瓣膜置換患者二次手術(shù)后高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理對(duì)策

蘇潔 程蕊 楊秀玲 薛衛(wèi)斌 徐寶玲

（第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，陜西 西安 710032）

瓣膜置換患者二次手術(shù)后并發(fā)癥和病死率均較首次手術(shù)后高[1]。有不少患者術(shù)前調(diào)整、手術(shù)操作均很成功，但監(jiān)護(hù)期心肺功能恢復(fù)困難，導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥或最終死亡，影響二次手術(shù)存活率和患者生存質(zhì)量。2006年12月以來(lái)，我們對(duì)109例再次瓣膜手術(shù)患者術(shù)后高危風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行細(xì)致分析，并針對(duì)致命風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)的防范與護(hù)理措施，為許多患者爭(zhēng)取了手術(shù)希望，降低了圍術(shù)期死亡率及并發(fā)癥。

1 臨床資料

2006年12月～2011年3月，二次行瓣膜置換患者109例。男63例，女46例，年齡36～73歲，平均年齡（53.2±5.7）歲，體重48～78kg，平均（49.7±2.4）kg。入院時(shí)心功能Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)49例，Ⅳ級(jí)46例，EF0.24～0.59。其中急性心衰33例，惡液質(zhì)9例，合并肝腎功能不全者44例。同時(shí)合并中等以上肺動(dòng)脈高壓69例，高血壓病21例，糖尿病9例，下肢靜脈血栓形成4例，感染性心內(nèi)膜炎5例。住院時(shí)間5～63d，平均住院日29.3d，全組行瓣膜置換手術(shù)93例，無(wú)手術(shù)指征出院及轉(zhuǎn)院治療者10例，術(shù)后院內(nèi)死亡6例，死亡原因：嚴(yán)重肺高壓伴肝腎功能不全，內(nèi)環(huán)境紊亂至嚴(yán)重心律失常死亡2例；肺高壓危象伴缺氧發(fā)作至心跳驟停死亡1例；多臟器功能衰竭2例；心跳呼吸驟停1例。

2 術(shù)后高危風(fēng)險(xiǎn)分析

2.1 心力衰竭或心跳驟停 二次瓣膜手術(shù)患者多數(shù)年齡大、病史長(zhǎng)、病情危重，心功能差，部分病人長(zhǎng)期缺氧，錯(cuò)過(guò)了手術(shù)最佳時(shí)機(jī)；二次手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，心肌缺血缺氧時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后心肌收縮無(wú)力，極易出現(xiàn)低心排綜合征、心力衰竭、心跳驟?；驉盒孕穆墒С！Ｒ坏┏霈F(xiàn)，預(yù)后兇險(xiǎn)，部分病人將很快死亡或遺留永久損害。

2.2 呼吸功能不全 體外循環(huán)手術(shù)可引起肺組織的炎癥反應(yīng)，而再次瓣膜手術(shù)患者術(shù)前心肺功能較差，加大了手術(shù)難度，延長(zhǎng)了轉(zhuǎn)流時(shí)間，極易引起急性肺損傷、缺血再灌注損傷等，造成術(shù)后肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力升高，隨時(shí)可能發(fā)生肺高壓危象、頑固性低氧血癥、肺不張、肺炎、ARDS等并發(fā)癥。

2.3 多臟器功能衰竭 合并其他重要臟器功能不全，是再次瓣膜置換術(shù)后患者危險(xiǎn)因素之一。高齡、重危、肺動(dòng)脈壓力較高、體外循環(huán)長(zhǎng)時(shí)間灌注、心功能差等均是引起術(shù)后肝腎功能不全，胃腸功能紊亂、心衰、呼衰等高危并發(fā)癥的誘因。

2.4 感染 再次換瓣患者本身病情危重，全身抵抗力低下，加之手術(shù)創(chuàng)傷大，體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，胸腔創(chuàng)口暴露時(shí)間久，血細(xì)胞破環(huán)嚴(yán)重等因素，使術(shù)后抗感染能力極度下降；再加之心肺功能代償能力弱，機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，因此，術(shù)后肺部感染和創(chuàng)口感染幾率比首次手術(shù)患者明顯增高。

2.5 腦卒中 此類患者心房顫動(dòng)、左心房擴(kuò)大等病理生理改變發(fā)生率較高，而心房顫動(dòng)易被證明是腦卒中發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。加之，再次瓣膜置換患者都有長(zhǎng)期的抗凝治療史，二次手術(shù)后凝血機(jī)制發(fā)生紊亂，抗凝監(jiān)測(cè)不當(dāng)及抗凝強(qiáng)度不足均可導(dǎo)致再次瓣膜置換患者發(fā)生缺血性腦卒中，一旦發(fā)生，病死率及病殘率極高。

2.6 惡性水電平衡紊亂 住院及病情需要使患者活動(dòng)量減少，腸道蠕動(dòng)減慢，消化力減弱。大量的正性肌力藥物以及強(qiáng)心、利尿治療，均導(dǎo)致電解質(zhì)的流失。心功能衰弱、肝脾瘀血、胃腸功能紊亂、心肺功能不全、組織粘膜缺血缺氧、酸堿利用失調(diào)，肝腎等臟器功能受累，排毒排水不暢等原因均可致患者體內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊亂。

2.7 出血 原胸部正中劈開(kāi)切口，因胸骨后組織與心包及心肌發(fā)生廣泛致密粘連，再次手術(shù)切開(kāi)與分離時(shí)，易導(dǎo)致大血管、心室壁損傷，引起難以控制的大出血。加之此類患者首次手術(shù)后長(zhǎng)期進(jìn)行抗凝治療，個(gè)體凝血機(jī)制較差，二次手術(shù)后預(yù)防出血、滲血及不典型的消化道瘀血等尤為重要。

2.8 ICU綜合征 臨床護(hù)理工作中，我們發(fā)現(xiàn)二次手術(shù)后患者ICU綜合征的發(fā)生率較高。女性患者多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為：煩躁、強(qiáng)迫癥、妄想、幻覺(jué)、幻聽(tīng)、心理焦慮、抑郁、思維混亂、過(guò)度恐懼等。這與病情重，心理壓力過(guò)大，缺乏心理支持等均有一定關(guān)系。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備 （1）手術(shù)后早期給予重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，持續(xù)24h床旁心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈有創(chuàng)測(cè)壓，備起搏器保護(hù)，以防心律紊亂；心功能差的患者，給于漂浮導(dǎo)管留置，定時(shí)監(jiān)測(cè)心排指數(shù)；（2）呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間＞12h，充分減輕呼吸做功和氧耗，給心臟充分的恢復(fù)時(shí)間；（3）病情相對(duì)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房，給于一級(jí)護(hù)理，隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備。將患者安置于離護(hù)士站較近的病房，便于巡視和及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。提前備好氧氣和微量泵，做好患者的安置工作，然后進(jìn)行常規(guī)手續(xù)交接（普通病人先進(jìn)行交接手續(xù)再安置患者）；（4）詳細(xì)掌握病情，對(duì)其特檢陽(yáng)性結(jié)果和心臟功能需作詳細(xì)記錄并交接。對(duì)有心衰、心功能IV級(jí)以上患者或缺氧征象明顯者則給于床旁心電監(jiān)護(hù)，備監(jiān)護(hù)儀、人工呼吸輔助器等急救設(shè)備；（5）加強(qiáng)巡視，遵循“視、觸、問(wèn)、聽(tīng)、按”的步驟，“視”：看面色、唇色、眼瞼、末梢等情況，了解紫紺缺氧征象的改善情況；“觸”：觸摸患者手足，感覺(jué)末梢溫暖度和動(dòng)脈搏動(dòng)以了解末梢循環(huán)狀況；“問(wèn)”詢問(wèn)睡眠、飲食、尿量及特殊不適，以便及時(shí)給于對(duì)癥處理；“聽(tīng)”；聽(tīng)診雙肺呼吸音了解肺臟換氣和血氧交換情況?！鞍础保喊磯合轮劰乔皡^(qū)及腳踝了解水鈉儲(chǔ)留情況。

3.2 微量泵精確用藥，動(dòng)態(tài)觀察藥物反應(yīng) （1）遵醫(yī)囑用藥，護(hù)理人員根據(jù)患者體重、應(yīng)用微量泵勻速給藥，并且堅(jiān)持從啟用計(jì)量開(kāi)始，每2h逐漸增加用藥劑量，24～48h調(diào)整至治療量。從而避免了首劑量過(guò)大，適應(yīng)不良，增加瓣膜負(fù)擔(dān)等用藥反應(yīng)；（2）更換用藥管道及延長(zhǎng)管時(shí)，護(hù)士將配置好的藥液，用微量泵按照患者用藥比例勻速充管，保證更換過(guò)程中不中斷用量，不錯(cuò)亂藥比，不顛倒順序，從而減少用藥反應(yīng)及影響，確保患者穩(wěn)定恢復(fù)；（3）病情康復(fù)，需要撤藥時(shí)，護(hù)士要逐漸減量，給于24h時(shí)的過(guò)渡時(shí)間，避免突然減藥造成的適應(yīng)不良。

3.3 常規(guī)呼吸鍛煉，增加心臟儲(chǔ)氧保障 （1）術(shù)前間斷吸氧，每日定時(shí)對(duì)此類患者進(jìn)行肺功能保健操的訓(xùn)練，并制定肺功能鍛煉處方。如縮唇呼吸，每日4次，每次20下；具體時(shí)間點(diǎn)：早上起床后、午飯前、午睡后、晚睡前。避開(kāi)操作集中期和進(jìn)餐后，以免加大氧耗；（2）針對(duì)肺動(dòng)脈壓力≥60mmHg的嚴(yán)重肺高壓患者，遵醫(yī)囑給于降壓治療，定時(shí)行心臟彩色超聲心動(dòng)圖測(cè)定肺動(dòng)脈壓力情況，并嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)有肺動(dòng)脈高壓危象征兆的患者及時(shí)采取氧療、強(qiáng)心、利尿、加強(qiáng)降壓等措施，避免病情惡化[3]。

3.4 加強(qiáng)胃腸保健，增加營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備 （1）胃腸功能訪視：入院后責(zé)任護(hù)士即給于飲食指導(dǎo)，并根據(jù)患者個(gè)體情況建立《個(gè)體化胃腸資料》，對(duì)患者的胃腸特點(diǎn)進(jìn)行記錄和評(píng)估。針對(duì)誘發(fā)胃腸功能障礙的原因，建立個(gè)體化胃腸功能訪視記錄單，內(nèi)容主要包括進(jìn)食情況、飲食要求、特殊習(xí)慣、消化特點(diǎn)等情況，同時(shí)還加強(qiáng)術(shù)前正確合理飲食指導(dǎo)宣教。對(duì)于術(shù)后的胃腸道功能維護(hù)起到很好的參考指導(dǎo)作用；（2）評(píng)估胃腸功能：采用“視、觸、叩、聽(tīng)四步監(jiān)測(cè)法”：“視”：觀察胃液，對(duì)有胃腸減壓的患者，每2～4h觀察胃液的顏色、性質(zhì)并計(jì)量一次；“觸”：摸患者的腹部，了解其柔軟度；“叩”；叩診腹部，了解腹脹情況；“聽(tīng)”：用聽(tīng)診器“聽(tīng)”腸鳴音，了解胃腸蠕動(dòng)情況。一旦發(fā)現(xiàn)患者有惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音消失、咖啡樣胃液或鮮血、黑便等胃腸功能障礙的臨床表現(xiàn)，立刻報(bào)告醫(yī)生處理；（3）胃腸動(dòng)力保健操：每日飯后10～20min，指導(dǎo)患者自行進(jìn)行胃腸保健操：患者右手掌緊貼腹部皮膚，以肚臍為中心，沿順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行緩慢按摩，同時(shí)靜心數(shù)拍，八拍后更換左手以同樣方法循環(huán)進(jìn)行10min左右。既可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和腸道血液循環(huán)利于食物消化吸收，又可以使患者飯后凝神休養(yǎng)利于胃腸血供。

3.5 出入平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài) （1）記錄24h出入量；（2）定期復(fù)查血?dú)?，了解電解質(zhì)流失情況；（3）血清鉀 ≤3.5mmol／L，鈉 ≤135mmol／L，氯 ≤96mmol／L，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給于補(bǔ)充；（4）補(bǔ)鉀采用靜脈補(bǔ)鉀和口服補(bǔ)鉀相結(jié)合，才能鞏固效果。靜脈快速補(bǔ)鉀采用微量泵勻速靜脈滴入?？诜a(bǔ)鉀選擇飯后口服枸櫞酸鉀口服液10ml 3次／d；（5）鈉、氯補(bǔ)充我們選用3%高滲鹽液靜脈緩慢滴入，無(wú)論補(bǔ)鉀還是補(bǔ)鹽均需選擇良好的靜脈通路，避免靜脈炎和外滲現(xiàn)象發(fā)生。

3.6 換位思考，加強(qiáng)心理疏導(dǎo) 再次經(jīng)歷換瓣手術(shù)的患者及家屬壓力非常大。我們針對(duì)患者及家屬的心理特點(diǎn)從術(shù)前就給予特殊的關(guān)照，使患者及家屬感受到醫(yī)護(hù)人員對(duì)他們的重視和關(guān)心，解除心理顧慮，使病人樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心；術(shù)后住ICU＞5d的患者，我們?cè)黾恿薎CU訪視環(huán)節(jié)，由患者信任的護(hù)士或心理治療師給于心理測(cè)試及疏導(dǎo)，減少ICU綜合征的發(fā)生。

3.7 嚴(yán)密觀察，關(guān)注抗凝平衡 抗凝治療需要精確的監(jiān)測(cè)，口服抗凝藥要定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原（PT），觀察患者意識(shí)、肢體活動(dòng)度等，預(yù)防腦卒中的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)患者神志不清、肢體活動(dòng)度降低，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行腦部CT檢查、神經(jīng)保護(hù)、脫水降顱內(nèi)壓、高壓氧等治療措施。初次服用抗凝藥后36～72h發(fā)揮凝血作用，而出血并發(fā)癥多在首次用藥3～8d發(fā)生，住院期間監(jiān)測(cè)PT2～3次／周。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)用藥期間的健康教育，告知患者及家屬抗凝藥物應(yīng)定時(shí)、定量服用，不可隨意增減或漏服?；颊呖鼓委熎陂g應(yīng)觀察：有無(wú)鼻出血、牙齦出血、皮下瘀血、黏膜出血、血尿、月經(jīng)量增多等現(xiàn)象。我們?yōu)槊恳晃怀鲈夯颊甙l(fā)放《換瓣病人康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)》：詳細(xì)記錄患者第一次、第二次手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、服用抗凝藥的劑量、時(shí)間、出院后PT監(jiān)測(cè)時(shí)間及應(yīng)用抗凝藥物的注意事項(xiàng)等信息，以便患者出院后自我抗凝監(jiān)護(hù)及日后的復(fù)查。并定期電話隨訪，隨時(shí)關(guān)注患者的抗凝治療情況。

3.8 其它 創(chuàng)造安靜的休養(yǎng)環(huán)境，加強(qiáng)心理溝通，做好陪人管理，減少患者后顧之憂等，對(duì)患者穩(wěn)定病情、調(diào)整良好心態(tài)有非常大的幫助。

4 小結(jié)

再次瓣膜手術(shù)患者，多數(shù)年齡較大，病史較長(zhǎng)，心肺功能差，合并其他臟器功能不全，加之部分病人由于經(jīng)濟(jì)等原因到癥狀較為嚴(yán)重時(shí)才就診，錯(cuò)過(guò)了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，使臨床治療護(hù)理難度增大。護(hù)理過(guò)程中，我們成立了瓣膜患者特護(hù)組，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化的先兆征象，針對(duì)性給于預(yù)防處理保證患者平穩(wěn)過(guò)渡圍手術(shù)期。同時(shí)，不少患者因經(jīng)濟(jì)所迫致使病情惡化，對(duì)手術(shù)效果期望值很高，術(shù)后高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，是糾紛的高發(fā)對(duì)象，醫(yī)護(hù)人員一定要在術(shù)前做好手術(shù)及術(shù)后高危風(fēng)險(xiǎn)宣教，耐心、及時(shí)溝通搶救治療情況，每日通報(bào)費(fèi)用所向，在不違反醫(yī)療護(hù)理原則的情況下，盡可能地滿足患者及家屬的需求，做好患者全程的診治工作。

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