重組人白介素－11致毛細(xì)血管滲漏綜合征1例的護(hù)理

朱偉燕，項(xiàng)敏利

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016）

白介素－11是應(yīng)用基因重組技術(shù)生產(chǎn)的一種促血小板生長(zhǎng)因子，可直接刺激骨髓造血干細(xì)胞和巨核祖細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)巨核細(xì)胞成熟分化，增加體內(nèi)血小板的生成，從而提高血小板數(shù)量［1］。主要用于實(shí)體瘤和白血病放、化療后血小板減少癥的預(yù)防、治療及其他原因引起血小板減少癥的治療。不良反應(yīng)為輕至中度，而且停藥后能迅速消退［2，3］。毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome，CLS）是一種突發(fā)、可逆的毛細(xì)血管高滲透性疾病，血漿迅速?gòu)难軡B透到組織間隙，出現(xiàn)進(jìn)行性全身性水腫、低蛋白血癥，血壓及中心靜脈壓降低，體重增加，血液濃縮，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生多器官功能衰竭［4－6］。引起CLS的病因是多方面的，常見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒癥、體外循環(huán)術(shù)后 （尤其是嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后）、再灌注損傷、毒蛇咬傷、急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、燒傷和白細(xì)胞介素－2、白細(xì)胞介素－11、粒細(xì)胞集落刺激因子、多西紫杉醇等藥物治療后。楊俊蘭等［7］報(bào)道白介素－11致嚴(yán)重CLS死亡1例。2010年5月，本院腫瘤內(nèi)科收治1例肝癌患者，行射頻消融后予重組人白介素－11治療致毛細(xì)血管滲漏綜合征，經(jīng)過(guò)積極綜合治療，病情控制，現(xiàn)將救治及護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，66歲。因原發(fā)性肝癌手術(shù)后5年余、又發(fā)現(xiàn)肝占位2月余入院?；颊?年前發(fā)現(xiàn)肝癌，經(jīng)手術(shù)切除后病情穩(wěn)定，2個(gè)月前肝癌復(fù)發(fā)，已行肝射頻消融治療2次，為再次行肝射頻消融治療于2010年5月24日入院。入院體格檢查：體溫36.5°C，呼吸19次／min，血壓134／76mmHg，脈搏60次／min，慢性肝病面容，口唇無(wú)紫紺，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫；血常規(guī)檢查顯示：血紅蛋白（Hb）131g／L，白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)4.6×109／L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）59×109／L；生化檢查顯示：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）119U／L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）238U／L，血尿素氮（BUN）3.927mmol／L，白蛋白28.6g／L，總膽紅素73.5μmol／L，直接膽紅素46.5μmol／L，肌酸激酶66U／L。6月1日行肝射頻消融治療，并遵醫(yī)囑予重組人白介素－11（3mg）皮下注射1次／d。用藥3次后，患者出現(xiàn)四肢腫脹、腹脹、氣急；體格檢查：意識(shí)清楚，呼吸22次／min，脈搏84次／min、律齊，血壓105／66mmHg，指端氧飽和度（SpO2）94%，雙肺呼吸音粗，深吸氣未聞及細(xì)小水泡音，無(wú)胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部膨隆，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝、脾肋下未觸及，肝區(qū)輕度叩擊痛，墨菲氏征陰性，腸鳴音正常，未聞及腹部血管雜音；血常規(guī)檢查：Hb 107g／L，WBC 計(jì)數(shù)8.9×109／L，PLT計(jì)數(shù)51×109／L；生化檢查：ALT 136U／L，AST 300U／L，BUN 4.998mmol／L，白蛋白25.3g／L，總膽紅素121.9μmol／L，直接膽紅素76.2μmol／L，肌酸激酶39U／L；B超檢查顯示腹腔中等量積液。遵醫(yī)囑予羥乙基淀粉靜脈滴注提高血漿膠體滲透壓、地塞米松靜脈注射改善毛細(xì)血管通透性，為保證重要臟器灌流，在密切監(jiān)護(hù)下補(bǔ)液，適當(dāng)利尿以減輕肺水腫程度，氧氣吸入以改善氣急及低氧血癥，同時(shí)給予保肝、營(yíng)養(yǎng)支持治療。經(jīng)積極治療及護(hù)理后，患者癥狀明顯減輕，2d后示腹腔少量積液；8d后皮膚、黏膜水腫消失；17d后B超檢查顯示腹腔無(wú)明顯積液，血常規(guī)檢查結(jié)果為 Hb 106g／L、WBC計(jì)數(shù)4.5×109／L，PLT計(jì)數(shù)67×109／L，生化檢查結(jié)果為 ALT 61U／L、AST 80U／L、白蛋白 33.2g／L、總 膽 紅 素49.7μmol／L，直接膽紅素35.7μmol／L，肌酸激酶19U／L，病情穩(wěn)定出院。

2 護(hù) 理

2.1 密切觀察用藥副反應(yīng) 國(guó)外文獻(xiàn)［8］報(bào)道白介素－11的毒副反應(yīng)包括下肢水腫、結(jié)膜充血、乏力、頭暈及注射處疼痛、紅腫、硬結(jié)，均為Ⅰ～Ⅱ度，停藥后癥狀很快消失，無(wú)其他嚴(yán)重毒副反應(yīng)發(fā)生。國(guó)外臨床試驗(yàn)中發(fā)生率高于安慰劑對(duì)照組，不耐受反應(yīng)包括水腫、頭痛、發(fā)熱、心悸、心動(dòng)過(guò)速、房顫、惡心、嘔吐、眩暈、失眠、呼吸困難、皮疹、結(jié)膜充血，偶見(jiàn)用藥后一過(guò)性視力模糊［9］。因此，使用白介素－11時(shí)，要認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，密切觀察藥物的副反應(yīng)。本病例用藥第3天出現(xiàn)四肢腫脹、腹脹、氣急，SpO294%，呼吸22次／min，雙肺呼吸音粗糙，B超檢查顯示腹腔中等量積液，癥狀和體征均符合CLS。

2.2 觀察生命體征 心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察呼吸、心率、血壓及SpO2的變化，本病例經(jīng)治療后呼吸、心率、血壓恢復(fù)正常，SpO299%。

2.3 準(zhǔn)確記錄出入量 由于毛細(xì)血管滲漏綜合征使大量蛋白質(zhì)和液體從血管內(nèi)迅速滲漏到組織間隙，從而使有效循環(huán)血量不足、尿量減少。記錄出入量可幫助掌握體液平衡，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，判斷腎功能情況。因此，準(zhǔn)確記錄24h出入量，特別是少尿期，每小時(shí)記錄尿量1次，如尿液太少容器計(jì)量不準(zhǔn)確時(shí)，用量杯或注射器在容器中抽吸計(jì)量。本病例前3d，24h尿量為900～1200ml，后5d為2100～3700ml，經(jīng)治療后腹圍恢復(fù)正常，全身凹陷性Ⅳ°水腫也逐漸消失。

2.4 加強(qiáng)皮膚護(hù)理 本病例由于大量蛋白質(zhì)和體液滲漏，全身嚴(yán)重水腫，尤以雙下肢更甚，極易發(fā)生壓瘡［10］。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)檢查全身皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；患者全身水腫，適當(dāng)抬高雙下肢20～30°，每次30～40min，每天抬高4～5次；予柔軟、干凈的病服與被服，以減少與皮膚的摩擦，保持床單干燥清潔，隨臟隨換；每2h更換體位1次，以防局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓而發(fā)生壓瘡，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力。本病例未出現(xiàn)皮膚并發(fā)癥。

2.5 心理護(hù)理 患者因病情加重出現(xiàn)恐懼、焦慮情緒，對(duì)治療失去信心。護(hù)士關(guān)心體貼患者，以誠(chéng)摯、耐心、理解的心境主動(dòng)接近患者，充分取得信賴(lài)，耐心做好患者的思想工作，合理解答提出的問(wèn)題，鼓勵(lì)患者和疾病作斗爭(zhēng)，使其以積極的態(tài)度配合治療，同時(shí)做好與患者家屬的溝通工作，使家屬關(guān)心、支持患者。

3 小 結(jié)

重組人白細(xì)胞介素－11廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的治療，部分患者可出現(xiàn)下肢水腫、結(jié)膜充血、乏力等癥狀，引起CLS臨床少見(jiàn)。本病例用藥3d出現(xiàn)CLS，通過(guò)補(bǔ)充血容量、改善低氧、提高膠體滲透壓、減輕滲漏等治療，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、準(zhǔn)確記錄出入量、加強(qiáng)皮膚護(hù)理、重視心理護(hù)理，救治獲得成功。

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［10］崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：157－158.