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    腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療早期胃間質(zhì)瘤30例臨床分析

    2012-04-09 02:06:21鐘克力郭春華夏利剛
    海南醫(yī)學 2012年12期
    關(guān)鍵詞:吻合器探查胃鏡

    陳 杰,鐘克力,郭春華,夏利剛,潘 凱

    (深圳市人民醫(yī)院胃腸外科,廣東 深圳 518020)

    胃腸間質(zhì)瘤(GIST)是一種獨立起源于胃腸道間質(zhì)干細胞的,組織學上以梭形細胞和上皮樣細胞為主的胃腸道間葉源性腫瘤,主要發(fā)生在胃腸壁、腸系膜、網(wǎng)膜、腹膜,其中原發(fā)于胃者占50%~60%[1]。近年來的共識,胃腸間質(zhì)瘤是一種惡性腫瘤,它的惡性程度按腫瘤大小和有絲分裂像數(shù)目的不同而有高、中、低的區(qū)分。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率較高,達到85%,其轉(zhuǎn)移途徑通常為血行轉(zhuǎn)移,常見的轉(zhuǎn)移部位為肝臟、腹膜、腸系膜[2]。GIST對化療和放療不敏感,最有效的治療方法是手術(shù)切除以及分子靶向治療藥物甲磺酸伊馬替尼等。因此,完全徹底的根治性手術(shù)是原發(fā)GIST、尤其是早期GIST的首選治療方法。近年來,腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。早期胃間質(zhì)瘤的患者腫瘤較小,應(yīng)用腹腔鏡治療能達到微創(chuàng)治療的目的,操作簡便,有利于其康復(fù)。但是腫瘤小也會引起腹腔鏡下腫瘤定位困難,給手術(shù)帶來不便。我院2005年1月至2010年1月收治早期胃間質(zhì)瘤30例,行腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術(shù)治療,效果良好,現(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組男性17例,女性13例,男女比例為1.3:1。年齡21~83歲,中位年齡56.8歲。25例患者有上腹部不適癥狀,5例患者無癥狀。該組患者均經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃部腫物,考慮為胃間質(zhì)瘤。

    1.2 治療方法 全組均施行外科手術(shù)治療。均為氣管插管,靜脈復(fù)合麻醉。將患者擺成“人”字位,具體為仰臥位、頭高腳低,雙下肢分開。預(yù)行胃鏡定位、腹腔鏡胃部分切除。在臍下緣做10 mm切口置入套管作為觀察孔,建立氣腹,將氣腹壓力設(shè)定為12~14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),在左側(cè)腋前線肋緣下1 cm放置12 mm套管作為主操作孔,左鎖骨中線平臍處放置5 mm套管作為輔助孔。操作孔的位置和數(shù)量也可根據(jù)術(shù)者手術(shù)習慣和胃腫物的具體位置靈活設(shè)置。術(shù)者站在患者左側(cè)或兩腿之間,助手站在患者右側(cè),扶鏡手站在患者左側(cè)或兩腿之間。首先探查腹腔內(nèi)各臟器情況。然后助手用無損傷鉗撥開肝左葉顯露整個胃前壁,經(jīng)口腔插入胃鏡,探查胃腔尋找并確定腫瘤位置,先將腹腔鏡冷光源調(diào)暗,將胃鏡光源對準瘤體,術(shù)者于胃壁相應(yīng)位置漿膜面光點中心做記號,作為腫瘤定位標記處。腫瘤位于胃體、胃底部前壁者,用內(nèi)鏡線形切割吻合器(Endo-GIA)直接楔形切除;位于前壁近胃大彎側(cè)或胃小彎側(cè)者,用超聲刀先分離胃結(jié)腸韌或部分肝胃韌帶,使腫瘤游離,再用內(nèi)鏡線形切割吻合器楔形切除;位于胃后壁者,先分離胃結(jié)腸韌帶和胃脾韌帶,把胃后壁翻起,再用內(nèi)鏡線形切割吻合器楔形切除,或切開腫瘤對應(yīng)的胃前壁,進入胃腔,將腫瘤自胃前壁切口提出用內(nèi)鏡線形切割吻合器楔形切除,再縫合胃前壁。間質(zhì)瘤的切緣需距離腫瘤2 cm。切除的標本裝入標本袋自擴大的主操作孔取出體外。標本均做快速冰凍切片,病理檢查明確診斷,以除外其他胃惡性腫瘤。證實為胃間質(zhì)瘤后,則無需清掃淋巴結(jié)[3-4]。

    2 結(jié) 果

    所有病例術(shù)后病理及免疫組化檢查均證實為胃間質(zhì)瘤,免疫組化分析CD117全部陽性。病變部位:胃竇部2例,胃體部16例,胃底賁門部12例。本組病例腫瘤均小于5 cm,標本邊緣病理檢查均為陰性。

    30 例均成功施行了腹腔鏡手術(shù),手術(shù)時間35~105 min(不含術(shù)中冰凍切片檢查時間),平均55 min,術(shù)中出血量20~50 m1,均于術(shù)后18~36 h內(nèi)恢復(fù)胃腸功能、進流質(zhì)飲食和下床活動,無術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后住院4~6 d,平均5 d,均治愈出院。術(shù)后隨訪12個月無復(fù)發(fā)。

    3 討 論

    早期胃間質(zhì)瘤通常無癥狀,部分有上腹痛等非特異性癥狀,診斷主要依賴胃鏡、超聲內(nèi)鏡、上消化道鋇餐等,超聲內(nèi)鏡對明確腫瘤的大小、浸潤深度有較大幫助[5]。

    外科手術(shù)治療是胃腸間質(zhì)瘤的首選治療方法,傳統(tǒng)化療和放療對其并不敏感,已放棄。胃鏡下切除胃間質(zhì)瘤,特別是一些基底部較為寬大的腫瘤,存在著術(shù)中術(shù)后胃穿孔、胃出血的可能性,以及存在不能完整切除腫瘤的風險[6]。因此,這類腫瘤常需通過外科手術(shù)來治療。近年來,腹腔鏡微創(chuàng)外科已廣泛應(yīng)用于胃腸外科領(lǐng)域,相比開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血較多、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢、住院時間長等缺點,腹腔鏡手術(shù)有著較大的優(yōu)勢,是目前治療早期胃間質(zhì)瘤的較好方法,并且間質(zhì)瘤極少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此無需大范圍的清掃淋巴結(jié),腹腔鏡下操作相對簡單[7-8]。但是,早期胃間質(zhì)瘤由于腫瘤較小,有些并沒有浸潤至胃漿膜層,在腹腔鏡下觀察尋找病灶較為困難,并且腹腔鏡下器械探查缺少人手探查的手感,更不利于腫瘤定位。由于胃鏡技術(shù)的提高,術(shù)中使用胃鏡來定位腫瘤使腹腔鏡早期胃間質(zhì)瘤手術(shù)廣泛開展成為可能。本組病例腫瘤均小于5 cm,腹腔鏡下探查難以確認腫瘤部位和范圍,通過術(shù)中使用胃鏡進行腫瘤定位,能夠完整切除腫瘤,最大限度地保留正常的胃壁組織,減少中轉(zhuǎn)開腹的機率。但手術(shù)操作仍應(yīng)遵循無瘤原則,避免抓持腫瘤本身,切緣應(yīng)在離腫瘤足夠遠的安全距離,一般應(yīng)達到2 cm以上[9]。

    日漸成熟的腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合胃鏡技術(shù)的熟練應(yīng)用,能夠使早期胃間質(zhì)瘤得到微創(chuàng)治療,避免了開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的缺點,是早期胃間質(zhì)瘤一種較好的手術(shù)方式,值得臨床推廣。

    [1]Matthews BD,Joels CS,Kercher KWM,et al.Gastrointestinal stromal tumors of the stomach[J].Minerva Chir,2004,59(3):219-231.

    [2]Burkill GJ,Badran M,Al-Muderis O,et al.Malignant gastrointestinal stromal tumor:distribution,distribution imagine features,and pattern of metastatic spread[J].Radiology,2003,226(2):527-532.

    [3]Heinrich MC,Corless CL.Gastric GI stromal tumors(GISTs):the role of surgery in the era of targeted therapy[J].J Surg Oncol,2005,90(3):195-207.

    [4]Nishinura J,Nakajina K,Omori T,et al.Surgical strategy for gastrointestinal stromal tumors laparoscopic vs open resection[J].J Surg Endosc,2007,21(6):875-878.

    [5]趙宏志,秦鳴放.內(nèi)鏡超聲聯(lián)合腹腔鏡診治早期胃間質(zhì)瘤[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(5):399-401.

    [6]顏松齡,肖春林,許勝水,等.腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤的臨床體會(附4例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(1):26-27.

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    [8]Nguyen SQ,Divino CM,Wang JL,et al.Laparoscopic management of gastrointestinal stromal tumors[J].Surg Endosc,2006,20(5):713-716.

    [9]Hsu KH,Yang TM,Shan YS,et al.Tumor size is a major deteminant of recurrence in patients with resectable gastrointestinal stromal tumors[J].Am J Surg,2007,194(2):148-152.

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