiǎn)［24］；另外，對(duì)患者攝食訓(xùn)練時(shí)對(duì)一口吞入量、喂養(yǎng)手法和器具等要求進(jìn)行說(shuō)明［25］。一旦發(fā)生誤吸，立即檢查口內(nèi)是否有異物，有異物時(shí)用紗布包繞手指將異物取出，不能取出時(shí)應(yīng)叩背并協(xié)助患者盡快咳出異物。

4.2 嗆咳 嗆咳是吞咽障礙的基本特征，一旦吞咽出現(xiàn)嗆咳，讓患者彎腰、頸前屈、下頜傾向前胸、身體前傾，通過(guò)咳嗽清潔氣道［26］，如食物殘?jiān)ㄔ诤聿浚＜昂粑?，患者立即再次彎腰低頭，護(hù)士連續(xù)快速拍擊患者兩肩胛骨之間位置，使殘?jiān)懦?，或者站在患者背后，手臂繞過(guò)胸廓下雙手指交叉，對(duì)膈肌施加向上猛拉的力量，由此產(chǎn)生的氣流經(jīng)過(guò)會(huì)厭可排除阻塞物［27］。

5 心理護(hù)理

大多數(shù)吞咽障礙患者伴有不同程度的心理障礙，存在焦慮、恐懼、自卑情緒。護(hù)士要關(guān)注患者的心理問(wèn)題，做好心理護(hù)理，營(yíng)造安靜、舒適的就餐環(huán)境，并進(jìn)行攝食指導(dǎo)、就餐監(jiān)護(hù)等［28］，增強(qiáng)患者解決進(jìn)食困難的信心。

6 健康教育

健康教育是降低腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生肺部感染和代謝紊亂的有效措施，并能有效預(yù)防窒息的發(fā)生?；颊呒覍俚拿芮泻献鳎瑢⒂兄谕萄使δ苷系K的恢復(fù)，縮短康復(fù)治療時(shí)間。英美幾家醫(yī)院針對(duì)少數(shù)患者出院后需要在家庭病房繼續(xù)訓(xùn)練，提出了吞咽障礙患者的出院指導(dǎo)、衛(wèi)生宣教和社區(qū)服務(wù)綜合方案［29］。健康教育采用口頭講解、行為指導(dǎo)、喂食操作示范、展示文字圖冊(cè)相結(jié)合的方法，健康教育時(shí)機(jī)選擇在用餐前，護(hù)士跟蹤了解家屬對(duì)喂食技巧的掌握情況；重視出院后的家庭康復(fù)訓(xùn)練［30］，出院前向家屬和患者交代出院后康復(fù)訓(xùn)練方法，調(diào)動(dòng)患者的積極性，使吞咽功能早日康復(fù)。

7 結(jié) 語(yǔ)

腦卒中吞咽障礙的康復(fù)是系統(tǒng)化的整體治療過(guò)程，需要醫(yī)生（包括臨床醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生）、康復(fù)護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、言語(yǔ)治療師、心理治療師、營(yíng)養(yǎng)師及社會(huì)工作者等共同參與。應(yīng)綜合采用吞咽障礙的評(píng)定方法，根據(jù)患者吞咽障礙程度制訂個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，促進(jìn)腦卒中患者吞咽功能的康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

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R493

A

1671-9875（2012）07-0627-03

曾海涓（1978-），女，本科，主管護(hù)師.

2012-04-13