腸系膜下靜脈血栓術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)1例

鄧海山，徐小平，吳海俊

腸系膜下靜脈血栓術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)1例

鄧海山，徐小平，吳?？?/p>

腸系膜下靜脈血栓；診斷；手術(shù)治療；復(fù)發(fā)

1 臨床資料

患者男性，82歲。2012年5月6日無明顯誘因出現(xiàn)下腹部持續(xù)性脹痛，伴陣發(fā)性絞痛，輕度里急后重，黃色水樣便7～8次/d。診斷為腸炎、感染性腹瀉，予抗感染、輸液等治療，癥狀無改善。1 d后腹痛、腹脹加重，且腹痛彌漫至全腹，就診于浙江省平湖市第二醫(yī)院，測血壓偏低（52/34 mmHg）(1 mmHg= 0.133 kPa)，心率130次/min，查彩超報(bào)告“腹水”，診斷“腸炎、休克”，予“氨曲南、左氧氟沙星、生脈、奧美拉唑、多巴胺、間腔胺、654-2、甲基強(qiáng)的松龍”及補(bǔ)液等治療，病情無好轉(zhuǎn)，急診來本院,既往有血吸蟲性肝硬化和房顫病史。入院查體：神志不清，結(jié)膜蒼白，心律不齊。腹略隆起，肌緊張，全腹明顯壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音弱。血壓62/34 mmHg，心率130次/min，體溫36℃。超聲見腹腔內(nèi)液性暗區(qū)。血常規(guī)WBC 19.4×109/L，NEU 96.61%，RBC 2.4×1012/L，HGB 78 g/L；血生化TP 37.1 g/L， ALB 23.9 g/L，GLU 8.9 mmol/L，BUN 10.87 MMOL/ L。PT 17.6 s，APTT 34.4 s。腹腔穿刺見不凝固血性液體。予多巴胺、間腔胺及補(bǔ)液抗休克治療，急診行剖腹探查手術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)血性液體約1500 mL，乙狀結(jié)腸呈黑褐色，腸蠕動消失。乙狀結(jié)腸系膜淤血性腫脹，系膜根部靜脈血管內(nèi)見多處血栓。肝、脾、胰、胃、小腸及其他結(jié)腸未見異常。術(shù)中診斷為腸系膜下靜脈血栓伴乙狀結(jié)腸壞死，行乙狀結(jié)腸切除、降結(jié)腸造口術(shù)。術(shù)后予抗感染、輸血、營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后第3 d起口服阿司匹林片100 mg，1次/d。術(shù)后第4 d出現(xiàn)肺部感染、胸腔積液，即給予抗感染、雙側(cè)胸腔引流。術(shù)后第19 d突發(fā)血壓下降，血壓60/30 mmHg，心率170次/min，心律不齊，可聞及早搏。心電圖示陣發(fā)性室上性心動過速并陣發(fā)性房顫。緊急給予萬汶補(bǔ)充血容量，可達(dá)龍糾正心律失常。1周后再次出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，腸造口停止排氣、排便。CT示腸粘連致腸梗阻可能伴腹腔積液，CTA（腸系膜血管成像）示腸系膜上靜脈血栓伴小腸壞死可能，見圖1、圖2。家屬放棄治療自動出院。

圖1 腸系膜上血管右側(cè)小腸分支可見疣狀突起，遠(yuǎn)端血管未見顯示

圖2 對應(yīng)腸段管壁水腫，周圍大量滲出

2 討論

腸系膜靜脈血栓（mesenteric venous thrombosis, MVT）是一種少見的疾病，臨床上誤診誤治率較高。Fagge于1876年首次報(bào)道，直至1935年才由Wareen確立為獨(dú)立的疾病。在腸系膜缺血性疾病中，MVT占0.5%～17.9%。腸系膜靜脈血栓通常累及腸系膜上靜脈，很少累及腸系膜下靜脈。根據(jù)形成原因，MVT可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性MVT往往病因不明[1]，血栓為腸系膜靜脈自發(fā)形成。繼發(fā)性MVT是在各種因素(如血液高凝狀態(tài)、肝硬化、脾功能亢進(jìn)、腫瘤、感染、創(chuàng)傷、胰腺炎、長期口服避孕藥及某些腹部手術(shù)后等)作用下發(fā)生[2-3]，約占全部MVT的75%，且其中約有56%的病人存在凝血功能紊亂，最常見于胰腺炎和腹部手術(shù)后[4]。急性MVT臨床表現(xiàn)無特異性，主要為進(jìn)行性腹痛、惡心、嘔吐、便秘、血便等急性腸道缺血癥狀，腹脹和腹水較常見，最常見的并發(fā)癥是腸梗死和腹膜炎[5]。因急性MVT臨床癥狀體征沒有特異性，常常導(dǎo)致誤診。雖然增強(qiáng)CT檢查的準(zhǔn)確性可達(dá)90%以上，但血管介入和剖腹探查手術(shù)仍是十分重要的診斷手段[6]。本例既往有血吸蟲肝硬化和房顫病史，出現(xiàn)急性腹痛、腹瀉，并隨即出現(xiàn)腹水、感染性休克、彌漫性腹膜炎，臨床上極易誤診為腸炎、感染性腹瀉。腹腔穿刺見血性腹水為診斷和手術(shù)奠定了基礎(chǔ)?；颊吣c系膜下靜脈血栓術(shù)后短期內(nèi)又復(fù)發(fā)實(shí)屬罕見。分析原因可能是：⑴手術(shù)本身造成高凝狀態(tài)；⑵術(shù)后又突發(fā)房顫；⑶術(shù)后腹腔、肺部感染；⑷術(shù)后抗凝治療劑量偏??；⑸患者長期臥床。因此，腸系膜血栓術(shù)后的患者，要積極控制和預(yù)防房顫發(fā)作，加強(qiáng)抗感染，有效的抗凝治療及適當(dāng)?shù)南麓不顒?，是預(yù)防疾病再發(fā)的關(guān)鍵。

[1]Walker AP.Portal vein thrombosis:What is the role of genetics? [J].Eur J Gastroenterol Hepattol,2005,17(7):705-707.

[2]Lopera JE,Correa G,Brazzini A,et al.Percutaneous transhepatic treatment of symptomatic mesenteric venous thrombosis[J].Vasc Surg,2002,36(5):1058-1061.

[3]Divino CM,Park IS Angel LP,et al.A retrospective study of diag?nosis and management of mesenteric vein thrombosis[J].Am J Surg,2001,181(1):20-23.

[4]Hyun SK,Ajanta P,Jawad K,et al.Transhepatic catheter-direct?ed thrombectomy and thrombolysis of acute superior mesenteric ve?nous thrombosis[J].Vasinterv Radiol,2005,16:1685-1691.

[5]Hotoleanu C,Andercou O,Andercou A.Mesenteric venous throm?bosis:clinical and therapeutical approach[J].Int Angiol,2008,27 (6):462-465.

[6]Harnik IG,Brandt LJ.Mesenteric venous thrombosis[J].Vasc Med,2010,15(5):407-418.

（收稿：2012-06-26 修回：2012-08-22）

（責(zé)任編輯 侯玉芬）

R654.4

A

1007-6948(2012)05-0532-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.042

浙江省嘉興市武警醫(yī)院外一科（嘉興 314000）