新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不端行為及其治理

劉雅靜

(山東大學(xué) 馬克思主義學(xué)院，山東 濟(jì)南 250100)

新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不端行為及其治理

劉雅靜

(山東大學(xué) 馬克思主義學(xué)院，山東 濟(jì)南 250100)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為是決定新農(nóng)合醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。由于醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)性和技術(shù)性以及參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的乏知性、被動(dòng)性、不確定性，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于自身利益的考慮，往往會(huì)誘導(dǎo)農(nóng)民的醫(yī)療需求，產(chǎn)生不合理化驗(yàn)與檢查、開大處方、違規(guī)造假、收費(fèi)不規(guī)范等不端行為，致使參合患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加，增大合作醫(yī)療基金的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而嚴(yán)重影響甚至制約新農(nóng)合醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，必須通過獨(dú)立于衛(wèi)生部門的社會(huì)保障部門行使監(jiān)督職能，實(shí)行指標(biāo)管理，改革費(fèi)用支付方式，完善內(nèi)部管理、收入分配及監(jiān)督制度，建立農(nóng)民自治監(jiān)督組織，完善農(nóng)民監(jiān)督員制度等治理措施，強(qiáng)化政府部門和參合農(nóng)民的監(jiān)管、監(jiān)督以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部治理，有效規(guī)范和約束定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療、收費(fèi)行為。

新農(nóng)合；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療不端行為；治理措施；社會(huì)保障；農(nóng)民

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。[1]作為一項(xiàng)以幫助農(nóng)民解決“因病致貧、因病返貧”問題為主要目的的社會(huì)醫(yī)療保障制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度成敗與否的關(guān)鍵在于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否為廣大參合患者提供服務(wù)優(yōu)質(zhì)、價(jià)格合理的醫(yī)療服務(wù)。因?yàn)?，新型農(nóng)村合作醫(yī)療與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的需方和供方。作為農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的供需雙方，兩者之間存在著明顯的互相依存、互為媒介的關(guān)系。新型農(nóng)村合作醫(yī)療可以通過提高需方支付能力促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展；而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的完善和管理的規(guī)范，又可為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行提供基本保證。只有雙方相互促進(jìn)，才能實(shí)現(xiàn)共同發(fā)展。因此，在整個(gè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行過程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有舉足輕重的地位，它不僅是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者，同時(shí)也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出的“守門人”。不僅農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)的質(zhì)和量取決于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用控制的關(guān)鍵也在于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為是否規(guī)范、收費(fèi)是否合理便成為影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展的重要因素。[2]一定程度上說(shuō)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為決定著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的生死存亡。[3]2003年以來(lái)，伴隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，廣大農(nóng)村居民醫(yī)療保障缺失的問題基本得到解決，農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)狀況得到明顯改善。但實(shí)踐中，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參合農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金當(dāng)成“唐僧肉”，通過種種不規(guī)范行為套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金，出現(xiàn)誘導(dǎo)農(nóng)民醫(yī)療需求、診療不規(guī)范等行為，不僅嚴(yán)重影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施效果，而且對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生極大的消極影響。

一、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不端行為及其危害

1.誘導(dǎo)醫(yī)療需求行為

與消費(fèi)者購(gòu)買其他產(chǎn)品和服務(wù)不同，醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)具有明顯的乏知性、被動(dòng)性、不確定性的特征。[4]所謂乏知性是指患者由于自身知識(shí)結(jié)構(gòu)的局限，對(duì)自己身患何疾、嚴(yán)重到何種程度缺乏明確的認(rèn)識(shí)和判斷，欠缺對(duì)所供給的衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的判斷信息。所謂被動(dòng)性是指患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)不能討價(jià)還價(jià)，只能被動(dòng)地聽從醫(yī)生的安排和處置。雖然從表面上看，病人可以自由地選擇醫(yī)院、醫(yī)生，但事實(shí)上，病人在就診時(shí)往往只能任由醫(yī)生安排。所謂不確定性是指人們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效果的評(píng)判很難統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化。因?yàn)榧膊〉谋憩F(xiàn)是復(fù)雜多樣的，患者的個(gè)體差異也是非常大的，因此，即使是對(duì)同一種疾病、同樣的患者，不同的醫(yī)生可能會(huì)采取不同的治療方案或治療手段?？傊t(yī)療服務(wù)消費(fèi)的這些特征，決定了在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，醫(yī)生處于特殊的壟斷地位。這就為醫(yī)生誘導(dǎo)患者醫(yī)療需求提供了極大的便利和可能，并且醫(yī)患之間信息不對(duì)稱程度越高，醫(yī)生就越有可能誘導(dǎo)患者的醫(yī)療需求。同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療管理體制的市場(chǎng)化改革也使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)有較強(qiáng)的內(nèi)在動(dòng)力去誘導(dǎo)患者的醫(yī)療需求。特別是在現(xiàn)階段，在國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出的比重還較低的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還必須靠自己的業(yè)務(wù)來(lái)維持自身的生存和發(fā)展。因此，實(shí)踐中，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有較強(qiáng)的內(nèi)在動(dòng)力向患者提供過度醫(yī)療服務(wù)。他們往往并不是根據(jù)患者病情的需要選擇最必要數(shù)量和最適宜的醫(yī)療服務(wù)，而是出于盈利的考慮，故意向患者推薦或?qū)嵤┻^量的醫(yī)療服務(wù)，違背了“能吃藥不打針，能打針不輸液”的基本原則。此外，新農(nóng)合醫(yī)療制度實(shí)施后，由于參合農(nóng)民在醫(yī)療服務(wù)利用方面的支付能力相對(duì)改善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)利益刺激下便有更強(qiáng)的動(dòng)機(jī)誘導(dǎo)參合農(nóng)民的醫(yī)療需求或提高醫(yī)療收費(fèi)水平。

2.不合理化驗(yàn)與檢查

出于醫(yī)院利益和醫(yī)生個(gè)人收入的考慮，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用醫(yī)患之間信息的不對(duì)稱，故意對(duì)參合農(nóng)民進(jìn)行一些不必要的化驗(yàn)、檢查，甚至在已明確診斷的前提下，還要進(jìn)行一次“撒網(wǎng)式”全包圍的化驗(yàn)和檢查。筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一腸梗阻患者在無(wú)頭痛、頭暈、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的前提下，聊城市國(guó)際和平醫(yī)院卻給病人進(jìn)行了CT檢查。聊城市開發(fā)區(qū)東城衛(wèi)生院為一患前列腺炎的病人多次重復(fù)使用輔助治療，其中僅微波治療的輔助治療費(fèi)用就高達(dá)1360元，占總治療費(fèi)用的50%以上。

3.開大處方行為

關(guān)于合理用藥，1985年內(nèi)羅畢國(guó)際合理用藥專家會(huì)議就提出了要求：對(duì)癥開藥，供藥適時(shí)，價(jià)格低廉，配藥準(zhǔn)確，以及劑量、用藥間隔和時(shí)間均正確無(wú)誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無(wú)害。但一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于自身經(jīng)濟(jì)利益的考慮，故意對(duì)參合農(nóng)民開大處方，重復(fù)用藥，不按規(guī)定限量用藥，選用不必要的貴重藥、進(jìn)口藥、特殊藥，使用無(wú)明確療效的藥物，濫用抗生素、激素等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，冠心病患者劉某在山東省臨清市第四人民醫(yī)院住院9天，醫(yī)院為其使用了魯南欣康4盒，西比靈3盒，速效救心丸5盒，異舒吉每天3支，明顯存在著多種藥物重復(fù)超量使用的現(xiàn)象。再如，聊城市第二人民醫(yī)院對(duì)患右腹股溝斜疝的兒科患者，在沒有感染的情況下，聯(lián)合使用先鋒霉素、青霉素、氨芐青霉素等三種抗生素，也存在明顯的濫用抗生素現(xiàn)象。不合理用藥不僅直接對(duì)患者的健康造成危害，而且造成社會(huì)有限藥物資源的過度消耗和浪費(fèi)，造成醫(yī)療費(fèi)用的上漲和廣大農(nóng)民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)的增加，造成合作醫(yī)療基金的過度支出，降低了合作醫(yī)療基金的社會(huì)效益。

4.違規(guī)造假行為

一些醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)之便，開搭車藥、回扣藥，或者搭車檢查或擅自開人情處方，套取合作醫(yī)療資金。如陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院為出院患者劉某開出了1127元帶出藥品，占住院總費(fèi)用的28%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了出院帶藥不超過7天用量的規(guī)定。還有部分醫(yī)生不負(fù)責(zé)任，把關(guān)不嚴(yán)，為滿足病人要求，串換藥品，把目錄外藥品在清單中改成目錄內(nèi)可報(bào)銷藥品；或者費(fèi)用清單與醫(yī)囑中藥品不符；或者把不屬于合作醫(yī)療補(bǔ)助的疾病(如打架斗毆、車禍等外傷及鑲牙等疾病)通過弄虛作假后報(bào)銷。如聊城市沙鎮(zhèn)衛(wèi)生院將不符合高血壓住院標(biāo)準(zhǔn)和腦出血后遺癥等目錄外病種納入住院報(bào)銷。東阿縣人民醫(yī)院和高集衛(wèi)生院分別給不屬于報(bào)銷病種的住院患者申某和周某變通病種予以報(bào)銷。聊城市第四人民醫(yī)院為腰椎間盤突出癥保守治療患者曹某變通為腰椎間盤突出癥手術(shù)治療給予報(bào)銷。聊城市傳染病醫(yī)院為手足口病患者張某變通為帶狀皰疹給予報(bào)銷。還有部分醫(yī)務(wù)人員順從參合人員不合理要求，虛掛住院，做假病歷，空記賬套取合作醫(yī)療基金。

5.收費(fèi)不規(guī)范、不合理

為了追求私利，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策，將本來(lái)服務(wù)項(xiàng)目中已經(jīng)包含的醫(yī)療服務(wù)，又通過項(xiàng)目分解的方式重復(fù)收費(fèi)。如換藥、輸液、注射時(shí)，其費(fèi)用事實(shí)上已經(jīng)包括了材料費(fèi)，但一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是將紗布、膠條、一次性輸液器、一次性注射針管等單列出來(lái)另收費(fèi)用。有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將多次使用的耗材按一次性使用材料收費(fèi)，有的將低級(jí)別護(hù)理按高級(jí)別護(hù)理收費(fèi)。[5]有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自抬高藥品價(jià)格，超出規(guī)定零售價(jià)收取費(fèi)用。實(shí)踐中，很多農(nóng)民反映，在合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院開的藥要比市場(chǎng)上藥店的藥貴很多，雖然可報(bào)銷一些，但是自己承擔(dān)的部分并沒有切實(shí)減少，甚至比在藥店買藥還要貴。如一次普通的感冒輸液，農(nóng)民在“可一部分報(bào)銷”的定點(diǎn)醫(yī)院就診，比在其他非定點(diǎn)醫(yī)院就診反倒要多花10元左右，從而在農(nóng)村出現(xiàn)參加合作醫(yī)療后看病也不省錢的現(xiàn)象。山東省淄博市一位先生反映，原來(lái)沒有實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的時(shí)候，某種藥賣1元錢，加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療后，這種藥(包裝、規(guī)格、劑型什么都沒有變)的價(jià)格卻漲了好幾毛，或者好幾塊。[6]

總之，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利益動(dòng)機(jī)驅(qū)使下誘導(dǎo)參合患者醫(yī)療需求的行為，不僅嚴(yán)重影響了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的醫(yī)療服務(wù)效率，而且會(huì)產(chǎn)生一系列連鎖反應(yīng)，形成“多米諾骨牌”效應(yīng)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)患者醫(yī)療需求——醫(yī)療費(fèi)用上漲——增加基金管理難度——影響補(bǔ)償方案的制定——降低受益水平——淡化農(nóng)民互助共濟(jì)理念——加深農(nóng)民的信任危機(jī)和逆向選擇——增加籌資的難度——增加政府管理的難度——影響和制約新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展。[7]因此，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治理與監(jiān)管，有效地規(guī)范和約束其診療行為和收費(fèi)行為，防范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)患者醫(yī)療需求的不道德行為發(fā)生，是實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在要求和關(guān)鍵所在。

二、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不端行為的治理

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障系統(tǒng)的一部分，其利益主體主要包括參合農(nóng)民、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府三方。為確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康、可持續(xù)運(yùn)行，這三方利益主體都應(yīng)負(fù)有對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)管的責(zé)任和義務(wù)。如有關(guān)政府部門應(yīng)強(qiáng)化其對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職責(zé)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化其內(nèi)部監(jiān)督和管理職能，以增強(qiáng)其自我約束和自我規(guī)范的能力；廣大參合農(nóng)民應(yīng)強(qiáng)化其對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督意識(shí)，充分發(fā)揮其作為責(zé)任主體和利益主體對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督作用。

1.強(qiáng)化政府部門的監(jiān)管職責(zé)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療屬于準(zhǔn)公共物品，具有很強(qiáng)的外部效益。政府介入并成為重要的監(jiān)管主體，不僅是現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求，也是建立和完善現(xiàn)代社會(huì)保障制度的本質(zhì)要求。

(1)由獨(dú)立于衛(wèi)生部門的社會(huì)保障部門行使新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管主體職能。我國(guó)現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由衛(wèi)生行政部門主管。①?gòu)哪壳翱?，其?duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)管方面還存在著諸多不足，最突出的表現(xiàn)就是管辦不分、監(jiān)督乏力。盡管由政府衛(wèi)生部門充當(dāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者、安排者、監(jiān)管者有其合理性與有效性的一面，如對(duì)于整合農(nóng)村衛(wèi)生資源、有效地發(fā)揮現(xiàn)有農(nóng)村衛(wèi)生資源的作用、提高衛(wèi)生管理的針對(duì)性等具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，但由于衛(wèi)生行政部門既是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有者，也是大部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)者，所以實(shí)踐中他們很難真正為了消費(fèi)者的利益而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展有效的監(jiān)管。調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，大部分新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都設(shè)在衛(wèi)生行政部門或縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，工作人員編制和工資關(guān)系一般也保留在原單位，甚至工作場(chǎng)所也一般來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣就造成了醫(yī)療服務(wù)提供者和合作醫(yī)療具體經(jīng)辦、管理者合二為一的現(xiàn)象。這種管辦不分的現(xiàn)象強(qiáng)化了醫(yī)療服務(wù)提供者的地位，大大削弱了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三方付費(fèi)者所應(yīng)發(fā)揮的約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用的作用，限制了新型農(nóng)村合作醫(yī)療在減輕農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、維護(hù)農(nóng)民健康等方面所應(yīng)達(dá)到的效果。

為此，有必要將新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理職能從衛(wèi)生部門獨(dú)立出來(lái)，轉(zhuǎn)由專門的社會(huì)保障部門行使。值得注意的是，在新一輪的政府機(jī)構(gòu)改革中，按照國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，社會(huì)保險(xiǎn)職能已經(jīng)劃歸了人力資源和社會(huì)保障部門，即養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷和生育保險(xiǎn)等的法定機(jī)關(guān)是新組建的人力資源和社會(huì)保障部門。②而新型農(nóng)村合作醫(yī)療卻一直由衛(wèi)生部門作為行政主管部門，這就與人力資源和社會(huì)保障部門的職能發(fā)生沖突，使得人力資源和社會(huì)保障部門在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行中出現(xiàn)職能缺位。從性質(zhì)上講，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是農(nóng)村醫(yī)療保障制度，是社會(huì)醫(yī)療保障制度的重要組成部分，而作為社會(huì)醫(yī)療保障制度的重要組成部分，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政府監(jiān)管就應(yīng)該是整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保障政府監(jiān)管的重要組成部分，應(yīng)該包含在整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保障政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)內(nèi)部。這個(gè)政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)該是獨(dú)立于衛(wèi)生系統(tǒng)的，應(yīng)該是與醫(yī)療衛(wèi)生微觀主體既沒有行政隸屬關(guān)系、又沒有物質(zhì)利益關(guān)系的，專門行使醫(yī)療監(jiān)管職能的機(jī)構(gòu)。而這個(gè)機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段就是人力資源與社會(huì)保障部門。而且，伴隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化、工業(yè)化進(jìn)程的推進(jìn)，從統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的角度說(shuō)，農(nóng)村醫(yī)療保障體系與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系必將納入統(tǒng)一的國(guó)家社會(huì)保障體系進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。而負(fù)責(zé)這種統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的國(guó)家機(jī)關(guān)必將是主管全國(guó)社會(huì)保障事務(wù)的人力資源和社會(huì)保障部門。因此，無(wú)論是從城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的目的出發(fā)，還是從進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管力度和監(jiān)管效率的目的出發(fā)，全國(guó)人民代表大會(huì)都應(yīng)進(jìn)一步調(diào)整和完善國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，明確確立人力資源和社會(huì)保障部門在新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行中的監(jiān)管主體地位。由人力資源和社會(huì)保障部門作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)管主體，可以形成一個(gè)獨(dú)立于各方利益主體之外并協(xié)調(diào)多元利益主體的機(jī)構(gòu)，并以第三者的身份來(lái)進(jìn)行監(jiān)管，這不僅可以大大提高監(jiān)管的透明度，而且有助于提高監(jiān)管效率。

(2)強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指標(biāo)管理，嚴(yán)格對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)懲制度。政府相關(guān)主管部門應(yīng)在廣泛調(diào)查和科學(xué)研究的基礎(chǔ)上，構(gòu)建具有可操作性的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量控制和服務(wù)評(píng)價(jià)體系，圍繞服務(wù)費(fèi)用、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)手續(xù)等設(shè)立評(píng)價(jià)指標(biāo)。政府主管部門應(yīng)組織相關(guān)專家定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，特別是應(yīng)重點(diǎn)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為是否規(guī)范；是否有重復(fù)用藥、不科學(xué)配伍用藥、用藥過度的現(xiàn)象；是否有濫檢查、重復(fù)檢查、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)的現(xiàn)象；日均住院床日費(fèi)用、平均處方額、人均次門診費(fèi)用、平均住院天數(shù)等參合農(nóng)民與非參合農(nóng)民是否有顯著不同等。并將檢查的結(jié)果及時(shí)通過縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)的固定公示欄和縣電視臺(tái)等多種渠道向社會(huì)公布，以引導(dǎo)參合患者合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員與參合患者之間因信息不對(duì)稱而帶來(lái)的市場(chǎng)缺陷。實(shí)行參合農(nóng)民就醫(yī)“全縣一證通”制度，支持參合農(nóng)民自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以促使各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員自覺規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間展開良性競(jìng)爭(zhēng)。同時(shí)，為鼓勵(lì)和激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)工作，正確引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，政府相關(guān)主管部門應(yīng)建立科學(xué)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策，醫(yī)療費(fèi)用控制合理、服務(wù)操作行為規(guī)范、群眾滿意度高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其相關(guān)人員應(yīng)大力給予獎(jiǎng)勵(lì)和表彰。對(duì)費(fèi)用控制不嚴(yán)、違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其相關(guān)人員要給予嚴(yán)厲的經(jīng)濟(jì)制裁和行政處罰，直至取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。

(3)改革費(fèi)用支付方式，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)和不合理支出，不僅是廣大參合農(nóng)民的一項(xiàng)正當(dāng)?shù)摹⒒镜谋Ｕ蠙?quán)利，而且也是關(guān)系到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度成敗的關(guān)鍵因素。而醫(yī)療費(fèi)用的多少與醫(yī)療費(fèi)用的支付方式密切相關(guān)。不同的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，會(huì)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不同的激勵(lì)和約束，進(jìn)而會(huì)對(duì)其醫(yī)療行為產(chǎn)生不同的影響，導(dǎo)致不同的經(jīng)濟(jì)后果。從國(guó)際上看，目前，世界各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式主要包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額付費(fèi)等幾種方式。按項(xiàng)目付費(fèi)是指對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程中所涉及的每一服務(wù)項(xiàng)目制定價(jià)格，參保人在享受醫(yī)療服務(wù)時(shí)逐一對(duì)服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依照規(guī)定對(duì)參保人按比例報(bào)銷。按人頭付費(fèi)是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每月或每年按醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生服務(wù)的人數(shù)和規(guī)定的收費(fèi)定額，預(yù)付給服務(wù)提供方一筆固定的費(fèi)用，在此期間，供方提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)，不再收費(fèi)。按病種付費(fèi)是指根據(jù)國(guó)際疾病分類法，將疾病按診斷分為若干組若干級(jí)，對(duì)每一組每一級(jí)的疾病分別制定出相應(yīng)的診療規(guī)范和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的疾病種類和嚴(yán)重程度一次性向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。按這種付費(fèi)方式發(fā)生的費(fèi)用，超支部分患者不需要再付錢，節(jié)支部分則歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有?？傤~付費(fèi)是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供方協(xié)商，確定供方一年的年度總預(yù)算，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付供方費(fèi)用時(shí)，依此作為最高限度。從實(shí)踐上看，每一種支付方式都是既有優(yōu)點(diǎn)也有缺陷，沒有任何一種支付方式是完美的。如實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，容易誘導(dǎo)供方過度提供醫(yī)療服務(wù)；實(shí)行按人頭付費(fèi)，容易導(dǎo)致供方服務(wù)不足或拒絕重病患者；實(shí)行按病種付費(fèi)，容易使供方診斷升級(jí)；按總額付費(fèi)，容易使供方減少必要的服務(wù)?？梢姡魏螁我坏闹Ц斗绞蕉疾荒苡行Ф糁漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的“道德風(fēng)險(xiǎn)”。只有將不同費(fèi)用支付方式進(jìn)行有機(jī)組合，才可以有效轉(zhuǎn)換醫(yī)療服務(wù)服務(wù)方與付費(fèi)方之間經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)當(dāng)比重，才有助于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，進(jìn)而控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)初期，大部分地區(qū)采用的是單純按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方法。但實(shí)踐證明，這種支付方式不利于控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用的水平不僅僅取決于服務(wù)的價(jià)格，還與服務(wù)的類型和服務(wù)的數(shù)量密切相關(guān)。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)容易刺激定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過量醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。因此，在借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)農(nóng)村現(xiàn)階段的實(shí)際情況，可嘗試采取將按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭預(yù)付費(fèi)、按總額付費(fèi)等支付方式結(jié)合起來(lái)的結(jié)算方式。首先，對(duì)村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭付費(fèi)。即按照一個(gè)村范圍內(nèi)參合農(nóng)民的數(shù)量及平均每人需要的醫(yī)療服務(wù)的種類、數(shù)量確定支付總額。這樣做，不僅可以從經(jīng)濟(jì)上刺激村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡量降低成本以擴(kuò)大收益與支出的差額，而且可以促使村醫(yī)為農(nóng)民提供便利、及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)，以期最大限度地降低發(fā)病率，減少費(fèi)用開支。其次，對(duì)縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額預(yù)付控制的基礎(chǔ)上，實(shí)行按病種付費(fèi)。按病種付費(fèi)是目前國(guó)際上醫(yī)療保險(xiǎn)部門控制醫(yī)療費(fèi)用、避免過度醫(yī)療服務(wù)的比較流行且效果明顯的政策。這樣做，不僅可以使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制或降低成本，而且可以使參合農(nóng)民享受到質(zhì)量統(tǒng)一和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，不僅可以有效減輕農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且可以使參合農(nóng)民看病消費(fèi)明明白白。當(dāng)然，單病種的選擇和單病種的限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)必須科學(xué)確定。單病種要選擇當(dāng)?shù)鼗颊呷狠^大的病種；單病種的限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)由衛(wèi)生部門組織相關(guān)專家在嚴(yán)格成本核算的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平和物價(jià)上漲指數(shù)確定。

2.強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部治理

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)管效力一直不盡如人意，內(nèi)在約束機(jī)制效果不明顯，其原因主要在于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)管制度不完善，制度執(zhí)行力度不夠。因此，為進(jìn)一步強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)管職能，必須從完善管理制度、分配制度入手，加大制度的執(zhí)行力度。通過制度建設(shè)，形成有效的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部自我約束機(jī)制，通過責(zé)、權(quán)、利的明確界定，尋求外部性問題的內(nèi)在化。[8]

(1)完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理制度?！皼]有規(guī)矩不成方圓”。要規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為和收費(fèi)行為，必須強(qiáng)化制度管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從接收病人開始，在檢查、診斷、用藥、收費(fèi)、結(jié)算等各個(gè)環(huán)節(jié)，都應(yīng)該有明確而嚴(yán)格的制度規(guī)定，如：在檢查環(huán)節(jié)，應(yīng)制訂和執(zhí)行《基本診療規(guī)范》、《特殊檢查告知同意、簽字制度》、《特殊檢查、特殊治療簽字及事前審批制度》等；在用藥環(huán)節(jié)，應(yīng)制訂和執(zhí)行《基本用藥目錄》、《特殊用藥事前審批制度》、《限量出院帶藥制度》、《抗菌藥物用量和聯(lián)用的限制》等；在收費(fèi)環(huán)節(jié)，應(yīng)制訂和執(zhí)行《住院費(fèi)用一日清單制度》、《藥品和診治價(jià)格以及業(yè)務(wù)收入公開制度》、《帳目公開、公示、監(jiān)督、審計(jì)制度》、《醫(yī)療費(fèi)用簽字確認(rèn)制度》等。通過建章立制，確立目標(biāo)、明確職責(zé)、設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)、明確操作規(guī)程，以此約束和規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到事前有章可循、心中有數(shù)，從而規(guī)范自身行為，自覺向參合農(nóng)民提供合理、有效、質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

(2)完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部收入分配制度。長(zhǎng)期以來(lái)，在我國(guó)醫(yī)療體制市場(chǎng)化改革的過程中，大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)成了自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存與發(fā)展越來(lái)越依賴自己的經(jīng)營(yíng)收入。在這種體制下，爭(zhēng)取利潤(rùn)最大化便成了一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要經(jīng)營(yíng)目標(biāo)。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用利益激勵(lì)機(jī)制調(diào)動(dòng)醫(yī)生的工作積極性，將醫(yī)生的收入與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體收入狀況掛鉤，對(duì)醫(yī)生實(shí)行按工作數(shù)量或按個(gè)人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的貢獻(xiàn)率進(jìn)行收入分配，致使一些醫(yī)生為了自己的經(jīng)濟(jì)利益，向患者過度提供醫(yī)療服務(wù)，以完成“創(chuàng)收”任務(wù)。為從根本上解決這些問題，必須進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加大政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，回歸公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。同時(shí)，深化各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部收入分配制度改革，建立科學(xué)合理的內(nèi)部核算分配制度，努力探索按勞分配與按業(yè)績(jī)定酬相結(jié)合的收入分配模式，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員以高超的技術(shù)和誠(chéng)信的服務(wù)獲取較高的報(bào)酬。[9]如可以考慮建立級(jí)別工資和崗位津貼相結(jié)合的動(dòng)態(tài)收入體系：級(jí)別工資主要根據(jù)醫(yī)生的技術(shù)職稱、工齡等確定；崗位津貼主要根據(jù)醫(yī)生診治病人的數(shù)量、治療效果、服務(wù)態(tài)度、被投訴次數(shù)、大處方的次數(shù)和加班津貼等來(lái)確定。只有這樣，才能正確引導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為，最終從根本上扭轉(zhuǎn)醫(yī)生過度提供醫(yī)療服務(wù)的傾向。

(3)完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)督制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立專門的檢查督導(dǎo)小組，經(jīng)常性地對(duì)醫(yī)生的處方等進(jìn)行抽樣檢查和分析，一旦發(fā)現(xiàn)明顯的藥品使用不合理、檢查不規(guī)范等現(xiàn)象，就要嚴(yán)格追究相關(guān)醫(yī)生的責(zé)任，對(duì)于違規(guī)違法者給予公開警告，嚴(yán)重的終生取消行醫(yī)資格，以此來(lái)規(guī)范和約束醫(yī)生的行為。要嚴(yán)格查處違法違紀(jì)行為，一旦發(fā)現(xiàn)有貪污、挪用、私分、截留、擠占專項(xiàng)基金的，因管理不善或失職造成基金損失的，偽造、編造原始憑證套取合作醫(yī)療基金的，都要追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任，構(gòu)成犯罪的要移交司法機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。

3.強(qiáng)化參合農(nóng)民對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督

參合患者作為醫(yī)療服務(wù)的需求方，是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)醫(yī)療需求、不規(guī)范診療行為的最終受害者。為了維護(hù)自身的權(quán)益，確保自身的利益不受損害，參合農(nóng)民應(yīng)以主人翁的身份積極主動(dòng)地監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，切實(shí)擔(dān)當(dāng)起新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督者的角色，并不斷提高自身的監(jiān)督意識(shí)和監(jiān)督能力，切實(shí)發(fā)揮監(jiān)督職能和作用。

(1)舉報(bào)和投訴。舉報(bào)和投訴是參合農(nóng)民維護(hù)自身權(quán)益的一種有效手段，也是農(nóng)民參與對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督的一種重要方式。參合農(nóng)民看病就醫(yī)的合法權(quán)益受到侵害或發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供服務(wù)過程中存在嚴(yán)重偏差和問題時(shí)，可以通過舉報(bào)與投訴的方式維護(hù)自己的權(quán)益和維護(hù)制度的權(quán)威性。政府主管部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該設(shè)立公開舉報(bào)電話和舉報(bào)箱，方便農(nóng)民群眾的舉報(bào)與投訴，農(nóng)民也可以向新聞媒體舉報(bào)和投訴，充分依靠和借助新聞媒體的影響與力量維護(hù)自己的合法利益。[10]

(2)建立農(nóng)民自治性組織。群眾的眼睛是雪亮的。如果能充分調(diào)動(dòng)起參合農(nóng)民的監(jiān)督積極性，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的任何不規(guī)范行為都將沒有藏身之地。但實(shí)踐中，一個(gè)個(gè)參合農(nóng)民個(gè)體的力量卻又是十分有限的，若僅僅依靠單個(gè)分散的農(nóng)民個(gè)體對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，其作用往往難以有效地發(fā)揮出來(lái)。為了更好地行使和發(fā)揮廣大農(nóng)民群眾對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督職能，必須將處于弱勢(shì)地位的農(nóng)民組織起來(lái)，提高農(nóng)民的組織化水平。參合農(nóng)民只有組織起來(lái)，才能形成強(qiáng)大的力量，才能更有效地訴求自己的利益要求。農(nóng)民組織起來(lái)的方式可以有多種，既可以以行政村為單位，通過民主選舉村代表，建立村民監(jiān)督委員會(huì)，作為常設(shè)監(jiān)督機(jī)構(gòu)，代表參合農(nóng)民監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為農(nóng)民參與對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督搭建起一個(gè)平臺(tái)，也可以通過建立健全各種農(nóng)民協(xié)會(huì)、專業(yè)化服務(wù)組織和農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化組織等形式，把農(nóng)民組織起來(lái)，形成一個(gè)利益共同體，在幫助農(nóng)民解決生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的困難的同時(shí)，也發(fā)揮這些組織的紐帶作用，維護(hù)廣大參合農(nóng)民在看病就醫(yī)方面的權(quán)益。

(3)建立并完善農(nóng)民監(jiān)督員制度。實(shí)踐中，由于廣大農(nóng)民群眾的文化程度普遍不高，大多數(shù)農(nóng)民的監(jiān)督能力十分有限。為確保參合農(nóng)民的權(quán)益，切實(shí)發(fā)揮參合農(nóng)民的監(jiān)督職能，可建立和完善農(nóng)民監(jiān)督員制度。農(nóng)民監(jiān)督員的推選條件為：作風(fēng)正派、責(zé)任心強(qiáng)、在村民中有一定威信和能力、熱心公益事業(yè)。一個(gè)村一般可設(shè)1－2名農(nóng)民監(jiān)督員，任期一般為1－2年。農(nóng)民監(jiān)管員的確定程序：由村民委員會(huì)推薦或由村民大會(huì)選舉產(chǎn)生，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))合作醫(yī)療管理委員會(huì)審核，縣(市)合作醫(yī)療管理委員會(huì)進(jìn)行資格確認(rèn)并頒發(fā)聘書。農(nóng)民監(jiān)督員一經(jīng)聘用，應(yīng)向所在地村民公示，同時(shí)公布聯(lián)系電話，以方便群眾咨詢和投訴。[11]農(nóng)民監(jiān)督員的主要職責(zé)：代表參合農(nóng)民對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)情況進(jìn)行監(jiān)督，切實(shí)維護(hù)參合農(nóng)民的權(quán)益。農(nóng)民監(jiān)督員的工作形式：以明察暗訪、接受投訴等多種形式開展監(jiān)督工作，以暗訪為主。農(nóng)民監(jiān)督員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督的主要內(nèi)容：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反國(guó)家物價(jià)政策亂收費(fèi)情況；診療不規(guī)范情況；開大處方、分解處方情況；過度檢查、重復(fù)檢查情況；其他違規(guī)違紀(jì)行為等。為更好地發(fā)揮農(nóng)民監(jiān)督員的作用，各地合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷加強(qiáng)和完善對(duì)農(nóng)民監(jiān)督員的組織與管理，制定農(nóng)民監(jiān)督員工作制度，做好農(nóng)民監(jiān)督員的培訓(xùn)工作，不斷提高農(nóng)民監(jiān)督員的監(jiān)督意識(shí)和監(jiān)督能力。

總之，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管與治理是一項(xiàng)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，只有多個(gè)監(jiān)管主體共同參與、協(xié)調(diào)作用，才能形成縱向分層次，橫向相銜接，職責(zé)明確，環(huán)環(huán)相扣的有效監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，有效約束和規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康可持續(xù)發(fā)展。

注 釋：

①為加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的組織管理，在衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中明確強(qiáng)調(diào)，衛(wèi)生行政部門是新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的主管部門。隨后，在《關(guān)于國(guó)務(wù)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療部際聯(lián)席會(huì)議制度》和《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》等文件中，中央再次強(qiáng)調(diào)“衛(wèi)生部為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主管部門，并提出，各級(jí)衛(wèi)生行政部門內(nèi)部應(yīng)設(shè)立專門的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室具體負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理工作。

②根據(jù)第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)第一次會(huì)議批準(zhǔn)的國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案和《國(guó)務(wù)院關(guān)于機(jī)構(gòu)設(shè)置的通知》(國(guó)發(fā)[2008]11號(hào))，設(shè)立人力資源和社會(huì)保障部，為國(guó)務(wù)院組成部門。并明確規(guī)定人力資源和社會(huì)保障部門的主要職責(zé)之一就是：統(tǒng)籌建立覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)保障體系。統(tǒng)籌擬定城鄉(xiāng)社會(huì)保險(xiǎn)及其補(bǔ)充保險(xiǎn)政策和標(biāo)準(zhǔn)，組織擬訂全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)辦法和基礎(chǔ)養(yǎng)老金全國(guó)統(tǒng)籌辦法，統(tǒng)籌擬訂機(jī)關(guān)企事業(yè)單位基本養(yǎng)老保險(xiǎn)政策并逐步提高基金統(tǒng)籌層次。會(huì)同有關(guān)部門擬訂社會(huì)保險(xiǎn)及其補(bǔ)充保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督制度，編制全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案，參與制定全國(guó)社會(huì)保障基金投資政策。

[1]衛(wèi)生部，財(cái)政部，農(nóng)業(yè)部.關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知(國(guó)辦發(fā)[2003]3號(hào))[R].國(guó)務(wù)院公報(bào)，2003－01－16.

[2]張 樂，李士雪，徐凌忠，等.博弈論視角下的新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管分析[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2011(1)：28-29.

[3]陳建寧.應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督[J].中國(guó)勞動(dòng)，2002(1)：47-49.

[4]劉雅靜.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展研究[M].濟(jì)南：山東大學(xué)出版社，2010：192.

[5]楊金俠，李士雪.對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范行為監(jiān)管的思路探討[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006(1)：26-28.

[6]楊 芳.百姓根本沒有得實(shí)惠[N].山東商報(bào)，2008-01-26(2).

[7]歐陽(yáng)仁根，高 海.新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位與規(guī)制[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2010(1)：105-107.

[8]李和森.中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度研究[M].北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2005：250.

[9]王振東，任緒功，尹文強(qiáng).淺談現(xiàn)階段如何防范醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007(2)：48-51.

[10]畢天云.論新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中農(nóng)民參與機(jī)制的基本框架——社會(huì)政策的視角[J].公共高層管理論壇，2007(5)：87.

[11]朱 霖，葉宜德，王延中，等.農(nóng)民參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督方式調(diào)查[J].中國(guó)公共衛(wèi)生，2010(8)：1031-1032.

Definition and administration of misconduct of designated medical institutions of new rural cooperative medical system

LIU Ya–jing
(Marxism Institute,Shandong University,Jinan 250100,China)

Service behavior of designated medical institutions is a key factor that can determine the sustainable development of new rural cooperative medical care system.The medical industry’s high professionalism and technicality suggest a serious information asymmetry between medical institutions as services-providers and farmers as beneficiaries.Out of their own interests,designated medical institutions tend to manipulate their own technical monopoly and induce farmers’ medical needs so as to provide excessive medical services.This can not only bring an increased financial burden on participating patients for medical treatment,but also add a risk of cooperative medical care funds,thereby threaten the sustainable development of new rural cooperative medical system.Therefore,it is important to take some measures as following: have social security administrative departments supervise the designated medical institutions; establish farmers’ autonomy monitoring organization; strengthen the supervision of government and participants as well as internal governance of medical institutions; regulate fees and charges of designated medical institutions.

new rural cooperative medical care system; designated medical institutions; medical misconduct;administration measure; social security; peasants

C913.7

A

1009-2013(2012)01-0039-07

2011－12－28

山東省社會(huì)科學(xué)規(guī)劃研究項(xiàng)目(10BJGJ06)；教育部人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃項(xiàng)目(06JA790059)；山東省教育廳立項(xiàng)課題(J04T51)

劉雅靜(1965—)，女，河北唐山人，教授，法學(xué)博士，研究方向?yàn)檗r(nóng)村經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展。

陳向科