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    慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者經(jīng)鼻氣管插管機械通氣結(jié)合每日喚醒的護理

    2012-04-08 07:12:22史亮亮劉忠梅盧桂芳吳凌康
    護理與康復(fù) 2012年3期
    關(guān)鍵詞:插管阻塞性氣管

    史亮亮,朱 萍,劉忠梅,盧桂芳,吳凌康

    (浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310005)

    慢性阻塞性肺疾病急性加重期(chronic obstructive pulmonary disease in acute exacerbation stage,AECOPD)是慢性阻塞性肺疾病的急性發(fā)作階段,治療上以抗感染、擴張支氣管、氧療為主,嚴(yán)重者予氣管插管機械通氣治療。機械通氣患者常采取鎮(zhèn)靜劑持續(xù)鎮(zhèn)靜,降低代謝和氧耗,減輕強烈病理因素所造成的損傷,為器官功能的恢復(fù)贏得時間[1,2],但長期大劑量使用鎮(zhèn)靜劑,可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀[3],由于藥物蓄積和藥效延長,會推遲患者蘇醒時間。因此,Kress等[4]于2000年提出了每日喚醒的概念。經(jīng)口氣管插管機械通氣的患者易躁動不安,存在喚醒時間短、口腔護理工作量大等問題。2010年1月至12月,本院ICU對30例預(yù)期留置氣管導(dǎo)管時間較長的AECOPD患者實施經(jīng)鼻氣管插管機械通氣結(jié)合每日喚醒干預(yù),取得較好治療效果?,F(xiàn)將護理報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組30例,其中男18例、女12例;年齡55~86歲,平均年齡(66.3±15)歲;患者入院時意識模糊,入院24h內(nèi)實驗室檢查:C反應(yīng)蛋白(CRP)(86.2±15.2)mg/L,血白細(xì)胞計數(shù)(WBC)(18.4±5.6)×109/L,血氣分析顯示氧分壓(PO2)(50.1±10.5)mmHg、二氧化碳分壓(PCO2)(63.3±22.5)mmHg,符合AECOPD伴發(fā)2型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

    1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 予抗感染、擴張支氣管、化痰治療,病情符合有創(chuàng)機械通氣應(yīng)用指征[1]行機械通氣,使用咪唑安定靜脈泵鎮(zhèn)靜。治療2周后,CRP(12.2±5.2)mg/L、WBC(6.3±2.5)×109/L、PO2(98.5±10.4)mmHg、PCO2(32.5±9.5)mmHg;2周內(nèi)成功拔除氣管插管26例(86.7%),4例患者經(jīng)鼻氣管插管機械通氣第14天仍不能拔管撤機,行氣管切開繼續(xù)機械通氣治療。

    2 護 理

    2.1 心理護理 患者因病情危重、實施經(jīng)鼻氣管插管機械通氣,加之語言交流障礙,常有恐懼、焦慮等負(fù)性情緒。在患者清醒期間告知機械通氣治療的重要性,說明語言交流障礙是暫時的,指導(dǎo)患者用寫字板、卡片、手勢進行交流,緩解其恐懼與焦慮心理,積極配合治療。

    2.2 病情觀察 密切觀察患者的生命體征;行脈搏指示持續(xù)心排量監(jiān)測(PICCO)指導(dǎo)容量管理,觀察持續(xù)心排量、每搏變異率、全身血管阻力指數(shù)等指標(biāo);按醫(yī)囑送檢痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗,根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素;每日抽血查電解質(zhì)、血氣分析、血常規(guī)、CRP等實驗室檢查指標(biāo),以及時掌握病情變化情況。

    2.3 機械通氣護理 有創(chuàng)機械通氣需要建立人工氣道(氣管插管或氣管切開),經(jīng)鼻氣管插管能保留較長時間,降低氣管切開率,對反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭需要反復(fù)多次行有創(chuàng)機械通氣的患者十分有利[6]。

    2.3.1 經(jīng)鼻氣管插管機械通氣配合 插管前檢查呼吸機設(shè)備,連接呼吸機管路并檢查管路是否漏氣,根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)通氣模式及參數(shù),向濕化罐內(nèi)注入無菌蒸餾水,調(diào)節(jié)濕化器溫度32~34°C;協(xié)助醫(yī)生行經(jīng)鼻氣管插管,插管后及時床邊攝胸片,確認(rèn)導(dǎo)管在隆突上1~2cm。

    2.3.2 一般護理 妥善固定導(dǎo)管,記錄導(dǎo)管外露長度,測量外鼻孔至導(dǎo)管外口的距離,一般外露3~4cm,每班觀察導(dǎo)管固定情況及外露長度并交班;及時吸痰,吸痰前調(diào)節(jié)呼吸機給氧濃度至100%,給患者吸氧1min,提高患者血氧飽和度,避免吸痰時發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥,吸痰管外徑要小于氣管插管內(nèi)徑的1/2,注意吸痰管插入是否順利,遇有阻力時分析原因,不得粗暴操作,行旋轉(zhuǎn)吸痰,動作輕快,每次吸痰時間<15s,吸引負(fù)壓不超過-6.67kPa,以免損傷氣道黏膜,吸痰時注意無菌操作。本組患者機械通氣期間氣管導(dǎo)管均固定良好。

    2.3.3 撤機評估及護理 撤機條件參考中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2007年制定的有創(chuàng)正壓通氣撤離標(biāo)準(zhǔn)[7],觀察患者意識、自主呼吸能力、通氣及氧合功能、血流動力學(xué)等。當(dāng)滿足撤機條件后,逐漸降低部分通氣支持模式的支持力度,增加患者自主呼吸成分,直至過渡到完全自主呼吸,部分支持通氣模式采用SIMV+PSV,撤機時逐漸降低SIMV的指令頻率,當(dāng)調(diào)至2~4次/min后不再下調(diào),然后再降低壓力支持水平,至能克服氣管插管阻力的壓力水平(5~7cmH2O),穩(wěn)定4~6h后拔管撤機。撤機過渡期內(nèi),在患者病情穩(wěn)定、睡眠充足的情況下,指導(dǎo)患者行呼吸肌功能鍛煉,教會患者腹式呼吸、縮唇呼吸、深大呼吸等呼吸方式。本組26例患者機械通氣3~14d成功撤機拔管,4例患者在機械通氣第14天仍不能撤機,當(dāng)天予氣管切開繼續(xù)機械通氣治療。

    2.4 喚醒護理

    2.4.1 每日喚醒 鎮(zhèn)靜治療24h后實施每日喚醒,在上午8∶00~10∶00進行,每天1次。先中斷或漸減鎮(zhèn)靜藥物給藥速度,每15min鎮(zhèn)靜評分1次,直至患者能正確回答至少3~4個簡單問題或表現(xiàn)出不適、躁動,對于無法達到完全清醒的患者,只要其生命體征有明顯變化如血壓升高、脈搏加快、不自主運動增加,即達到喚醒目的[6]。每日喚醒狀態(tài)持續(xù)2h,然后繼續(xù)鎮(zhèn)靜(喚醒期間出現(xiàn)躁動不適則停止喚醒繼續(xù)鎮(zhèn)靜),每15min評估鎮(zhèn)靜程度,直至達鎮(zhèn)靜目標(biāo)(Ramsay評分3~4級)。本組30例患者經(jīng)鼻氣管插管機械通氣并使用咪唑安定靜脈泵鎮(zhèn)靜,按上述方法實施每日喚醒,每日喚醒時間55~120min。

    2.4.2 喚醒期間安全護理 患者喚醒期間,由于焦慮、躁動、醫(yī)學(xué)知識欠缺、不能配合等原因,可出現(xiàn)意外拔管、人機對抗。定時巡視,嚴(yán)密觀察,調(diào)整患者體位,及時整理相關(guān)管道走向以保證喚醒期間的護理安全。本組30例患者在喚醒期間均未發(fā)生意外拔管、計劃外脫機等護理安全事故。

    3 小 結(jié)

    對預(yù)期留置氣管導(dǎo)管時間較長并具有機械通氣指征的AECOPD患者,實施經(jīng)鼻氣管插管機械通氣,期間做好患者心理護理,密切觀察病情,做好導(dǎo)管維護及撤機評估,加強每日喚醒期間的護理,以提高疾病治療效果及患者生活質(zhì)量。

    [1]Jacobi J,F(xiàn)rasrt GL,Dursin DB,et al.Chinical praclice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult[J].Crit Care Med,2002,30(1):119-141.

    [2]黃昉芳,衛(wèi)建華.老年機械通氣鎮(zhèn)靜治療時不良反應(yīng)的原因分析和護理[J].護理與康復(fù),2007,6(8):515-516.

    [3]王藝萍,康焰.每日喚醒在ICU鎮(zhèn)靜中的價值[J].華西醫(yī)學(xué),2007,22(3):616.

    [4]Kress JP,Pohlman As,Connor MF,et a1.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation[J].N Englj Med,2000,342(20):1471-1477.

    [5]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8-17.

    [6]俞森洋.有創(chuàng)機械通氣患者人工氣道的選擇:經(jīng)鼻還是經(jīng)口插管?是否要早做氣管切開?[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2009,8(1):3-5.

    [7]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(4):350-357.

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