乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性面肌痙攣

張 祥

（河北省滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)外三科，河北滄州061001）

乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性面肌痙攣

張 祥

（河北省滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)外三科，河北滄州061001）

面部單側(cè)痙攣；減壓術(shù)，外科；治療

原發(fā)性面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）指一側(cè)顏面部陣發(fā)性、不自主的肌肉痙攣性抽搐。目前已確認(rèn)是面部神經(jīng)根受責(zé)任血管壓迫而發(fā)生脫髓鞘病變，傳入與傳出神經(jīng)纖維之間沖動發(fā)生短路所致。微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是治療原發(fā)性HFS的惟一有效的方法，具有完整保留神經(jīng)、血管功能的特性，因而它成為HFS的首選治療方法［1-3］。我科從2006年6月—2009年6月應(yīng)用MVD治療HFS患者124例，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組HFS患者男性28例，女性96例；年齡32～65歲，平均51.7歲；病程4～10年，平均5.6年。均表現(xiàn)為一側(cè)面部肌肉不自主、無痛性、陣發(fā)性抽搐，由眼瞼向下逐漸延伸至口角，持續(xù)時間逐漸延長，間隔時間逐漸縮短，程度逐漸加重。所有患者此前均接受過針灸、肉毒素封閉、抗癲癇藥物等治療，84例患者癥狀短時緩解，但均復(fù)發(fā)。

所有患者均經(jīng)CT及MRI檢查以排除腦橋小腦角占位性病變，并均行面神經(jīng)核磁斷層血管成像掃描（magnctieresonancetomographicangiography，MRTA），明確責(zé)任血管的起源及與神經(jīng)的相互關(guān)系。

1.2 手術(shù)方法［4］：取患側(cè)耳后發(fā)際內(nèi)橫竇下直切口，顯微鏡下打開病側(cè)腦橋小腦角池，在面神經(jīng)與舌咽神經(jīng)間隙暴露面神經(jīng)根，判斷責(zé)任血管并分離。術(shù)中分離責(zé)任血管需從面神經(jīng)根向遠(yuǎn)端銳性分離并松解面神經(jīng)根周圍蛛網(wǎng)膜粘連，仔細(xì)觀察面神經(jīng)出腦干區(qū)（root eoit zone，REZ）。注意周圍血管有無壓迫，要360°探查。顯微鏡下暴露面神經(jīng)及其周圍，探察，行神經(jīng)血管分離，滌綸氈墊隔或靜脈電凝切斷，行面神經(jīng)根蛛網(wǎng)膜松解。

2 結(jié) 果

2.1 責(zé)任血管：124例患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)有血管壓迫。單一責(zé)任血管81例（65.3%），其中小腦前下動脈（anterior inferior cerebllar artery，AICA）43例，小腦后下動脈（posterior inferior cerebllar artery，PICA）26例，椎動脈（vertebral artery，VA）9例，靜脈3例。復(fù)合血管壓迫43例（34.7%），其中AICA+ PICA 18例，AICA+VA 13例，PICA+VA 7例，AICA+PICA+VA 3例，動脈合并靜脈2例。

2.2 術(shù)后療效：術(shù)后癥狀完全緩解108例；明顯改善11例；無效者行二次探查5例，其中3例術(shù)后癥狀完全緩解。隨訪2年，復(fù)發(fā)1例。本組手術(shù)總有效率為96.8%。術(shù)后出現(xiàn)一過性發(fā)熱者22例（17.70%），輕度面癱9例（10.1%），術(shù)側(cè)聽力障礙者6例（4.8%），隨訪2年，4例聽力障礙未恢復(fù)。本組無死亡病例。

3 討 論

HFS是責(zé)任血管長時間刺激和壓迫使REZ脫髓鞘，導(dǎo)致傳導(dǎo)通路間發(fā)生短路。MVD用墊開物將責(zé)任血管和面神經(jīng)根部分開而達(dá)到治療目的。Moller［5］在研究HFS的病理生理學(xué)后，認(rèn)為還有除血管壓迫外其他病因，面神經(jīng)運(yùn)動核興奮性異常增高可能也是其病因之一，同時面神經(jīng)受責(zé)任血管刺激和壓迫可能導(dǎo)致此病理變化。因此，對于根本病因為血管壓迫的絕大部分原發(fā)性HFS，MVD是惟一首選根治方法，它能避免損傷血管、完全保留神經(jīng)的功能，而且治愈率高達(dá)98.3%［6］。我們認(rèn)為在治療過程中做到以下幾點尤為重要。

3.1 術(shù)前評估：行磁共振血管斷層成像對術(shù)后療效和術(shù)中難易度進(jìn)行評估。對年齡超過60歲或既往有呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病者進(jìn)行功能評價。

評估每個手術(shù)的操作困難程度可以幫助術(shù)者進(jìn)行心理準(zhǔn)備。術(shù)前MRTA可以了解腦橋延髓池蛛網(wǎng)膜下腔寬度以及絨球小結(jié)葉凸起程度，這樣能夠預(yù)測手術(shù)的困難程度，當(dāng)MRTA檢查出發(fā)達(dá)的絨球小結(jié)葉，表明手術(shù)時REZ的視野可能被其阻擋，需要切除部分絨球小結(jié)葉以暴露充分［7］。如果MRTA發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔狹窄，提示手術(shù)進(jìn)入面神經(jīng)REZ的空間很窄，在暴露面神經(jīng)根前需要充分排空腦脊液，降低顱內(nèi)壓，使操作空間增大，有利于手術(shù)完成。術(shù)前MRTA能分辨出責(zé)任血管來源，了解壓迫血管的走形、粗細(xì)，做到術(shù)中有的放失。

3.2 手術(shù)策略：有效顯露，術(shù)中先剪開腦橋小腦角池的蛛網(wǎng)膜，充分排空腦脊液，以利于使小腦塌陷形成足夠空間。術(shù)前磁共振顯示小腦絨球小結(jié)葉發(fā)達(dá)、腦橋延髓池蛛網(wǎng)膜下腔狹窄時術(shù)前行腰椎穿刺置管或術(shù)中行腦室枕角穿刺，以利于減輕對小腦的牽拉。依次銳性剪開后組顱神經(jīng)、小腦絨球、聽神經(jīng)三者之間的蛛網(wǎng)膜，當(dāng)絨球小結(jié)葉發(fā)達(dá)時切除部分絨球小結(jié)葉，使用顯微剝離子與顯微吸引器進(jìn)行逐步分離，便于充分顯露絨球小葉下方的REZ區(qū)，避免過度牽拉造成滋養(yǎng)血管、穿支動脈及內(nèi)聽動脈的損傷，降低發(fā)生面癱及聽力障礙的幾率。辨別責(zé)任血管，多數(shù)學(xué)者［8］認(rèn)為本病的發(fā)病與面神經(jīng)根傳導(dǎo)通路受到刺激或壓迫所致，少部分見于面神經(jīng)麻痹恢復(fù)不全的患者。血管壓迫報道較多［9］，責(zé)任血管總是位于（REZ區(qū)），多呈袢狀從前下方（REZ區(qū)）通過并造成壓迫，多為AICA、PICA、VA或這些血管的聯(lián)合。勿將與面神經(jīng)接觸的血管誤認(rèn)為責(zé)任血管。360°探查不要遺漏責(zé)任血管。術(shù)中對小腦的過度牽拉、腦脊液過多過快的排放可能使責(zé)任血管發(fā)生移位。因此在發(fā)現(xiàn)REZ區(qū)有單根血管壓迫，但不明顯的情況下，要警惕該血管可能存在移位。當(dāng)REZ有大血管壓迫時，要探查大血管下方，不要遺漏隱藏在大血管下面的穿支血管。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥：聽力障礙與面癱是HFS患者行MVD后最常見的并發(fā)癥。特別是聽力障礙難以恢復(fù)。究其主要原因，對聽神經(jīng)的直接機(jī)械性損傷并不重要，而在于處理責(zé)任血管時引起了內(nèi)聽動脈的痙攣缺血［10］。微血管減壓手術(shù)過程中，面神經(jīng)根的顯露是手術(shù)的成功關(guān)鍵，而顯露過程中可能損傷腦組織、神經(jīng)及其滋養(yǎng)血管。我們的體會是術(shù)中一定要有充分耐心，特別是小腦飽滿腦脊液引流不充分時。切開硬腦膜后，多數(shù)患者腦脊液引流并不充分，小腦組織的張力往往較高，這種情況下如果急于打開腦橋小腦角池，肯定會造成小腦組織的損傷，應(yīng)在確保不損傷腦組織的前提下，在顯微鏡下打開腦表面增寬的蛛網(wǎng)膜下腔，小心地壓迫小腦，避免骨窗緣對小腦的嵌頓，使少量的腦脊液緩慢流出，繼續(xù)緩慢引流腦脊液，待小腦張力下降后再緩慢靠近腦橋小腦角池。術(shù)中應(yīng)注意尋找小腦表面引流效果較好的蛛網(wǎng)膜下腔，其多位于小腦表面較粗的血管兩側(cè)。接近骨緣的是腦橋小腦角池，手術(shù)中優(yōu)先打開此池可以幫助腦組織充分回縮，保證充分暴露視野后，再接近目標(biāo)腦神經(jīng)。術(shù)中電生理監(jiān)測有助于顱神經(jīng)保護(hù)，但并不足以取代正確的手術(shù)操作技術(shù)。Dannenbanm等［11］認(rèn)為術(shù)中監(jiān)測并非必須，沒有術(shù)中監(jiān)測仍然能夠?qū)⒉l(fā)癥控制在最低水平。

3.4 對術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)者二次手術(shù)探查：本組2例中發(fā)現(xiàn)1例墊棉脫落，1例有其他血管壓迫。手術(shù)結(jié)束后小腦組織復(fù)位，引起墊片位移，可導(dǎo)致責(zé)任血管重新壓迫面神經(jīng)或墊棉太小未完全減壓。面神經(jīng)根受壓常常不僅是1根血管，可能同時有2條或2條以上血管壓迫，手術(shù)時只注意一些大的血管，而對于一些小血管壓迫未予足夠重視，都是復(fù)發(fā)的原因。

綜上所述，術(shù)前評估、術(shù)中操作細(xì)節(jié)對成功開展MVD尤為重要，隨著技術(shù)的完善和改進(jìn)，可以使手術(shù)的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率進(jìn)一步降低。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）12-1482-03

2012-04-06；

2012-07-20

張祥（1976-），男，河北獻(xiàn)縣人，河北省滄州市中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事神經(jīng)外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.047