下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥行血管腔內(nèi)治療的圍手術(shù)期護(hù)理

李 琴，徐亞香

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州225000)

下肢動(dòng)脈硬化性閉塞性疾病(ASO)是一種嚴(yán)重危害人民身體健康，高致殘率的兇險(xiǎn)疾病，隨著我國(guó)飲食結(jié)構(gòu)的改變和人口的老齡化，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病日益增多［1］。ASO治療的目標(biāo)是注重癥狀改善率和保肢率，而不是單純追求閉塞動(dòng)脈的血流。近年來，隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，以經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)為代表的血管腔內(nèi)技術(shù)日益廣泛，在ASO治療方面應(yīng)用日趨成熟，也由此帶來了ASO治療理念和護(hù)理方法上的一系列變化。我院血管外科自2011年1月至2011年10月共采用介入腔內(nèi)治療ASO患者48例，發(fā)生各類并發(fā)癥共16例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我科收入的ASO患者共48例，病程4個(gè)月～15年，平均(4.6±2.9)年，其中男26例，女22例;年齡61～89歲，平均(69.05±6.13)歲。具有下肢動(dòng)脈缺血的典型癥狀、體征，踝肱指數(shù)(ABI):0.12～0.66，平均0.42±0.21。按Fontaine分期:Ⅱ期5例，Ⅲ期21例，Ⅳ期22例，患者術(shù)前均經(jīng)CTA或MRA檢查證實(shí)并予以評(píng)估，所有患者均符合泛大西洋協(xié)作組織(transatlantic intersociety consensus，TASC)腔內(nèi)介入治療指征［2］。本組患者合并高血壓病22例，冠心病18例，糖尿病26例。

1.2 手術(shù)方法:依據(jù)病變部位，分別采用DSA下順行或逆行股動(dòng)脈穿刺，或小切口股動(dòng)脈直視下切開，對(duì)髂、股動(dòng)脈行球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)，對(duì)膝下小動(dòng)脈分別采用Deep球囊行擴(kuò)張治療。術(shù)后給予正規(guī)的抗凝、擴(kuò)血管、抗血小板等治療。手術(shù)成功28例，術(shù)中導(dǎo)絲無法通過閉塞段放棄腔內(nèi)治療3例。

2 結(jié)果

本組手術(shù)成功的31例患者經(jīng)過圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)后患肢疼痛、缺血癥狀均有不同程度改善，術(shù)后ABI平均0.87 (0.37～1.22)。3例導(dǎo)絲未能通過閉塞段者均行藥物保守治療，1例癥狀無加重，2例癥狀有不同程度改善。有并發(fā)癥的18例，1例急性動(dòng)脈血栓形成發(fā)生趾端壞死，未作特殊治療，2例血栓未能完全取出，其中1例術(shù)后出現(xiàn)小腿中下段壞死而行膝上截肢。其余14例近期療效尚好。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理:建立良好的共同參與型的護(hù)患關(guān)系，首先評(píng)估病人對(duì)下肢動(dòng)脈閉塞癥相關(guān)知識(shí)的知曉情況，足部及患肢護(hù)理情況，間歇性跛行的行走訓(xùn)練的方法，了解病人的飲食、心理狀態(tài)，取得病人的信任，進(jìn)行雙向交流?；颊哂捎趯?duì)手術(shù)療效、方法不了解，擔(dān)心手術(shù)失敗及治療費(fèi)用高等，會(huì)產(chǎn)生不同程度的焦慮、恐懼緊張等不良心理，影響手術(shù)。因此術(shù)前要主動(dòng)與患者溝通，告之腔內(nèi)治療的新進(jìn)展，以及和傳統(tǒng)外科手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，詳細(xì)介紹手術(shù)過程及注意事項(xiàng)，以減輕其心理負(fù)擔(dān)取得信任和配合。同時(shí)，教會(huì)患者進(jìn)行松弛療法，如緩慢深呼吸、聊天等。3.1.2 血糖、血壓監(jiān)測(cè):糖尿病患者監(jiān)測(cè)血糖普，防止血糖過高、過低，維持血糖控制在6.7～11.1 mmol/L。飲食遵循2型糖尿病飲食營(yíng)養(yǎng)治療原則，要求患者不必節(jié)食;PAD患者往往伴隨高血壓，加之手術(shù)心理緊張，血壓升高更加明顯，因此監(jiān)測(cè)血壓變化，維持血壓在正常范圍。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前除監(jiān)測(cè)血壓、血糖外，還需行心電圖、全胸片、四肢多普勒血流圖檢查，化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功能、糖化血紅蛋白、血脂、血肌酐、血尿素氮、尿微量蛋白、凝血常規(guī)、出凝血時(shí)間及測(cè)踝/肱動(dòng)脈壓比值(ABI)。會(huì)陰部備皮、觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以便術(shù)后對(duì)照。術(shù)前禁食6 h、禁飲4 h。訓(xùn)練患者床上大小便，必要時(shí)留置尿管。術(shù)前晚保證患者充足睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 體位:手術(shù)后絕對(duì)臥床24 h，床上大小便，予1 kg沙袋壓迫局部傷口8 h，觀察局部出血情況，術(shù)側(cè)肢體保持伸直制動(dòng)12 h，24 h后可坐在床邊活動(dòng)，并逐漸下床活動(dòng)。對(duì)于放置支架患者限制活動(dòng)1周，防止支架脫落。

3.2.2 環(huán)境:病室溫度保持在22～26℃，濕度50%～60%。室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，以防煙堿致血管痙攣。

3.2.3 血糖、血壓監(jiān)測(cè):患者返病房后給予吸氧、心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。因迷走神經(jīng)的興奮、出血、血管擴(kuò)張藥物和抗凝藥物的應(yīng)用、狹窄的動(dòng)脈擴(kuò)張等原因均可引起血壓變化，故需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)24 h血壓變化。而緊張、情緒波動(dòng)以及疼痛、飲食等影響可致血糖波動(dòng)，因此患者回室即快速測(cè)量血糖1次，以后視患者血糖情況必要時(shí)2～4 h測(cè)1次。糖尿病患者繼續(xù)術(shù)前的血糖普監(jiān)測(cè)。

3.2.4 并發(fā)癥的護(hù)理:患者血管彈性差，動(dòng)脈壁硬化，抗凝藥物的使用會(huì)增加局部出血、假性動(dòng)脈瘤(pseudoaneurysm，PA)、消化道出血的發(fā)生等風(fēng)險(xiǎn);血管的腔內(nèi)操作極易出現(xiàn)斑塊脫落、血管破裂、血栓、動(dòng)脈栓塞、夾層形成。護(hù)理上應(yīng)做到:①應(yīng)密切觀察術(shù)側(cè)下肢皮膚的感覺、顏色、溫度變化、周圍動(dòng)脈搏動(dòng)情況和氧飽和度監(jiān)測(cè)，并與術(shù)前比較，一旦患者出現(xiàn)劇烈疼痛、麻木、蒼白、皮膚溫度下降、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，應(yīng)警惕有無血栓形成或動(dòng)脈栓塞的可能，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理;②術(shù)后至拔鞘管前每隔15～30 min檢查穿刺部位是否有出血、血腫、鞘管移動(dòng)等現(xiàn)象，連續(xù)觀察6 h。一般情況下術(shù)后4 h可撥除股動(dòng)脈鞘管，撥管期間停用肝素等抗凝藥，撥管后按壓穿刺部位15～20 min，再以彈力繃帶“8”法加壓包扎。密切觀察穿刺處有無滲血，如出血明顯，需暫?？鼓?、活血等藥物的應(yīng)用，血腫多可自行吸收;而對(duì)假性動(dòng)脈瘤(PA)者，行彩超下加壓或凝血酶注射多能夠成功治愈［3］;對(duì)于局部血腫或瘀血者，早期予冰敷，24 h后采用50%硫酸鎂溫?zé)岱?、理療?③預(yù)防感染，保持切口局部清潔干燥，換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作;加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位整潔、干凈、無潮濕等;病室環(huán)境定時(shí)開窗通風(fēng)，減少探視，減少人員流動(dòng);每4 h測(cè)體溫1次，常規(guī)合理使用抗生素3～5 d。

3.2.5 健康教育:①指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服抗凝劑、降脂及擴(kuò)血管藥6～12個(gè)月，服藥期間復(fù)查凝血及血常規(guī)、監(jiān)測(cè)血糖和下肢血管超聲情況。②穿合適的鞋襪、保暖，避免寒冷和煙霧刺激，堅(jiān)持鍛煉，保持良好心態(tài)。③絕對(duì)禁煙(包括主動(dòng)吸煙和被動(dòng)吸煙)，吸煙可使交感神經(jīng)興奮，腎上腺素、去甲腎上腺素和5－羥色胺等血管活性物質(zhì)增多，引起血管痙攣損傷內(nèi)皮細(xì)胞;煙霧中的CO與血紅蛋白結(jié)合后，降低血液的攜氧能力;低氧血癥又會(huì)加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷，有利于AS和血栓的形成防寒保暖［4］;④堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，臥床的恢復(fù)期患者可以進(jìn)行Buegrer運(yùn)動(dòng)，下床活動(dòng)者，適當(dāng)慢步行走可促進(jìn)肢體血液循環(huán)，增加側(cè)支循環(huán)的建立和開放，以不出現(xiàn)跛行癥狀為標(biāo)準(zhǔn)。⑤養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，包括調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減肥等。

4 討論

下肢動(dòng)脈閉塞性疾病是一種嚴(yán)重危害人民身體健康，致殘率高的兇險(xiǎn)疾病，隨著血管腔內(nèi)介入技術(shù)和材料的發(fā)展，ASO的介入手術(shù)干預(yù)治療已經(jīng)能夠成功實(shí)施［5］，實(shí)踐證明，血管腔內(nèi)治療相對(duì)安全、有效，今后將會(huì)有更多的此類患者受益于該項(xiàng)技術(shù)，但需重視此項(xiàng)技術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的全身狀況進(jìn)行全面準(zhǔn)確的評(píng)估，重視圍手術(shù)期的管理，術(shù)后重視并發(fā)癥的預(yù)防、護(hù)理和健康教育。在執(zhí)行此規(guī)范護(hù)理流程的31例手術(shù)患者，住院期間無1例發(fā)生出血、皮膚感染及急性動(dòng)脈閉塞等并發(fā)癥發(fā)生，取得較為滿意的效果。

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