覆膜支架腔內治療左側孤立髂動脈瘤1例

曹健鵬，張秀軍，黃 梅，戴 兵，殷述剛

覆膜支架腔內治療左側孤立髂動脈瘤1例

曹健鵬，張秀軍，黃 梅，戴 兵，殷述剛

孤立髂動脈瘤；腔內治療；覆膜支架

患者男性，70歲，主因左腹部疼痛繼而發(fā)現搏動性腫物9個月，于2012年3月20日入院。查體：左下腹可捫及搏動性腫物，邊界觸及不清，輕微壓痛。雙下肢無水腫，皮色皮溫正常。雙側足背動脈、股動脈搏動好。計算機體層攝影血管造影術（CTA）檢查（圖1）時測量左髂動脈瘤近端瘤頸長度，提示瘤體起始部距離髂動脈分叉處15 mm，近端瘤頸內徑9 mm，瘤體內徑39.6 mm×33.8 mm，并可見雙側髂動脈有明顯迂曲及硬化鈣斑。左髂內動脈未顯影。根據CTA影像資料及患者意愿決定行腔內隔絕治療，同時做好術中突發(fā)瘤體破裂、支架移位等緊急情況中轉開腹手術的預案。根據CTA測量有關參數，選擇支架型人工血管。局麻，Seldinger技術穿刺右股動脈，腔內操作，造影，觀察瘤體瘤頸特征。解剖、暴露、控制左股總動脈并切開行腔內操作。因左髂動脈扭曲嚴重，導絲無法逆行經瘤體進入近端瘤頸。由右股動脈處操作導絲，經腹主動脈進入左髂動脈，較順利通過遠端瘤頸，于左股動脈切口處取出導絲。置入標記導管，造影，準確測量瘤體、近遠端瘤頸內徑、長度、成角角度，依據術前CTA和術中造影結果，選擇覆膜支架的規(guī)格型號。由左股動脈切口處交換置入超硬導絲和支架輸送器，輕柔緩慢推進，使覆膜支架近端置于左髂總動脈起始處，造影準確定位后釋放。球囊后擴張支架的近、遠端瘤頸部位。再次造影，見左髂動脈瘤完全隔絕，無內漏，雙髂外動脈股動脈顯影好。撤出腔內器具，縫合動脈，關閉左股部切口，血管閉合器閉合右股動脈，包扎。

圖1IAAS CTA檢查所見

手術結束時左足背動脈可觸及較微弱搏動，考慮可能存在動脈血管痙攣。右足背動脈搏動較明顯。給予氯吡格雷抗血小板、前列地爾擴張血管治療。術后24 h，左足背動脈搏動強度明顯提高。術后48 h患者訴左下腹疼痛明顯緩解。術后8 d復查CTA，顯示支架型人工血管通暢，位置良好，無移位，無內漏、原髂動脈瘤體隔絕效果良好（圖2）?；颊咦蟾共刻弁窗Y狀消失。

髂動脈瘤一般與腹主動脈瘤合并存在，但孤立存在的髂動脈瘤(iliac artery aneurysm，IAAs)比較少見，本病的發(fā)病率與年齡呈正相關，在70～80歲最為多見[1]。孤立性IAAs在動脈瘤疾病中所占比例小于2%，其患病率大約為0.03%。髂動脈瘤瘤體直徑如大于3.5 cm，破裂的可能性明顯增加，從而引起大出血、休克，甚至死亡。對于瘤體大于3.5 cm的髂動脈瘤，應考慮手術治療。如瘤體直徑大于4 cm和（或）出現疼痛等先兆破裂癥狀，尤其主張手術治療。髂動脈瘤有約86%同時合并主動脈瘤，有65%同時合并對側髂動脈瘤。單純、孤立髂動脈瘤臨床較少見。髂動脈瘤常規(guī)手術，與發(fā)生破裂后急診手術的預后是有很大統(tǒng)計差別的，前者的生存期要遠大于后者。由于髂動脈的解剖位置較深，且周圍解剖關系復雜，手術的副損傷、大出血的發(fā)生率高，因而早期診斷、早期治療尤其重要。

圖2 術后CTA檢查顯示左髂動脈支架位置良好，無內漏，IAAS消失

此類動脈瘤疾病的治療主要為傳統(tǒng)開放手術與微創(chuàng)技術支架型人工血管腔內隔絕治療術，后者創(chuàng)傷小、恢復快、對患者的全身情況要求相對低，在臨床當中已得到廣泛應用。孤立性IAAs的治療需要行細致的影像學評估，超聲檢查可以明確診斷孤立性IAAs，但由于腸氣干擾盆腔位置較深等原因，難以對孤立IAAs進行詳盡的影像學評估，最佳的術前影像學檢查應當選擇CTA或MRA。CTA可正確了解瘤體性狀及與相鄰器官的關系,并可評價近、遠端血管的通暢情況,如在雙側髂動脈瘤時,評價腸系膜下動脈、下肢動脈的通暢情況等,為擇期手術或腔內修復術提供必要的信息[2]。不僅可以測量瘤體直徑，還能精確評估瘤體的解剖位置。根據瘤體累及的動脈是否存在多發(fā)動脈瘤，以及是否為雙側等因素，選擇治療方案。傳統(tǒng)手術治療需要行原位髂動脈重建，去除瘤體，由人工血管取代，必要時要重建該側髂內動脈。手術效果確切，缺點為手術創(chuàng)傷大、大出血等副損傷發(fā)生率高。且患者多為高齡，合并癥多，手術風險較高，使治療增加了很多難度。微創(chuàng)腔內治療技術同樣得到應用，如同樣采用支架型人工血管行腔內隔絕治療。Pitoulias GA等[3]在對比孤立性IAAs的腔內修復及開放手術治療中發(fā)現，為期3年的隨訪期間，無論是病死率還是臨床療效方面，腔內修復技術均優(yōu)于開放手術。腔內治療是利用覆膜支架隔絕瘤腔，避免了大的手術創(chuàng)傷，但對瘤體的形態(tài)有較嚴格的要求，還要注意預防內漏。在材料選擇上，為了防止支架移位、降低內漏發(fā)生率，仍可應用“人”字形支架型人工血管，即由一個腹主動脈主體和兩個髂支組成。本例是髂動脈孤立動脈瘤，具有長度達15 mm的近端瘤頸，為制定本治療方案提供了前提條件。15 mm的近端瘤頸，只選用單側髂支支架型人工血管近端錨定于此即可?？紤]到近端瘤頸的錨定部位較短，為降低支架移位的可能，適當選用較長的支架，以增加瘤體遠端的支架錨定長度，提高支架的穩(wěn)定性。為確保近端瘤頸的準確錨定，在支架輸送器將支架送到目標位置后，在釋放近端時要穩(wěn)穩(wěn)固定輸送器，盡可能緩慢移動釋放手柄，當近端瘤頸部位支架釋放完畢，將此后支架部分的釋放速度適當加快。

[1]Rajdeep S,Sandhu M,Iraklis I.Isolated Iliac Artery Aneurysms[J]. Semin Vasc Surg,2005,18(6):209-215.

[2]馮勇,胡海地,陳喆,等.孤立性髂動脈瘤19例診治經驗[J].中華普通外科雜志,2009,24(1):5-7.

[3]Pitoulias GA，Donas KP，Schulte S，et al.Isolated iliac artery an?eurysms:endovascular versus open elective repair[J].J Vasc Surg，2007,46(4):648-654.

（收稿：2012-06-06 修回：2012-07-26）

（責任編輯 侯玉芬）

R732.2+1

B

1007-6948(2012)05-0530-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.041

天津市天和醫(yī)院血管外科（天津 300050）