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    老年危重患者行經(jīng)皮穿刺擴張氣管切開術(shù)的護理

    2012-04-08 22:58:58陳小燕
    護理與康復(fù) 2012年9期
    關(guān)鍵詞:導(dǎo)絲危重經(jīng)皮

    林 娟,陳小燕

    (浙江醫(yī)院,浙江杭州 310013)

    老年危重患者行經(jīng)皮穿刺擴張氣管切開術(shù)的護理

    林 娟,陳小燕

    (浙江醫(yī)院,浙江杭州 310013)

    總結(jié)65例老年危重患者行經(jīng)皮穿刺擴張氣管切開術(shù)的護理。護理重點為術(shù)前做好環(huán)境、用物和患者準備;術(shù)中安置患者適宜體位,密切配合醫(yī)生實施經(jīng)皮穿刺擴張氣管切開術(shù),加強病情觀察;術(shù)后加強氣道管理,做好并發(fā)癥的觀察與護理。術(shù)中發(fā)生不明原因滲血1例、血壓下降5例、脈搏氧飽和度下降2例、頻發(fā)室性早搏1例,術(shù)后發(fā)生痰中帶血3例,均予對癥處理。

    危重患者;氣管切開;護理

    10.3969/j.issn.1671-9875.2012.09.014

    傳統(tǒng)氣管切開術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)耗時長、術(shù)中患者耐受性差及并發(fā)癥多(如大出血、呼吸停止或窒息、氣胸和縱隔氣腫、心搏驟停)[1,2]。經(jīng)皮穿刺擴張氣管切開術(shù)(percutaneous dilatational tracheostomy,PDT)具有方便快捷、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率相對低等特點[3-5]。由于ICU老年危重患者存在諸多手術(shù)風(fēng)險,在實施PDT時,與醫(yī)生默契一致,做好護理配合,以獲取最佳的手術(shù)效果。2009年5月至2011年12月,本院ICU對65例老年患者行PDT,現(xiàn)將護理配合報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組65例,男44例,女21例;年齡66~93歲,平均年齡81歲;APCHEⅡ評分[6](20.3±6.25)分;基礎(chǔ)疾?。褐匕Y肺炎、呼吸衰竭39例,腦出血10例,腦梗死6例,心肺復(fù)蘇后5例,多臟器功能衰竭5例;術(shù)前已行氣管插管術(shù)。

    1.2 手術(shù)方法簡介 根據(jù)氣管顯露情況在第1~4氣管軟骨環(huán)位置選擇一個顯露清晰的軟骨環(huán)間隙為穿刺部位,原有氣管插管患者,退氣管導(dǎo)管尖端位于穿刺部位以上(約距門齒18cm);局部皮膚消毒,用1%利多卡因局部麻醉;帶外套管穿刺針持續(xù)負壓垂直進針,有突破感且回吸有大量氣泡涌出確認針尖已達氣管內(nèi),穿刺針向下傾斜20~30°,向氣道內(nèi)推入外套管,拔除穿刺針,沿外套管置入導(dǎo)絲20~25cm后拔出外套管;沿導(dǎo)絲在穿刺點處橫形切開皮膚約1.5cm,依序沿導(dǎo)絲擴張皮下組織及氣管前壁,置入擴張鉗,緩慢、鈍性、持續(xù)逐層擴張皮膚至氣管壁諸層結(jié)構(gòu),直至可容納氣管切開導(dǎo)管的寬度,撤出擴張鉗,沿導(dǎo)絲置入氣管切開導(dǎo)管,確認氣管切開導(dǎo)管位置正確后拔出導(dǎo)絲及經(jīng)口氣管導(dǎo)管。

    1.3 結(jié)果 65例患者均成功完成PDT。手術(shù)時間10~60min,平均25min。術(shù)中發(fā)生不明原因滲血1例、血壓下降5例、脈搏氧飽和度(SpO2)下降2例、頻發(fā)室性早搏1例;術(shù)后發(fā)生痰中帶血3例。

    2 PDT護理

    2.1 術(shù)前準備

    2.1.1 環(huán)境準備 保持病室空氣清潔,術(shù)前30min開啟空氣過濾設(shè)施,限制不必要的人員走動。

    2.1.2 用物準備 一次性PDT套裝,氣管切開導(dǎo)管直徑7.5mm、8.0mm各備1根,PDT包1個(內(nèi)含洞巾1塊、彎盤1只、鑷子2把、棉球10顆、紗布數(shù)塊),1‰腎上腺素溶液;檢查吸引裝置、床邊監(jiān)護設(shè)備,搶救車(含口鼻罩及簡易呼吸皮囊)、除顫儀等處于完好備用狀態(tài);必備氣管切開包,一旦PDT不成功時,可迅速改為傳統(tǒng)氣管切開術(shù)。

    2.1.3 患者準備 檢查患者有無氣管偏斜、頸前軟組織肥厚或頸前腫物等,必要時做甲狀腺B超,排除不適合行PDT病例;檢查血小板、凝血功能,抗凝治療患者暫停藥物治療3d;與患者或家屬溝通,簽署手術(shù)知情同意書及耗材價格告知書。本組3例患者血小板<50×109/L,予升血小板藥物治療后再行手術(shù);7例患者血漿凝血酶原時間(PT)、活化的部分凝血活酶時間(APTT)輕度異常,結(jié)合病史認為可行PDT,未予特別處理。

    2.2 術(shù)中配合

    2.2.1 體位 安置患者平臥位,肩部墊小枕,使頸過伸、頭后仰,充分暴露3~4氣管軟骨環(huán),頸兩側(cè)用沙袋固定。

    2.2.2 PDT配合 充分清理呼吸道及口腔內(nèi)分泌物,有聲門下引流管患者必須吸除氣囊上的分泌物,最大限度減少術(shù)中嗆咳,保證手術(shù)安全及預(yù)防口咽分泌物吸入氣道而引起肺部感染;退經(jīng)口氣管導(dǎo)管于穿刺點上方時,避免退出過快過多,一般每次退1cm左右,直至導(dǎo)管尖端距門齒約18cm處時專人手扶固定導(dǎo)管,防止脫出;配合醫(yī)生穿刺點局部消毒及麻醉后行PDT,成功置入氣管切開導(dǎo)管后,應(yīng)用最小閉合技術(shù)向氣囊注氣,注氣后測氣囊壓力在20~30cmH2O,達到封閉氣道即可,避免注氣過多對氣道黏膜壓迫損傷;氣管切開導(dǎo)管用PDT套裝內(nèi)配備的彈力固定帶固定于頸部,根據(jù)患者頸圍進行長度調(diào)節(jié),注意松緊合適,以能伸進1指為宜。

    2.2.3 病情觀察 ICU老年危重患者生理機能衰退,大多合并心肺疾病且臨床情況相對不穩(wěn)定,PDT術(shù)中易出現(xiàn)低血壓、心律失常,特別是應(yīng)用力蒙欣鎮(zhèn)靜患者,更容易發(fā)生低血壓,增加了PDT的風(fēng)險。持續(xù)心電、SpO2監(jiān)測,密切觀察切口滲血情況,及時發(fā)現(xiàn)異常情況并處理。本組5例手術(shù)開始5~10min血壓降低至68~87/39~52mmHg,考慮與應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑有關(guān),經(jīng)控制鎮(zhèn)靜劑劑量、補液,5~8min后血壓回升至正常參考值;2例手術(shù)30min后SpO2下降至78%~80%,考慮與手術(shù)時間偏長有關(guān),經(jīng)提高吸氧濃度至100%,其中1例應(yīng)用呼吸皮囊,2~3min后SpO2提升并維持在95%~100%;1例低氧時伴頻發(fā)室性早搏,低氧糾正后室性早搏逐漸消失;1例92歲患者術(shù)中切口出現(xiàn)不明原因滲血,出血量約30~40ml,可能與患者高齡、伴高血壓和頸部血管硬化有關(guān),予油紗條填塞切口36h后血止。

    2.3 術(shù)后監(jiān)護

    2.3.1 氣道管理 密切監(jiān)測呼吸機運轉(zhuǎn)情況,維持SpO2≥95%,潮氣量5~12ml/kg,呼吸頻率12~20次/min,盡量避免氣道平臺壓超過30~35 cmH2O,發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生;保持呼吸道通暢,定時翻身、拍背,持續(xù)氣道濕化,按需吸痰,每日2次消毒并更換切口處敷料[7];每班監(jiān)測氣囊壓力及導(dǎo)管固定情況,維持氣管切開導(dǎo)管位置位于頸部正中,支架支托呼吸機管道時預(yù)留一定長度,避免氣管切開導(dǎo)管受到牽拉,造成非計劃性拔管或竇道變形。本組65例患者在ICU期間未出現(xiàn)切口感染、氣管切開導(dǎo)管堵塞、非計劃性拔管以及竇道變形導(dǎo)致氣囊無法封閉氣道等情況。

    2.3.2 并發(fā)癥的觀察及護理 PDT雖屬微創(chuàng)手術(shù),但McCormick和Manara[8]報道13年期間ICU行PDT患者1 187例,其中3例死亡均因大出血所致。PDT并發(fā)癥還有皮下氣腫、氣胸、氣管狹窄、氣管食管瘺及嗓音改變等[9,10]。監(jiān)測患者生命體征變化,術(shù)后3d內(nèi),每30min測SpO2、心率、心律、血壓1次;密切觀察切口及氣道內(nèi)有無出血,由于氣道內(nèi)出血不易發(fā)現(xiàn),注意觀察痰液顏色。本組3例患者術(shù)后即刻出現(xiàn)痰中帶血,未予特殊處理,12~24h后血止;65例患者在ICU監(jiān)護期間未發(fā)生皮下氣腫、氣胸、氣管食管瘺、氣管狹窄等相應(yīng)的臨床表現(xiàn),拔管3d內(nèi)切口愈合,瘢痕小,能正常發(fā)音,音色、音調(diào)無明顯改變。

    3 小 結(jié)

    PDT對老年危重患者有重要的臨床應(yīng)用價值。術(shù)前要完善環(huán)境、用物、患者準備;醫(yī)生實施PDT時密切配合,加強病情觀察;術(shù)后做好氣道管理,嚴密觀察并發(fā)癥,以降低ICU老年危重患者床邊行PDT的風(fēng)險。

    [1]步惠琴,王黎梅.氣管切開術(shù)中的護理配合[J].護理與康復(fù),2004,3(5):331-332.

    [2]李春雨,賈晉太.氣管切開技術(shù)微創(chuàng)化發(fā)展歷程[J].中華醫(yī)史雜志,2005,35(2):111-113.

    [3]高福泉,顏衛(wèi)峰,趙銘山,等.經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)治療危重患者的臨床應(yīng)用價值[J].山東醫(yī)藥,2006,46(10):10.

    [4]Yurtseven N,Aydemir B,Karaca P,et al.Percu twist:a new alternative to griggs and ciaglia's techniques[J].Eur J Anaesthesiol,2007,24(6):492-497.

    [5]Beltrame F,Zussino M,Martinez B,et al.Percutaneous versus surgical bedside tracheostomy in the intensive care unit:a cohort study[J].Minerva Anestesiol,2008,74(10):529-535.

    [6]趙玉敏,張連榮,馮吉煥.APACHEⅡ評分系統(tǒng)在重癥監(jiān)護病房護理管理中的應(yīng)用[J].中國實用護理雜志,2006,22(5):6-7.

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    [8]McCormick B,Manara AR.Mortality from percutaneous dilatational tracheostomy.A report of three cases[J].Anaesthesia,2005,60(5):490-495.

    [9]陳建超,舒暢,薛敏燕,等.經(jīng)皮穿刺擴張氣管切開術(shù)25例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(12):1143-1144.

    [10]凌平,陳晉,張清濤.經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)在危重患者中的應(yīng)用研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2007,32(3):306-308.

    R473

    B

    1671-9875(2012)09-0839-02

    林娟(1973-),女,本科,主管護師,副護士長.

    2011-12-29

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