急性心肌梗死并發(fā)交感風(fēng)暴的急救護(hù)理

邱小芩

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 南寧 530021）

2006年ACC／AHA／ESC《室性心律失常的診療和心原性猝死預(yù)防指南》首次給出“室速風(fēng)暴”的概念，是指24h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫，需要緊急治療的臨床癥候群，又稱(chēng)交感風(fēng)暴[1]，病情危重，死亡率高，是一種致命性的心律失常，急性心肌梗死（AMl）并發(fā)交感風(fēng)暴是目前引發(fā)心臟性猝死的重要原因。本文選擇2009年2月～2011年2月我科收治的AMI合并交感風(fēng)暴患者42例，現(xiàn)將急救及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例患者，男30例，女12例，年齡41～72歲，平均（62.38±10.91）歲。其中，急性下壁心肌梗死13例，急性下壁合并正后壁心肌梗死6例，急性廣泛前壁心肌梗死23例。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（艾司洛爾組）和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組17例，男女比例為2.125∶1，年齡（60.34±6.78）歲；對(duì)照組25例，男女比例為3.25∶1，年齡（61.78±8.31）歲。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 予胺碘酮150mg加入5%GS 20ml緩慢靜脈注射，再予5%GS 250ml加胺碘酮300mg靜脈點(diǎn)滴，1 000μg／mim，在此基礎(chǔ)上采用電復(fù)律治療。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 此組患者在接受胺碘酮或電復(fù)律后如無(wú)好轉(zhuǎn)，予負(fù)荷量艾司洛爾0.5mg／（kg·mim）靜脈注射，隨后以0.05mg／（kg·mim）開(kāi)始靜脈點(diǎn)滴，若效果不佳，可重復(fù)給予負(fù)荷量并將維持量以0.05mg／（kg·mim）的幅度遞增。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分析比較兩組室速、室顫終止成功率，電復(fù)律次數(shù)。采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，兩樣本計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

1.4 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組電復(fù)律次數(shù)為（4.65±0.93）次，對(duì)照組電復(fù)律次數(shù)為（7.72±1.81）次，實(shí)驗(yàn)組放電次數(shù)明顯少于對(duì)照組，兩組相比差異有顯著意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組血壓低于90／60mmHg者6例，發(fā)生率為35.3%，對(duì)照組血壓低于90／60mmHg者10例，發(fā)生率為40%，兩組間差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）。使用后實(shí)驗(yàn)組心室率＜50次／min者9例，發(fā)生率為52.9%，對(duì)照組心室率＜50次／min者16例，發(fā)生率為64%，兩組間差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）。

2 護(hù)理

2.1 持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，觀察患者的心率、心律情況，及時(shí)記錄心電監(jiān)護(hù)的異常波形，識(shí)別心電圖的細(xì)微變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心搏驟停。出現(xiàn)以下心律失常時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予處理，如頻發(fā)多源性、多形性室性早搏、成對(duì)室早、室早RonT或陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、Q－T延長(zhǎng)等。各種急救藥品、器材處于完好備用狀態(tài)，為搶救做好準(zhǔn)備。

2.2 去除病因及誘因 終止和預(yù)防交感風(fēng)暴再發(fā)的基礎(chǔ)是消除病因及誘因，對(duì)于急性冠脈綜合征可給予經(jīng)冠脈內(nèi)介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋，而嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)可使心肌細(xì)胞處于電病理狀態(tài)（如自律性增高、心室顫動(dòng)閾降低等），加劇原有的心肌病變和／或增加某些藥物（如洋地黃、受體興奮劑、抗心律失常藥物等）對(duì)心肌的毒性作用，其中以重度血鉀、鎂過(guò)低或過(guò)高和重度酸中毒時(shí)極易誘發(fā)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)和電風(fēng)暴[2]。因此，為使交感風(fēng)暴易于糾正并防止再發(fā)，應(yīng)及時(shí)糾正心力衰竭、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。

2.3 體外電擊復(fù)律 電擊復(fù)律是室顫、部分室速病例急救中最為有效的治療措施之一[3]，尤其對(duì)于心室顫動(dòng)、無(wú)脈搏的室性心動(dòng)過(guò)速的患者，我們使用的除顫器為直流單向波，對(duì)于心室顫動(dòng)患者復(fù)律時(shí)選擇非同步除顫360J，對(duì)于室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)使用同步電復(fù)律，如使用較低能量有效，則盡量不用高能量，一般選擇100～150J。兩個(gè)電極間距離＞10cm，反復(fù)除顫的患者可以用鹽水紗布置于除顫部位，但禁止使用乙醇，以免引起皮膚灼傷；電擊時(shí)電極板應(yīng)緊貼皮膚并施以足夠的壓力，可使患者肺含氣量減少，減少胸壁阻力，使電復(fù)律更有效。轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)根據(jù)患者的情況進(jìn)行心肺復(fù)蘇治療，以保證心、腎、腦等重要臟器良好的血液供應(yīng)。本組患者除顫3～14次，8例患者由于多次電擊，出現(xiàn)皮膚發(fā)紅灼傷，無(wú)破潰滲液，用紫花燒傷膏涂抹患處后灼傷處皮膚得以復(fù)原。因此，臨床上可以在允許的范圍內(nèi)，稍微調(diào)整電極板的位置，以減少電擊造成的皮膚燒傷。

2.4 抗心律失常藥物的使用 抗心律失常藥物能增強(qiáng)電復(fù)律效果，減少交感風(fēng)暴的發(fā)作。本組中使用的胺碘酮和艾司洛爾的主要不良反應(yīng)都是血壓下降，靜脈推注時(shí)應(yīng)注意速度不宜過(guò)快，同時(shí)推注過(guò)程中要嚴(yán)密觀察心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。使用維持量時(shí)用微量泵，以保證劑量準(zhǔn)確，盡量中心靜脈給藥，如使用外周靜脈注射時(shí)要選擇手臂較粗，易固定的大靜脈，要加強(qiáng)巡視，確保輸液管道通暢，輸注過(guò)程中密切觀察穿刺部位皮膚的顏色，避免靜脈炎發(fā)生。

2.5 心理護(hù)理 室速發(fā)作突然，患者常有胸悶、氣促、暈厥等不適，反復(fù)發(fā)作時(shí)會(huì)使患者產(chǎn)生恐懼心理，可加重交感神經(jīng)興奮，使兒茶酚胺分泌增加，使電風(fēng)暴更易發(fā)作，加重心律失常。此時(shí)心理疏導(dǎo)顯得尤為重要，通過(guò)有效的語(yǔ)言和非語(yǔ)言交流開(kāi)導(dǎo)患者，以緩解患者的緊張焦慮情緒，放松心情，配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效地治療和護(hù)理。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)應(yīng)緊張而有序，避免忙亂而給病人帶來(lái)不安全感。本組患者均存有不同程度的焦慮、恐懼心理，進(jìn)行積極有效的心理疏導(dǎo)后，均能配合治療護(hù)理。2例患者由于反復(fù)出現(xiàn)室速、室顫，電復(fù)律5次后存在嚴(yán)重的恐懼，聽(tīng)到監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲就會(huì)極度恐慌，心理疏導(dǎo)無(wú)效，使用“力蒙欣”鎮(zhèn)靜后焦慮癥狀得以緩解。

3 討論

目前認(rèn)為交感風(fēng)暴的發(fā)生機(jī)制尚未完全明了，可能與以下幾種情況有關(guān)：交感神經(jīng)過(guò)度激活、β受體的反應(yīng)性增高、希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常[4]，同時(shí)，電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、心肌缺血、心功能惡化等也與交感風(fēng)暴的發(fā)生相關(guān)。AMI時(shí)，交感神經(jīng)末梢缺血、缺氧，可使迷走神經(jīng)張力降低；壞死心肌可激發(fā)交感神經(jīng)活性，使交感神經(jīng)張力相對(duì)升高，引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和心肌興奮性高，易發(fā)生致命性心律失常，因此，交感風(fēng)暴最常見(jiàn)于急性心肌梗死[5]。交感興奮時(shí)，各臟器廣泛反應(yīng)，但心臟和血管的反應(yīng)最敏感、最顯著，因此，交感風(fēng)暴的早期典型表現(xiàn)是快速心律失常和血壓明顯升高。

交感風(fēng)暴發(fā)作時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行電復(fù)律，以恢復(fù)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，但過(guò)度頻繁使用易致心肌損傷，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載、鉀丟失，心肌細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致進(jìn)行性心功能衰竭，加重心律失常的發(fā)作，形成惡性循環(huán)。因此，電復(fù)律并不能作為治療交感風(fēng)暴的唯一手段，必需將電復(fù)律與藥物療法結(jié)合起來(lái)。心律轉(zhuǎn)復(fù)后，及時(shí)進(jìn)行合理的心肺腦復(fù)蘇治療，以保證重要臟器的血供。

2006年ACC指南指出，靜注β受體阻滯劑是治療心室電風(fēng)暴的唯一有效方法[6]。β受體阻滯劑是目前唯一能被證實(shí)可降低心源性猝死的藥物，其能使室顫閾值升高60%～80%[7]，它能阻斷鈉、鉀、鈣三種離子通道異常，逆轉(zhuǎn)電風(fēng)暴。同時(shí)，還能對(duì)抗交感神經(jīng)的過(guò)度興奮，對(duì)穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜電位，提高心室顫動(dòng)閾值，從而達(dá)到降低猝死發(fā)生的目的。對(duì)于多形性室速的交感風(fēng)暴，β受體阻滯劑是最有效的藥物，應(yīng)當(dāng)首選，并建議靜脈給藥[8]。但本組中9例患者同時(shí)存在嚴(yán)重心衰，靜脈應(yīng)用有進(jìn)一步加重心衰的風(fēng)險(xiǎn)，艾司洛爾起效＜5min，半衰期僅9min，副作用小，作用可在短時(shí)間內(nèi)迅速消失，對(duì)于危重的AMI患者不會(huì)引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變。結(jié)果顯示，艾司洛爾組17例患者的室速、室顫均能有效被終止，因此，靜脈應(yīng)用艾司洛爾可顯著提高交感風(fēng)暴患者終止室速及室顫的成功率；艾司洛爾組電復(fù)律次數(shù)亦顯著少于對(duì)照組，從而降低了對(duì)心肌的損傷?？梢?jiàn)，對(duì)于AMI患者發(fā)生交感風(fēng)暴時(shí)，β受體阻滯劑效果優(yōu)于胺碘酮。使用時(shí)應(yīng)注意：及時(shí)給藥，給藥越及時(shí)，控制病情所需的劑量越低；同時(shí)注意劑量個(gè)體化。

β受體阻滯劑和胺碘酮都具有負(fù)性肌力、負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)的作用，本組中比較了靜脈應(yīng)用艾司洛爾和胺碘酮在治療交感風(fēng)暴過(guò)程中對(duì)血壓及心律的影響，結(jié)果顯示，艾司洛爾組與對(duì)照組血壓下降及心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），由于艾司洛爾半衰期短，其引起的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩均在短時(shí)間內(nèi)消除，未對(duì)患者產(chǎn)生不良影響。而由胺碘酮引起的16例心動(dòng)過(guò)緩患者中，有2例出現(xiàn)竇性停博，最長(zhǎng)R－R間期為4.8s，經(jīng)少量應(yīng)用阿托品可恢復(fù)正常傳導(dǎo)。

綜上所述，電復(fù)律是AMI并發(fā)交感風(fēng)暴時(shí)終止室速或室顫的措施，同時(shí)快速、及時(shí)地使用β受體阻滯劑可有效地逆轉(zhuǎn)交感風(fēng)暴，降低心肌損傷，提高搶救成功率。

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