腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及其護(hù)理的研究進(jìn)展

趙媛媛，張 梅

（濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，山東濟(jì)南 250031）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是通過口服或管飼經(jīng)胃腸道補(bǔ)充機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的支持治療方法。EN支持方式符合生理狀態(tài)，可維持腸道完整性，避免腸道細(xì)菌移位，降低感染發(fā)生率［1］，且因使用方法靈活、監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)便、安全經(jīng)濟(jì)，已廣泛應(yīng)用于臨床［2］。但在EN過程中會(huì)因各種原因發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，增加患者痛苦。為提高護(hù)理人員對(duì)EN并發(fā)癥的認(rèn)知，降低實(shí)施EN過程的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)將EN的并發(fā)癥及護(hù)理綜述如下。

1 EN常見并發(fā)癥及原因分析

1.1 胃腸道并發(fā)癥 包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等，其中腹瀉較常見，是干擾EN的主要問題，其發(fā)生率可達(dá)20%～40%［3］。與EN相關(guān)的腹瀉并發(fā)癥，通常認(rèn)為是多種因素造成的，包括病情、營(yíng)養(yǎng)液的種類、供給營(yíng)養(yǎng)液的技術(shù)以及腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)液刺激而發(fā)生的分泌反應(yīng)等［4］。腸腔內(nèi)水分的吸收取決于腸腔與血管內(nèi)血漿滲透壓之間的增減率，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓過高時(shí)，腸腔內(nèi)滲透壓增高，腸道對(duì)水分的吸收減少，導(dǎo)致非感染性腹瀉［5］；糜爛性口炎、感染性腹瀉、腸切除、放射性腸炎、營(yíng)養(yǎng)不良等均可引起機(jī)體乳糖酶缺乏，此時(shí)攝入以牛奶為基礎(chǔ)的EN營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，由于大量未水解乳糖進(jìn)入腸腔，造成高滲壓，減少了結(jié)腸對(duì)水分的吸收，導(dǎo)致腹瀉；胰腺疾病、胃手術(shù)后、腸梗阻、回腸切除或廣泛性腸炎的患者，腸內(nèi)缺乏足夠的脂肪酶，攝入EN營(yíng)養(yǎng)液中脂肪過多可發(fā)生腹瀉；營(yíng)養(yǎng)液配制不當(dāng)、溫度較低時(shí)，可引起腸道蠕動(dòng)增加，排空加速，導(dǎo)致腹瀉、腹脹，尤其體弱的老年患者更易發(fā)生；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，當(dāng)血清蛋白水平＜25g／L時(shí)，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)食物不能耐受，出現(xiàn)腹瀉［6］，吳迪和沈可欣研究表明［7］，血清白蛋白＜20g／L的EN患者腹瀉發(fā)生率為27%、＞20g／L患者腹瀉發(fā)生率為10.5%；多項(xiàng)研究證實(shí)［8-10］，接受抗生素治療的EN患者腹瀉發(fā)生率為20%～50%，與廣譜抗生素使用改變了腸道正常菌群分布、抑制腸道正常菌群對(duì)病原微生物的抵抗作用有關(guān)。

1.2 吸入性肺炎 是EN最嚴(yán)重的并發(fā)癥。主要原因?yàn)槲概趴詹涣?，?dǎo)致胃液及輸入的營(yíng)養(yǎng)液反流，引起誤吸；鼻飼管直徑越粗，對(duì)食管下端括約肌的擴(kuò)張作用越大，發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機(jī)會(huì)亦相應(yīng)增加，誤吸也更易發(fā)生［11］；幼兒、老人及危重癥、呼吸道疾病等患者，因呼吸功能差、神經(jīng)肌肉功能損傷，導(dǎo)致吞咽反射差，容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)液反流。在EN支持過程中，若患者突然發(fā)生呼吸急促、心率加快、發(fā)熱、咳泡沫樣非膿性痰，胸部X線攝片顯示肺葉斑點(diǎn)狀陰影，應(yīng)考慮吸入性肺炎［12］。

1.3 咽部和食管黏膜損傷 與長(zhǎng)期放置鼻飼管壓迫、刺激胃、食管黏膜有關(guān)。

1.4 代謝并發(fā)癥 主要是水、電解質(zhì)及糖代謝紊亂，常見脫水及高血糖。高血糖與輸入營(yíng)養(yǎng)液中葡萄糖濃度太高有關(guān)，輸入速度過快可導(dǎo)致非酮性高滲性高血糖，Nguyen等［13］研究顯示，患者血糖＞10.0mmol／L時(shí)不耐受EN的概率顯著增加。高滲性脫水多發(fā)生在氣管切開、昏迷、虛弱及老年患者中，這些患者腎功能欠佳，應(yīng)用高滲和高蛋白的配方營(yíng)養(yǎng)液更易發(fā)生脫水；由于膳食用量不足或過多、腹瀉等原因，可導(dǎo)致低鈉或高鈉血癥、高鉀或低鉀血癥等。

1.5 焦慮 長(zhǎng)期鼻飼患者失去對(duì)味覺的體會(huì)以及咀嚼食物、吞咽食物的感覺體驗(yàn)，部分患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的味覺感異常，從而對(duì)EN支持的耐受性下降［14］。

2 預(yù)防及護(hù)理

2.1 營(yíng)養(yǎng)液的配制及保存 營(yíng)養(yǎng)液因適宜細(xì)菌生長(zhǎng)而易變質(zhì)，因此一次配制量不宜過多，以24h內(nèi)用完為宜，配制過程嚴(yán)格無菌操作，配制后置冰箱內(nèi)保存，室溫下營(yíng)養(yǎng)液在8h內(nèi)用完。

2.2 做好鼻飼護(hù)理

2.2.1 營(yíng)養(yǎng)液選用 乳糖酶缺乏患者宜選乳糖含量較低的營(yíng)養(yǎng)液，如維沃、百普力、能全力等；對(duì)因腸內(nèi)菌群失調(diào)的腹瀉患者，在營(yíng)養(yǎng)液中增加嗜酸乳酸桿菌制劑，以恢復(fù)腸道正常菌群；EN后發(fā)生代謝并發(fā)癥者，遵醫(yī)囑予適量水及胰島素糾正。

2.2.2 鼻飼導(dǎo)管選擇 評(píng)估患者，選擇管徑大小適宜、柔軟的鼻飼導(dǎo)管；因咳嗽、呃逆、嘔吐等可使置入導(dǎo)管卷曲，末端返折進(jìn)入食管，導(dǎo)致或加重反流，因此對(duì)存在明顯反流患者選擇空腸營(yíng)養(yǎng)管，使導(dǎo)管下端通過幽門進(jìn)入十二指腸或空腸上段，可明顯減少反流及吸入性肺炎等并發(fā)癥，葉向紅和倪遠(yuǎn)紅［15］認(rèn)為經(jīng)空腸EN時(shí)行胃腸減壓，可有效降低反流的發(fā)生率。

2.2.3 正確安置鼻飼體位 體位與吸入性肺炎的發(fā)生密切相關(guān)，頭部抬高＜30°比30～35°發(fā)生嗆咳顯著增高，因此，EN時(shí)頭部抬高30～35°是安全順利鼻飼的體位，有助于防止誤吸［16，17］。如果鼻飼管在十二指腸，患者應(yīng)取右側(cè)臥位或側(cè)臥位，有利于抽吸液體［18］。

2.2.4 控制營(yíng)養(yǎng)液溫度 營(yíng)養(yǎng)液輸注前分次從冰箱取出一定量，在室溫下復(fù)溫到30～40°C［19］再使用。任凌云［20］認(rèn)為，采用輸液加溫器對(duì)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行管外加溫，使?fàn)I養(yǎng)液溫度保持在37°C左右，避免對(duì)腸道的刺激，利于營(yíng)養(yǎng)液吸收。

2.2.5 調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液輸入濃度和速度 為避免高滲液在胃內(nèi)潴留，營(yíng)養(yǎng)液輸入濃度和速度應(yīng)從低濃度、低速度開始，以后根據(jù)患者情況逐漸增加。間歇重力滴注法：適用于胃腸功能較好的患者，500ml／次，每日4次，按通常用餐時(shí)間輸入，速度控制在＜20ml／min；持續(xù)滴注法：采用恒溫營(yíng)養(yǎng)泵24h勻速滴注，開始滴注速度20～50ml／h，6h后若患者無不適，每12～24h增加25ml，最大速度為100～125ml／h，有利于營(yíng)養(yǎng)液吸收。

2.2.6 正確實(shí)施鼻飼操作 鼻飼前檢查胃內(nèi)食物消化情況，當(dāng)胃內(nèi)容物＞100ml時(shí)，暫停營(yíng)養(yǎng)液輸入2～8h［21］，以免因胃潴留引起營(yíng)養(yǎng)液反流導(dǎo)致誤吸，可每6h給予甲氧氯普胺10mg以加速胃蠕動(dòng)［22］；每次抽吸檢查胃內(nèi)殘液后沖洗鼻飼管，抽出的胃殘留液應(yīng)緩慢注入胃內(nèi)以免胃液內(nèi)有用物質(zhì)及電解質(zhì)丟失；鼻飼后禁止翻身、叩背等操作，防止發(fā)生反流引起誤吸；每日更換輸入管道及容器，以防感染。

2.2.7 鼻飼管維護(hù) 置管成功后，正確固定導(dǎo)管，每天清潔鼻腔并更換固定膠布，宜使用對(duì)皮膚刺激小的3M易撕膠布，定期檢查，了解鼻飼管位置是否合適，翻身前后檢查鼻飼管的位置，觀察有無脫管［23，24］。為預(yù)防鼻飼管堵塞，間歇喂養(yǎng)時(shí)，每次鼻飼前后，用20～30ml溫開水沖洗鼻飼管，持續(xù)喂養(yǎng)時(shí)，每隔4h用50ml注射器抽吸溫開水沖洗鼻飼管1次；經(jīng)鼻飼管給藥時(shí)，先用20ml溫開水沖洗管道，每次注入1種藥物，然后用5ml水沖洗，全部藥物灌注完后再注入20ml溫開水，切忌把多種藥物混合一起或與配方飲食混合注入。鄭春輝等［25］認(rèn)為，一旦發(fā)生鼻飼管堵塞，用溫水、胰酶等沖洗，必要時(shí)可用導(dǎo)絲疏通管腔。

2.3 心理護(hù)理 鼓勵(lì)患者進(jìn)行咀嚼運(yùn)動(dòng)，以滿足心理需求；經(jīng)常與患者溝通交流，告知EN的重要性，了解患者的需求，可在營(yíng)養(yǎng)液中加佐料以改善味覺；對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者聽音樂、看電視等，并要求患者家屬給予情感支持，改善負(fù)性情緒，配合治療。

3 結(jié) 語

EN是一種補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的支持治療方法［26］，但易并發(fā)胃腸道并發(fā)癥、吸入性肺炎、咽部和食管黏膜損傷、焦慮等，與營(yíng)養(yǎng)液滲透壓過高、患者乳糖酶和脂肪酶缺乏、胃排空不良、置管時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。注重營(yíng)養(yǎng)液的正確配制及保存，做好鼻飼及心理護(hù)理，以降低EN并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

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