急性心肌梗死異位疼痛的研究進展

林劍靖，胡 瀅

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）典型臨床表現(xiàn)為首發(fā)、持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨樣疼痛，伴有胸悶、大汗、恐懼或瀕死感［1］。AMI疼痛可因個體差異、性別［2］、年齡［3］、種族［4］等不同而有變化，出現(xiàn)異位疼痛，極易造成誤診、漏診。護理人員了解及掌握AMI異位疼痛知識，是使AMI患者得到早期診治、盡快康復的保證，也是減少并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量的關鍵。本文就AMI異位疼痛綜述如下。

1 AMI異位疼痛的部位及發(fā)生機制

我國近1／5AMI患者疼痛部位不典型，性質(zhì)多變，可位于頸、頰、腹等部位，異位疼痛發(fā)生與控制心臟的神經(jīng)元在中樞神經(jīng)系統(tǒng)從脊髓到大腦皮質(zhì)各個水平分布部位與功能不同有關［5］。AMI時，心肌處于缺血、低氧狀態(tài)，造成過多代謝產(chǎn)物積聚，如乳酸、丙酮酸、多肽類物質(zhì)等，可刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳人纖維，導致軀體感覺神經(jīng)元興奮性加強，引起軀體不同部位的牽涉痛［5］。

1.1 腹痛 因心臟感覺纖維進入脊髓后與上腹部臟器的感覺纖維共同聚合于同一脊髓神經(jīng)元，經(jīng)同一途徑上傳，因而心臟感覺沖動傳入丘腦和大腦皮質(zhì)后可產(chǎn)生腹痛；迷走神經(jīng)的傳入感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，當心肌缺血低氧時，刺激迷走神經(jīng)產(chǎn)生腹痛［6］，故心臟下壁梗死時可產(chǎn)生上腹部疼痛及惡心、嘔吐等癥狀；心肌梗死后，心肌收縮力降低，組織灌注不足，胃腸道缺血致消化、吸收功能降低，多數(shù)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，有的伴反射性腹肌痙攣，有局部壓痛，少數(shù)因應激性潰瘍，出現(xiàn)上消化道出血。劉榮魁［7］報道32例AMI異位疼痛患者中有26例以腹部疼痛為首發(fā)；王明芳與董穎杰［8］報道26例AMI高齡患者均以消化不良、腹脹、腹痛、厭食、惡心嘔吐為主訴住院，無胸痛、胸悶癥狀，經(jīng)心電圖及心肌酶學測定后證實為心肌梗死。

1.2 咽痛 AMI產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物，刺激交感神經(jīng)傳入纖維并產(chǎn)生痛覺，可向頸、胸脊神經(jīng)節(jié)支配的任何部位放射，引起牽涉痛。高偉和計惠紅［9］報道1例男性中年患者以咽喉部疼痛1月余、加重伴呼吸困難1h入院，經(jīng)心電圖及心肌酶學檢查確診為AMI。

1.3 牙痛 以牙痛為主要臨床表現(xiàn)的AMI，可能與AMI時心肌缺血、低氧，酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟交感神經(jīng)傳入纖維，傳人牙髓產(chǎn)生疼痛覺有關。劉俊來［10］報道1例52歲男性患者持續(xù)牙痛伴大汗、咽部緊縮感30min，心電圖顯示：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1、V2導聯(lián)ST段抬高，I、AVL導聯(lián)ST段下移及T波倒置，V2～V6導聯(lián)T波深倒置（呈前后支對稱的箭頭樣改變），深達1.8mV，心肌酶譜升高，符合AMI診斷；本院心內(nèi)科曾有1例患者突發(fā)牙痛，訴之前從未有牙痛，急請口腔科會診，未見明顯異常，因患者有冠心病、高血壓病史，考慮可能為AMI，行心電圖檢查，顯示前壁AMI，經(jīng)急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，好轉(zhuǎn)出院。

1.4 頭痛 Amendo等［11］報道了2例以頭痛為主要表現(xiàn)的AMI，其原因可能為心肌缺血、低氧，局部產(chǎn)生代謝致痛物質(zhì)［12］如肌苷、K＋、H＋及乳酸等，刺激心臟的交感神經(jīng)末梢，傳入椎旁交感神經(jīng)節(jié)，再上行入丘腦，然后傳到大腦皮質(zhì)而產(chǎn)生痛覺；也可能是AMI時心排血量減少或血壓下降，引起的急性腦供血不足所致［13］。賀丹娜［14］報道1例以“發(fā)作性頭痛1月，加重1d”入院的AMI患者，患者1月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，以雙顳側(cè)為主，持續(xù)5min可自行緩解，平均每天發(fā)作2～3次，入院前1d因生氣后再次出現(xiàn)頭痛，程度劇烈，持續(xù)不緩解，急診頭顱CT檢查未見異常，心電圖檢查及心肌酶譜測定符合AMI診斷標準。

1.5 下肢痛 AMI首發(fā)下肢痛的機制可能為部分心臟感覺神經(jīng)存在于腰交感神經(jīng)節(jié)上。焦蘭紅［15］報道1例男性57歲患者，3級高血壓病史5年，因不慎受涼，導致咳嗽、咳痰加重入院，入院第3天突然出現(xiàn)左下肢痛，持續(xù)10min后自行緩解，第4天排便后再發(fā)左下肢劇烈疼痛，持續(xù)不能緩解，患者煩躁不安、大汗淋漓、極度恐懼、呼吸急促，經(jīng)心電圖、心肌酶譜檢查確診AMI。戴士蘭［16］報道8例AMI異位疼痛誤診分析中，1例64歲女性患者自訴無誘因下突發(fā)左大腿痛，查神經(jīng)系統(tǒng)正常，腹部檢查發(fā)現(xiàn)右上腹壓痛明顯，腹部B超檢查顯示膽囊結(jié)石，按膽囊結(jié)石治療，但效果不明顯，第3天再發(fā)左大腿劇烈疼痛，并伴上腹痛、嘔吐，按急性膽囊炎抗感染治療，病情未見好轉(zhuǎn)，很快患者又出現(xiàn)胸悶、氣促，經(jīng)心電圖、心肌酶譜檢查證實為前間壁及前壁AMI，確診后轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療，第5天患者死亡。

1.6 其他部位疼痛 AMI首發(fā)疼痛部位還有報道頸痛［17］、下頜痛［18］、骨痛［19］、腕痛［20］、關節(jié)痛［21］等，易造成誤診。

2 AMI異位疼痛的程度及持續(xù)時間

AMI異位疼痛性質(zhì)及持續(xù)時間不典型，有患者訴胸前隱痛，但性質(zhì)訴說不清，有縮窄、擠壓、燒灼、沉重、壓迫等感覺［22］；疼痛程度差距很大，持續(xù)時間較一般心絞痛長，持續(xù)30min、數(shù)小時或整天隱痛。AMI病變部位不同對疼痛的敏感性也不同，如病變在右冠狀動脈，則對疼痛不敏感，凡內(nèi)膜下心肌損害，常無疼痛；過度緊張、勞累時，可使患者對疼痛的敏感性降低，變得遲鈍［23］。

3 結(jié) 語

AMI發(fā)病急，病情進展快［24］，首發(fā)異位疼痛癥狀不典型，臨床表現(xiàn)復雜，易造成誤診而貽誤治療和護理。護理人員要了解AMI疼痛部位變異的機制、臨床表現(xiàn)，掌握心電圖操作及各種不典型心肌梗死圖形的識別；臨床工作中詳細采集病史，系統(tǒng)體格檢查，動態(tài)觀察病情，綜合分析，對臨床表現(xiàn)不典型，尤其是老年、糖尿病、高血壓、吸煙等冠心病危險因素的患者，提倡常規(guī)行心電圖檢查，必要時行心電圖動態(tài)監(jiān)測和心肌酶譜的動態(tài)測定，以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

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