王明霞,江建穎,郭臨平
(寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院,浙江寧波 315040)
消化性潰瘍是胃腸道黏膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化,發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍,是上消化道出血的常見病因,并發(fā)大出血占10%~25%[1],需緊急處理,傳統(tǒng)治療方法為內(nèi)科藥物止血、輸血和外科手術(shù)治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展,內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血具有迅速、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可在床旁實(shí)施等優(yōu)點(diǎn),在治療消化性潰瘍出血中得到推廣[2],12h止血有效率達(dá)89%~100%[3,4]。2010年3月至12月,本院消化內(nèi)科對(duì)15例消化性潰瘍大出血患者急診行床旁內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療,效果較好,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組15例,男11例,女4例;年齡29~67歲,平均年齡53.1歲;患者均有不同程度的嘔血或黑便,根據(jù)急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[1]出血病情嚴(yán)重度分級(jí),重度13例,中度2例;15例患者均在24h內(nèi)行急診床旁內(nèi)鏡檢查,內(nèi)鏡直視下見活動(dòng)性出血病灶,其中十二指腸潰瘍出血7例、胃潰瘍出血8例,符合金屬鈦夾治療指征,即在內(nèi)鏡直視下夾閉止血。
1.2 結(jié)果 通過床旁內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療,14例止血成功,胃管內(nèi)無血性液體引出,大便逐漸轉(zhuǎn)黃,1~2周局部肉芽腫形成后金屬鈦夾自然脫落,經(jīng)腸道隨糞便排出體外;1例2次內(nèi)鏡下止血無效后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。
2.1 治療前準(zhǔn)備 了解患者既往治療情況及特殊檢查結(jié)果,向患者及家屬講解金屬鈦夾治療的目的、方法及治療時(shí)配合要求、治療后注意事項(xiàng);準(zhǔn)備搶救用品,為患者建立兩條靜脈通路,失血性休克患者補(bǔ)充血容量,生命體征平穩(wěn)后治療;動(dòng)脈性大出血患者經(jīng)藥物治療無效、休克無法糾正時(shí)可在輸血、吸氧、監(jiān)護(hù)下急診內(nèi)鏡金屬鈦夾治療;精神緊張患者予肌內(nèi)注射地西泮注射液10mg,鎮(zhèn)靜后再行治療。本組4例患者入院時(shí)意識(shí)淡漠,面色蒼白,末梢皮膚濕冷,測血壓70/50mmHg、心率130次/min,予加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、抗休克治療,遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液并輸血400~1 200ml,同時(shí)緊急內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療;2例患者精神緊張,予地西泮注射液10mg肌內(nèi)注射,鎮(zhèn)靜10min后行內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療。
2.2 治療中配合 安置患者左側(cè)臥位,頸部略前傾,兩腿屈曲,出現(xiàn)躁動(dòng)、不耐受時(shí),護(hù)士及時(shí)安撫患者并幫助固定好體位;協(xié)助醫(yī)生進(jìn)鏡,內(nèi)鏡達(dá)咽喉部時(shí),囑患者做吞咽動(dòng)作,惡心劇烈時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸,使內(nèi)鏡順利通過;醫(yī)生在內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)病灶,用等滲鹽水沖洗、吸引、觀察出血部位,護(hù)士配合調(diào)整患者體位[5],以充分暴露出血病灶;胃內(nèi)有血跡影響視野清晰度時(shí),配合醫(yī)生用等滲鹽水反復(fù)沖洗,并協(xié)助醫(yī)生經(jīng)內(nèi)鏡在出血灶噴灑1%去甲腎上腺素,直接收縮血管止血;經(jīng)鉗道送入已裝鈦夾的置放操作器,護(hù)士通過手柄旋鈕調(diào)整鈦夾方向,使鈦夾與潰瘍創(chuàng)面或出血血管呈垂直角度,充分接觸后收緊并關(guān)閉鈦夾,截?cái)嘌?,根?jù)病灶大小決定鈦夾使用數(shù),達(dá)到止血目的。治療過程加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù),保持靜脈通道暢通,給氧流量為2~4L/min,有嘔吐時(shí)觀察嘔吐物性狀、顏色和量,及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血兆,保持呼吸道通暢,以防誤吸,患者出現(xiàn)頭暈、惡心、面色蒼白、出冷汗或腹部劇痛時(shí),立即報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)中止操作,進(jìn)行搶救。本組患者治療期間生命體征平穩(wěn),治療順利,5例置入鈦夾2枚,7例置入鈦夾3枚,2例置入鈦夾5枚,1例置入鈦夾6枚。
2.3 治療后護(hù)理
2.3.1 再出血觀察及處理 觀察生命體征、意識(shí)、面色及嘔吐物、排泄物情況,發(fā)現(xiàn)患者上腹部不適、脈搏加快、血壓下降、煩躁不安等出血先兆時(shí),立即報(bào)告醫(yī)生,建立靜脈通路,遵醫(yī)囑予奧美拉唑針、血凝酶針等靜脈注射,加強(qiáng)抑酸、止血、補(bǔ)充血容量等對(duì)癥治療。本組1例金屬鈦夾止血治療15min后嘔血400ml,測血壓80/50mmHg,再次急診床旁內(nèi)鏡金屬鈦夾止血治療,效果仍不佳,轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。
2.3.2 飲食護(hù)理 內(nèi)鏡下止血治療后禁食24~48h,無活動(dòng)性出血后進(jìn)食溫涼流質(zhì),4~7d后進(jìn)半流質(zhì),避免進(jìn)過熱、過硬、刺激性食物,以免損傷黏膜。本組患者均能合理進(jìn)食,無黏膜損傷。
2.3.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 床旁內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療的主要并發(fā)癥是鈦夾滯留和消化道穿孔。金屬鈦夾在治療1~2周后局部肉芽腫形成自然脫落,若脫落過早,易導(dǎo)致再出血,囑患者將大便排入便盆內(nèi),每次排便后檢查有無脫落的鈦夾;2周后鈦夾未脫落者,可行腹部X線平片檢查,必要時(shí)復(fù)查胃鏡。消化道穿孔一般見于潰瘍較深的底部出血灶,鉗夾時(shí)與病灶接觸施壓過重所致,可造成化膿性縱隔炎、膿胸,預(yù)后差,死亡率高。本組患者鈦夾止血治療后6~10d鈦夾均脫落,未發(fā)生并發(fā)癥。
2.4 出院指導(dǎo) 幫助患者及家屬掌握消化性潰瘍的基本知識(shí),指導(dǎo)自我護(hù)理和保健知識(shí)[6],如合理飲食及少量多餐,保持生活有規(guī)律及情緒穩(wěn)定、適量活動(dòng);告知帶夾出院者2周內(nèi)鈦夾未脫落,需攝腹部X線平片或復(fù)查胃鏡;發(fā)現(xiàn)黑便或其他出血征象及時(shí)就診。
隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,金屬鈦夾止血治療在消化道出血中得到了廣泛應(yīng)用,對(duì)潰瘍浸潤血管出血尤為有效[7],為緊急止血贏得了時(shí)間。治療前做好患者準(zhǔn)備,治療中準(zhǔn)確有效配合醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)鏡檢查及鈦夾夾閉治療,治療后嚴(yán)密觀察病情,做好飲食護(hù)理,加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,使床旁內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療消化性潰瘍大出血的成功率提高,利于患者康復(fù)。
[1]《中華內(nèi)科雜志》編委會(huì),《中華消化雜志》編委會(huì),《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[J].中華內(nèi)科雜志,2009,48(10):891-894.
[2]胡建雁,練海燕.內(nèi)鏡金屬鈦夾治療消化道急性出血的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2000,6(6):37-38.
[3]鄧傳珍,朱惠明,張轉(zhuǎn)好.經(jīng)內(nèi)鏡放置鈦夾治療消化性潰瘍大出血效果觀察[J].廣西醫(yī)學(xué),2004,6(3):324-326.
[4]嚴(yán)亦平,黃祖鳳,劉新波,等.內(nèi)鏡下鈦夾治療消化性潰瘍并出血35例報(bào)告[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2006,7(6):40-43.
[5]黃崇敏,肖蘭香,朱啟槐.內(nèi)鏡下止血夾止血的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2003,2(4):232-233.
[6]宋毓.消化性潰瘍患者根治幽門螺旋桿菌感染的健康教育[J].護(hù)理與康復(fù),2011,10(5):453-455.
[7]梁淑文,袁群,曹艷菊,等.胃鏡下合金鈦夾治療十二指腸球部潰瘍大出血[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2005,22(2):122-123.