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    每搏輸出量變異度在液體復(fù)蘇治療中的指導(dǎo)價(jià)值

    2012-09-04 10:23:28陳陣劉亞鳳胡念丹蘇薇薇李文強(qiáng)
    海南醫(yī)學(xué) 2012年4期

    陳陣,劉亞鳳,胡念丹,蘇薇薇,李文強(qiáng)

    (武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科,湖北武漢430060)

    每搏輸出量變異度在液體復(fù)蘇治療中的指導(dǎo)價(jià)值

    陳陣,劉亞鳳,胡念丹,蘇薇薇,李文強(qiáng)*

    (武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科,湖北武漢430060)

    早期液體復(fù)蘇在膿毒癥休克治療中占據(jù)重要的地位,因而治療中監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和容量的變化極為重要。每搏輸出量變異度比傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)能更精準(zhǔn)指導(dǎo)快速液體復(fù)蘇,維持最佳前負(fù)荷,改善容量管理,防止由于低血容量導(dǎo)致的低灌注和過(guò)度復(fù)蘇,并進(jìn)一步干預(yù)多器官功能障礙的發(fā)生。本文將從每搏輸出量變異的特點(diǎn)、機(jī)理、研究進(jìn)展、局限性等方面進(jìn)行綜述。

    液體復(fù)蘇;膿毒癥休克;每搏輸出量變異度

    雖然近年來(lái)對(duì)于膿毒癥休克(Sepsis shock)的研究取得了長(zhǎng)足進(jìn)展,但該病的死亡率仍高達(dá)30%~70%[1]。膿毒癥休克起勢(shì)兇猛,進(jìn)展迅速,如不及時(shí)救治,往往預(yù)后極差,給急診工作帶來(lái)極大困難。因此,早期預(yù)測(cè)膿毒癥的發(fā)生發(fā)展,從而有效地實(shí)施干預(yù)措施,是降低膿毒癥發(fā)病及其病死率的關(guān)鍵。

    近年來(lái)對(duì)膿毒癥休克患者進(jìn)行早期液體復(fù)蘇從而恢復(fù)有效循環(huán)血容量已得到廣泛重視[2]。其主要目的在于保持血管內(nèi)有效容積、增加心臟前負(fù)荷、增加心排量,從而恢復(fù)有效的循環(huán)灌注。2008年《拯救膿毒癥休克指南》的提出確立了早期液體復(fù)蘇治療的重要地位,目的是通過(guò)快速擴(kuò)容,增加心排量和輸送氧能力。盡可能于6 h內(nèi)恢復(fù)患者的血管內(nèi)容量,改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、逆轉(zhuǎn)器官功能損害,以便及早糾正血流動(dòng)力學(xué)異常和全身性組織缺氧,防止發(fā)生更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和急性心血管功能衰竭,以期降低病死率[3]。

    1 通過(guò)監(jiān)測(cè)容量及血流動(dòng)力學(xué)變化的指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療

    1.1 監(jiān)測(cè)容量及血流動(dòng)力學(xué)的重要意義早期液體復(fù)蘇雖然是治療膿毒癥休克的重要干預(yù)措施,但并不意味著可以盲目補(bǔ)液,否則將加重心肺負(fù)荷,極易引發(fā)心力衰竭、肺水腫[4]。這一現(xiàn)象可以通過(guò)Frank-Starling機(jī)制解釋:當(dāng)心功能位于該曲線的上升階段時(shí),通過(guò)補(bǔ)充液體增加心臟的前負(fù)荷,從而增加心輸出量;但是當(dāng)心功能位于該曲線的平臺(tái)階段時(shí),補(bǔ)充液體無(wú)法進(jìn)一步增加心輸出量,反而可導(dǎo)致心臟負(fù)荷過(guò)重。因此在液體復(fù)蘇治療中,機(jī)體對(duì)液體的反應(yīng)性應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶銐虻闹匾?,該反?yīng)性受心臟前負(fù)荷、心功能狀況影響,是一種動(dòng)態(tài)、功能性的血流動(dòng)力學(xué)變化,故早期進(jìn)行容量和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)極為重要。

    1.2 各種傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的缺陷尋求能夠精準(zhǔn)反映容量及血流動(dòng)力學(xué)變化的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是目前液體復(fù)蘇治療研究的主要方向。近年來(lái)先后采用過(guò)多種監(jiān)測(cè)指標(biāo):曾采取監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓,因不能客觀反映血容量等指標(biāo)而遭到淘汰[5];后采取監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓等指標(biāo)評(píng)估患者的前負(fù)荷及容量狀態(tài),但該指標(biāo)易受到血管充盈、血管順應(yīng)性、心臟收縮力、胸腔內(nèi)壓力等多種因素的影響,靈敏度和特異性均不盡人意[6],對(duì)治療的指導(dǎo)作用有限;而經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)定容量指標(biāo)雖敏感性較高,但該手段的創(chuàng)傷性較大,給患者增加較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且極易引發(fā)嚴(yán)重室性心律失常、肺動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥[7],限制了其臨床應(yīng)用。

    2 每搏輸出量變異度的優(yōu)勢(shì)和原理

    2.1 每搏輸出量相比傳統(tǒng)指標(biāo)的優(yōu)勢(shì)鑒于上述諸多監(jiān)測(cè)指標(biāo)的種種缺陷,近年來(lái)基于動(dòng)脈輪廓法技術(shù)(Pulse indicator continuous cardiac output,PICCO)測(cè)定每搏輸出量變異度(Stroke volume variation,SVV)成為判斷機(jī)體對(duì)液體復(fù)蘇治療反應(yīng)性的新興指標(biāo)。監(jiān)測(cè)SVV時(shí),從中心靜脈穿刺置管注射冷鹽水,于股動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)溫度變化,繪制熱稀釋曲線,通過(guò)分析曲線下面積而獲得即時(shí)心輸出量,實(shí)現(xiàn)由動(dòng)脈脈搏獲得心輸出量的連續(xù)監(jiān)測(cè)[8-9]。與傳統(tǒng)測(cè)定指標(biāo)相比,SVV具有以下優(yōu)點(diǎn):①操作簡(jiǎn)便,無(wú)需專門培訓(xùn),容易上手,且對(duì)患者造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較??;②創(chuàng)傷性小,可顯著減輕對(duì)肺血管的創(chuàng)傷,避免了肺動(dòng)脈導(dǎo)管置入時(shí)的并發(fā)癥[10];③相比傳統(tǒng)指標(biāo)更加準(zhǔn)確、及時(shí),可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反應(yīng)容量及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化,順應(yīng)了醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求[11]。

    2.2每搏輸出量變異度的機(jī)理SVV是在機(jī)械通氣期間,最高的每搏輸出量(SVmax)與最低的每搏輸出量(SVmin)的差值與每搏輸出量平均值(SVmean)的比值,其計(jì)算公式為SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean×100%[12]。機(jī)械通氣時(shí),吸氣致胸腔內(nèi)壓升高,主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈血流增加,靜脈回心血量減少,右室后負(fù)荷升高,在吸氣末達(dá)最低值;胸腔內(nèi)壓力增高對(duì)肺靜脈的擠壓作用致使左室回心血量增加,左室每搏輸出量增加。而呼氣時(shí),上述過(guò)程恰好相反[13]。根據(jù)Frank-Starling原理,低血容量時(shí),左心前負(fù)荷較低,F(xiàn)rank-Starling曲線處于上升階段,左心前負(fù)荷變化的波動(dòng)對(duì)于每博量的變化較大,容量負(fù)荷和心肌初長(zhǎng)度未達(dá)到最佳結(jié)合度之前,心肌的收縮力、做功能力與前負(fù)荷增加呈正相關(guān),心肌通過(guò)調(diào)控初長(zhǎng)度去適應(yīng)回心血量的變化,從而達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。而高容狀態(tài)下,當(dāng)心肌初長(zhǎng)度超過(guò)最佳長(zhǎng)度或心室充盈壓超過(guò)最佳容量負(fù)荷時(shí),心室搏出量和收縮功能不再隨前負(fù)荷的增加而增加。如圖1所示:Frank-Starling曲線處于平臺(tái)階段,左心前負(fù)荷變化的波動(dòng)對(duì)于每搏量的變化較小,SVV值較小。所以SVV升高時(shí)提示有效循環(huán)容量不足,即SVV與有效血容量呈負(fù)相關(guān)[14]。由此可根據(jù)SVV來(lái)判斷心功能處于Frank-Starling曲線的哪個(gè)階段,從而精準(zhǔn)預(yù)測(cè)機(jī)體對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)性[15]。因此,持續(xù)監(jiān)測(cè)SVV可早期干預(yù)液體復(fù)蘇治療的效果,維持最佳前負(fù)荷,防止由于有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致的低灌注,以維持循環(huán)穩(wěn)定和組織氧供,是一種簡(jiǎn)便、有效的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手段。

    圖1 Frank-Starling曲線

    3 每搏輸出量變異度的研究進(jìn)展

    SVV已被證實(shí)是一個(gè)判斷膿毒癥患者血管容積和液體反應(yīng)性的有效指標(biāo)[16]。Hofer等[17]證實(shí):當(dāng)SVV>9.5%時(shí),每增加100 ml補(bǔ)液量可使每搏量增加5%,其敏感度為79%、特異度為93%。Loupec等[18]報(bào)道,SVV可以準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)機(jī)械通氣下心功能不全:10%的臨界值就可以區(qū)分是否對(duì)前負(fù)荷增加有反應(yīng)性,且特異性達(dá)到95%、敏感性達(dá)到100%。Reuter等[19]亦報(bào)道:SVV可很好地預(yù)測(cè)心功能不全時(shí)液體復(fù)蘇治療的反應(yīng)性,射血分?jǐn)?shù)低于35%的患者,SVV≥9.5%,預(yù)測(cè)的敏感度為71%,特異度為80%。近來(lái)達(dá)成共識(shí)的研究結(jié)果是,以SVV≥10%表示機(jī)體容量不足的分水嶺,超過(guò)此限需立即進(jìn)行適量的液體復(fù)蘇治療[20]。

    4 每搏輸出量變異度的使用局限

    4.1 潮氣量對(duì)每搏輸出量變異度的影響機(jī)械通氣時(shí),SVV受到肺容量變化、胸腔內(nèi)壓力變化的影響,因此SVV與潮氣量息息相關(guān)。有研究顯示[21]:潮氣量≤5 ml/kg或≥15 ml/kg時(shí),SVV均未精準(zhǔn)的反應(yīng)前負(fù)荷的變化。Maguire等[22]的實(shí)驗(yàn)也表明,潮氣量過(guò)高或過(guò)低都會(huì)造成SVV的準(zhǔn)確性下降。因此,現(xiàn)今研究一致認(rèn)定[23],當(dāng)人體潮氣量設(shè)為8~10 ml/kg時(shí),對(duì)SVV評(píng)估液體復(fù)蘇效果的干擾性最小。

    4.2 通氣模式對(duì)每搏輸出量變異度影響Heenen等[24]研究結(jié)果顯示,SVV雖能評(píng)估容量控制模式下對(duì)液體復(fù)蘇治療的反應(yīng)性,但在壓力支持通氣或面罩吸氧患者對(duì)液體治療的反應(yīng)性方面則稍顯不足。因?yàn)閴毫χС滞庖鸬男厍粔毫ψ兓蛔阋允骨柏?fù)荷產(chǎn)生變化,且壓力支持通氣時(shí),呼吸周期和潮氣量等參數(shù)均非固定,這些因素導(dǎo)致了該評(píng)估的不穩(wěn)定性。因此,在臨床監(jiān)測(cè)中不推薦在壓力支持通氣模式下使用SVV指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療。

    4.3 氣道壓力對(duì)每搏輸出量變異度影響B(tài)reukers等[25]通過(guò)臨床試驗(yàn)證實(shí),PEEP在10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)時(shí)VV與PEEP呈正相關(guān),超出此限度后,每搏輸出量的變化將異常敏感,影響到SVV對(duì)液體復(fù)蘇療效的評(píng)估。其原因?yàn)楦逷EEP使吸氣相右心室充盈致射血減少,呼氣相時(shí)左心室前負(fù)荷降低,降低了左心室每搏輸出量。因此高PEEP狀態(tài)極易導(dǎo)致對(duì)容量狀態(tài)的錯(cuò)誤評(píng)估,故建議將PEEP值盡可能控制在10 cmH2O以內(nèi)[26]。

    4.4 心率失常對(duì)每搏輸出量變異度的影響膿毒癥休克合并有房顫、室上速、頻發(fā)室早等心律失常的患者不適宜使用SVV監(jiān)測(cè)[27],因?yàn)樾穆墒С1旧硎剐牟康淖儺惓潭仍龃?,由此SVV也相應(yīng)大大增加。近年來(lái)雖開(kāi)發(fā)出針對(duì)頻發(fā)室早的SVV軟件,并在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上得到應(yīng)用,但房顫依然是懸而未決的難題[28]。

    5 小結(jié)

    SVV作為一種新型監(jiān)測(cè)指標(biāo),對(duì)預(yù)測(cè)液體復(fù)蘇的效果無(wú)疑具有良好的指導(dǎo)意義和廣闊的應(yīng)用前景。但液體復(fù)蘇治療的最終目標(biāo)是維持循環(huán)的穩(wěn)定及組織的氧供,因此評(píng)價(jià)液體復(fù)蘇成功與否的最終標(biāo)志并非這一單獨(dú)的指標(biāo)變化,而是患者的整體轉(zhuǎn)歸情況。因此還需要結(jié)合病史、體征、輔助檢查及其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)做出綜合判斷,由此才能最大程度上體現(xiàn)出SVV在液體復(fù)蘇中的指導(dǎo)價(jià)值。

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    A

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    2011-09-14)

    陳陣(1982—),男,山東省青島市人,醫(yī)師,碩士。

    *通訊作者:李文強(qiáng)。E-mail:wenqiang67@sohu.com

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