甲狀舌管囊腫(瘺)手術(shù)治療及預(yù)防和減少術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床分析

周 博，陳妮娜，崔振英，周詩侗，李 靖，后 群

（紅河州第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，云南 個舊 661000）

甲狀舌管囊腫(瘺)是在甲狀腺發(fā)生過程中，甲狀舌管未退化或未完全退化消失而產(chǎn)生的，可發(fā)生于自舌盲孔至胸骨上切跡之間的任何部位，甲狀舌瘺管的內(nèi)瘺口位于舌盲孔，外瘺口在頸前正中線上或稍偏一側(cè)。可發(fā)生任何年齡，以兒童及青少年多見。該病是耳鼻咽喉-頭頸外科常見的先天性疾病之一，手術(shù)是其唯一有效的治療措施，手術(shù)不當易復(fù)發(fā)。我科2003年3月至2011年2月共收治甲狀舌管囊腫(瘺)56例，現(xiàn)就其手術(shù)治療以及預(yù)防和減少術(shù)后復(fù)發(fā)的措施分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例患者，其中男性26例，女性30例，年齡4～62歲(平均25.8歲)，其中0～10歲者12例，11～20歲者16例，此二者占50%；病史最短者為5 d，最長者達20年；舌骨水平以上5例，舌骨水平及其以下51例，舌骨水平及其以下多見；病變位于頸部正中線者51例，位于中線偏左者2例，偏右者3例；55例為單個囊腫，1例為多個囊腫。有6例為外院術(shù)后復(fù)發(fā)患者。

1.2 治療方法 本組患者大部分按Sistrunk's法同時切除舌骨體，即于囊腫最隆起處，順皮紋做橫弧形切口，如有瘺管則圍繞瘺口做橫梭形切口，分離囊腫或瘺管，隨同舌骨中部切除，再向舌根部追蹤至舌根盲孔附近,柱狀切除周邊組織，荷包或“8”字縫合舌盲孔處。而5例位于舌骨水平以上及2例術(shù)中瘺管清晰可見自舌骨上方跨過者，則未切除舌骨體。術(shù)后復(fù)發(fā)或有外瘺口形成者均用美藍染色示蹤切除。

2 結(jié) 果

本組病例均在全麻下行手術(shù)切除，術(shù)后切口一期愈合，無手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后病理均證實甲狀舌管囊腫(瘺)，未發(fā)現(xiàn)惡性；術(shù)后隨訪6～24個月，有1例復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.78%。

3 討 論

3.1 診斷及鑒別診斷 甲狀舌管囊腫(瘺)是在甲狀腺發(fā)生過程中，甲狀舌管未退化或未完全退化消失而產(chǎn)生的，是一種發(fā)育異常先天性疾病，它可發(fā)生于頸部中線舌盲孔至胸骨切跡之間的任何部位，但以頸中線舌骨及其下方多見，兒童及青少年多發(fā)。本病多無自覺癥狀，生長緩慢，呈半圓形，觸之質(zhì)韌，有彈性感，腫物隨吞咽及伸舌上下移動。結(jié)合B超、CT檢查有助于了解囊腫的位置、大小及與周圍組織尤其與舌骨的關(guān)系；穿刺抽吸液多為淡黃色黏稠液或棕色黏液，繼發(fā)感染后,局部可出現(xiàn)紅腫疼痛,穿刺液為膿液,切開引流或破潰后可形成甲狀舌管瘺，經(jīng)久不愈。根據(jù)以上特點診斷甲狀舌管囊腫(瘺)并不困難，但應(yīng)與頸部其他腫塊鑒別，如頸部皮樣囊腫，其觸診有揉面感，內(nèi)容物為灰白色粥樣物，不會隨吞咽及伸舌上下移動；甲狀腺囊腫內(nèi)容物多為棕褐色；異位甲狀腺及腫大淋巴結(jié)為實性腫塊，行放射性核素顯像可鑒別；甲狀舌管瘺還應(yīng)與頸部淋巴結(jié)結(jié)核引起的瘺相鑒別。

3.2 復(fù)發(fā)原因 甲狀舌管囊腫由于其在組織發(fā)生和形態(tài)學(xué)上的特殊性，術(shù)后復(fù)發(fā)不在少數(shù)，其復(fù)發(fā)率國內(nèi)報道不一，有的達38%[1]。術(shù)后復(fù)發(fā)原因很多，主要有以下幾個方面：(1)未切除舌骨中段。多數(shù)瘺管穿過舌骨中段或與之粘連，因顧惜舌骨而簡化手術(shù)致瘺管殘留。(2)囊腫有變異。囊腫多數(shù)為單發(fā)，但也有少數(shù)多發(fā)，本組即有1例為多個囊腫，若術(shù)中分辨不清，病灶殘留而復(fù)發(fā)[2]。(3)反復(fù)多次手術(shù)，組織水腫，疤痕粘連,辨別不清,使徹底切除病灶困難。本組復(fù)發(fā)1例為8歲兒童，術(shù)前曾在外院手術(shù)兩次并反復(fù)感染。(4)術(shù)者對甲狀舌管囊腫發(fā)病機理不清，認識不足。本組有3例在院外考慮淋巴結(jié)炎及一般囊性病變予簡單腫物切除后復(fù)發(fā)，有1例在外院考慮膿腫而切開引流至病灶經(jīng)久不愈。另外，術(shù)者對此處解剖不熟，操作不仔細或多采用鈍性分離而扯斷瘺管，甚至剖開囊腫切除，也是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。而Ducic等[3]經(jīng)臨床及病理學(xué)資料分析認為，甲狀舌管囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)最主要原因是瘺管小分支未能切除和術(shù)前未控制感染。

3.3 治療 手術(shù)是甲狀舌管囊腫(瘺)最主要、最有效的治療方法，若手術(shù)不當易復(fù)發(fā)。盡管甲狀舌管囊腫(瘺)術(shù)后復(fù)發(fā)因素很多，但歸根結(jié)底手術(shù)不徹底性是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)最根本的原因，因此，徹底切除瘺管及其病變組織是手術(shù)的關(guān)鍵。筆者結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)資料并通過對本組病例分析認為：(1)甲狀舌管囊腫(瘺)的治療，應(yīng)常規(guī)行腫物及舌骨部分切除，即Sistrunk's法。因甲狀舌管囊腫瘺管常常穿過舌骨體或于舌骨上下繞行，故切除包含瘺管組織的中部舌骨體及其以上的病變組織的做法已為國內(nèi)多數(shù)學(xué)者贊同。術(shù)中操作要精細，多主張采用銳性分離，盡可能完整解離腫物，避免切破囊壁，然后充分暴露舌骨體，將舌骨體中部與胸骨舌骨肌及舌甲肌分離后，切斷舌骨體，舌骨切除長度應(yīng)夠(本組在1.5 cm左右)，做垂直而不做楔形切除，舌骨骨膜及緊貼的肌肉應(yīng)一并做柱狀切除，以免殘留瘺道[4]，切忌操做粗暴或行囊腫瘺管剖開。因舌骨至舌盲孔的瘺管一般較纖細，只有極少數(shù)病例的囊腫或瘺管在舌骨至舌盲孔這段行程中顯示清楚，而多數(shù)是看不見、摸不清的[5]，故此處不宜刻意去解剖顯露瘺管，應(yīng)將囊腫或瘺管連同切斷的舌骨體一起向上牽拉，向舌盲孔方向分離，將瘺管連同周圍1.5～2.0 cm的肌肉組織一起做柱狀切除，縫扎殘端，但分離不要過深，以免進入口腔而咽瘺，本組56例有49例采用此法。而本組6例外院術(shù)后復(fù)發(fā)患者，本次手術(shù)發(fā)現(xiàn)舌骨均未切除。除非腫物位于舌骨上方或確認瘺管沒有進入舌骨或不跟舌骨相連的，則可不行舌骨切除。本組有7例，其中5例位于舌骨上方，2例術(shù)中瘺管清晰可見自舌骨上方跨過，故未切除舌骨體。(2)復(fù)發(fā)囊腫可在術(shù)中穿刺抽出少許囊液減壓后，再注入0.5 ml左右美藍，扎閉穿刺點，防止囊液外溢而污染術(shù)野，若有外瘺口則自外瘺口注入少許美藍后縫扎瘺口，這樣以便染色標記沿病灶追蹤而徹底切除腫物及瘺管。(3)對于病灶合并急性炎癥，由于組織腫脹及周圍毛細血管擴張，術(shù)中出血多，解剖層次不清，手術(shù)極易病灶切除不凈而復(fù)發(fā)，應(yīng)先抗炎治療，待炎癥控制后再擇期手術(shù)。(4)甲狀舌管囊腫(瘺)盡管很少惡變，但仍有約1%可發(fā)生癌變，國內(nèi)外已有報道[6-10]，故術(shù)中送冰凍病理是必要的，這樣有助于術(shù)中選擇正確的術(shù)式，避免手術(shù)不徹底。另外，術(shù)中若觸及腫物有揉面感，則應(yīng)穿刺協(xié)助診斷，以免術(shù)中誤切舌骨。本科有兩例頦下腫物，術(shù)前查體及B超均考慮甲狀舌管囊腫，術(shù)中觸及腫物有揉面感，穿刺出灰白色粥樣物，術(shù)后病理為皮樣囊腫。

總之，根據(jù)病史并結(jié)合B超、CT等輔助檢查，甲狀舌管囊腫(瘺)的診斷一般不難，但一定要注意與頸部其他腫塊鑒別,減少誤診。手術(shù)是甲狀舌管囊腫最主要、最有效的治療方法，手術(shù)不徹底性是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)最根本的原因。掌握甲狀舌管囊腫(瘺)發(fā)病機理，避免急性炎癥期手術(shù)，可有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)，而選取適宜的手術(shù)方式，徹底切除瘺管，則是預(yù)防和降低術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

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