重組人白介素－11致毛細(xì)血管滲漏綜合征1例的護理

朱偉燕，項敏利

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016）

白介素－11是應(yīng)用基因重組技術(shù)生產(chǎn)的一種促血小板生長因子，可直接刺激骨髓造血干細(xì)胞和巨核祖細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)巨核細(xì)胞成熟分化，增加體內(nèi)血小板的生成，從而提高血小板數(shù)量［1］。主要用于實體瘤和白血病放、化療后血小板減少癥的預(yù)防、治療及其他原因引起血小板減少癥的治療。不良反應(yīng)為輕至中度，而且停藥后能迅速消退［2，3］。毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome，CLS）是一種突發(fā)、可逆的毛細(xì)血管高滲透性疾病，血漿迅速從血管滲透到組織間隙，出現(xiàn)進行性全身性水腫、低蛋白血癥，血壓及中心靜脈壓降低，體重增加，血液濃縮，嚴(yán)重時可發(fā)生多器官功能衰竭［4－6］。引起CLS的病因是多方面的，常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒癥、體外循環(huán)術(shù)后 （尤其是嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后）、再灌注損傷、毒蛇咬傷、急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、燒傷和白細(xì)胞介素－2、白細(xì)胞介素－11、粒細(xì)胞集落刺激因子、多西紫杉醇等藥物治療后。楊俊蘭等［7］報道白介素－11致嚴(yán)重CLS死亡1例。2010年5月，本院腫瘤內(nèi)科收治1例肝癌患者，行射頻消融后予重組人白介素－11治療致毛細(xì)血管滲漏綜合征，經(jīng)過積極綜合治療，病情控制，現(xiàn)將救治及護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，66歲。因原發(fā)性肝癌手術(shù)后5年余、又發(fā)現(xiàn)肝占位2月余入院。患者5年前發(fā)現(xiàn)肝癌，經(jīng)手術(shù)切除后病情穩(wěn)定，2個月前肝癌復(fù)發(fā)，已行肝射頻消融治療2次，為再次行肝射頻消融治療于2010年5月24日入院。入院體格檢查：體溫36.5°C，呼吸19次／min，血壓134／76mmHg，脈搏60次／min，慢性肝病面容，口唇無紫紺，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫；血常規(guī)檢查顯示：血紅蛋白（Hb）131g／L，白細(xì)胞（WBC）計數(shù)4.6×109／L，血小板計數(shù)（PLT）59×109／L；生化檢查顯示：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）119U／L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）238U／L，血尿素氮（BUN）3.927mmol／L，白蛋白28.6g／L，總膽紅素73.5μmol／L，直接膽紅素46.5μmol／L，肌酸激酶66U／L。6月1日行肝射頻消融治療，并遵醫(yī)囑予重組人白介素－11（3mg）皮下注射1次／d。用藥3次后，患者出現(xiàn)四肢腫脹、腹脹、氣急；體格檢查：意識清楚，呼吸22次／min，脈搏84次／min、律齊，血壓105／66mmHg，指端氧飽和度（SpO2）94%，雙肺呼吸音粗，深吸氣未聞及細(xì)小水泡音，無胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部膨隆，未見腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，肝、脾肋下未觸及，肝區(qū)輕度叩擊痛，墨菲氏征陰性，腸鳴音正常，未聞及腹部血管雜音；血常規(guī)檢查：Hb 107g／L，WBC 計數(shù)8.9×109／L，PLT計數(shù)51×109／L；生化檢查：ALT 136U／L，AST 300U／L，BUN 4.998mmol／L，白蛋白25.3g／L，總膽紅素121.9μmol／L，直接膽紅素76.2μmol／L，肌酸激酶39U／L；B超檢查顯示腹腔中等量積液。遵醫(yī)囑予羥乙基淀粉靜脈滴注提高血漿膠體滲透壓、地塞米松靜脈注射改善毛細(xì)血管通透性，為保證重要臟器灌流，在密切監(jiān)護下補液，適當(dāng)利尿以減輕肺水腫程度，氧氣吸入以改善氣急及低氧血癥，同時給予保肝、營養(yǎng)支持治療。經(jīng)積極治療及護理后，患者癥狀明顯減輕，2d后示腹腔少量積液；8d后皮膚、黏膜水腫消失；17d后B超檢查顯示腹腔無明顯積液，血常規(guī)檢查結(jié)果為 Hb 106g／L、WBC計數(shù)4.5×109／L，PLT計數(shù)67×109／L，生化檢查結(jié)果為 ALT 61U／L、AST 80U／L、白蛋白 33.2g／L、總 膽 紅 素49.7μmol／L，直接膽紅素35.7μmol／L，肌酸激酶19U／L，病情穩(wěn)定出院。

2 護 理

2.1 密切觀察用藥副反應(yīng) 國外文獻［8］報道白介素－11的毒副反應(yīng)包括下肢水腫、結(jié)膜充血、乏力、頭暈及注射處疼痛、紅腫、硬結(jié)，均為Ⅰ～Ⅱ度，停藥后癥狀很快消失，無其他嚴(yán)重毒副反應(yīng)發(fā)生。國外臨床試驗中發(fā)生率高于安慰劑對照組，不耐受反應(yīng)包括水腫、頭痛、發(fā)熱、心悸、心動過速、房顫、惡心、嘔吐、眩暈、失眠、呼吸困難、皮疹、結(jié)膜充血，偶見用藥后一過性視力模糊［9］。因此，使用白介素－11時，要認(rèn)真聽取患者主訴，密切觀察藥物的副反應(yīng)。本病例用藥第3天出現(xiàn)四肢腫脹、腹脹、氣急，SpO294%，呼吸22次／min，雙肺呼吸音粗糙，B超檢查顯示腹腔中等量積液，癥狀和體征均符合CLS。

2.2 觀察生命體征 心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察呼吸、心率、血壓及SpO2的變化，本病例經(jīng)治療后呼吸、心率、血壓恢復(fù)正常，SpO299%。

2.3 準(zhǔn)確記錄出入量 由于毛細(xì)血管滲漏綜合征使大量蛋白質(zhì)和液體從血管內(nèi)迅速滲漏到組織間隙，從而使有效循環(huán)血量不足、尿量減少。記錄出入量可幫助掌握體液平衡，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，判斷腎功能情況。因此，準(zhǔn)確記錄24h出入量，特別是少尿期，每小時記錄尿量1次，如尿液太少容器計量不準(zhǔn)確時，用量杯或注射器在容器中抽吸計量。本病例前3d，24h尿量為900～1200ml，后5d為2100～3700ml，經(jīng)治療后腹圍恢復(fù)正常，全身凹陷性Ⅳ°水腫也逐漸消失。

2.4 加強皮膚護理 本病例由于大量蛋白質(zhì)和體液滲漏，全身嚴(yán)重水腫，尤以雙下肢更甚，極易發(fā)生壓瘡［10］。加強皮膚護理，定時檢查全身皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；患者全身水腫，適當(dāng)抬高雙下肢20～30°，每次30～40min，每天抬高4～5次；予柔軟、干凈的病服與被服，以減少與皮膚的摩擦，保持床單干燥清潔，隨臟隨換；每2h更換體位1次，以防局部皮膚長時間受壓而發(fā)生壓瘡，同時加強營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力。本病例未出現(xiàn)皮膚并發(fā)癥。

2.5 心理護理 患者因病情加重出現(xiàn)恐懼、焦慮情緒，對治療失去信心。護士關(guān)心體貼患者，以誠摯、耐心、理解的心境主動接近患者，充分取得信賴，耐心做好患者的思想工作，合理解答提出的問題，鼓勵患者和疾病作斗爭，使其以積極的態(tài)度配合治療，同時做好與患者家屬的溝通工作，使家屬關(guān)心、支持患者。

3 小 結(jié)

重組人白細(xì)胞介素－11廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的治療，部分患者可出現(xiàn)下肢水腫、結(jié)膜充血、乏力等癥狀，引起CLS臨床少見。本病例用藥3d出現(xiàn)CLS，通過補充血容量、改善低氧、提高膠體滲透壓、減輕滲漏等治療，同時嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、準(zhǔn)確記錄出入量、加強皮膚護理、重視心理護理，救治獲得成功。

［1］Littler E，Stuart AD，Chee MS.Human cytomegalovirus UL97 open rdading trame encodes a protein that phosphorytates the antiviral mucleoside analogue ganciclovir［J］.Nature，1992，358：160－162.

［2］陳棟暉，吳晴.重組人白介素－11治療化療引起的血小板減少癥的臨床研究［J］.中華腫瘤防治雜志，2007，14（19）：1506－1507.

［3］張建華，嚴(yán)曉春，吳云.重組人白介素－11治療化療所致血小板減少的臨床觀察［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2009，14（5）：452－453.

［4］楊萬杰.毛細(xì)血管滲漏綜合征臨床研究進展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（24）：3764－3766.

［5］王震宇，黃惠民.毛細(xì)血管滲漏綜合征防治的研究進展［J］.中國體外循環(huán)雜志，2008，6（3）：138，187－189.

［6］Tian J.Hydroxyethyl starch and capillary leak syndrome［J］.Anesth Analg，2004，98（3）：768－774.

［7］楊俊蘭，焦順昌，李方，等.生物制劑白介素－11致嚴(yán)重毛細(xì)血管滲漏綜合征死亡一例［J］.癌癥，2006，25（8）：F0003.

［8］Tsimberidou AM，Giles FJ，Khouri I，et al.Low－dose interleukin－11in patients with bone marrow failure：update of the M.D.Anderson Cancer Center experience［J］.Ann Oncol，2005，16（1）：139－145.

［9］Usuki K，Urabe A，Ikeda Y，et al.A multicenter randomized，double－blind，placebo－controlled late－phaseⅡ／Ⅲstudy of recombinant human interleukin 11in acute myelogenous leukemia［J］.Int J Hematol，2007，85（1）：59－69.

［10］崔焱.護理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：157－158.