經腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術體會

夏子泳，潘修勇，郭 居

（廣東省高州市泗水鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通外科，廣東高州 525238）

經腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術體會

夏子泳，潘修勇，郭 居

（廣東省高州市泗水鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通外科，廣東高州 525238）

目的探討經腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術的安全性與可行性。方法對2007年3月—2010年8月收治的胰腺體尾部良性腫物患者5例行腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術，觀察手術效果及不良反應發(fā)生情況。結果5例患者均采用腹腔鏡胰體尾切除術，平均手術時間（90.3±21.2）min，術中平均出血量（405.7±240.2）mL，平均住院時間（14.2±2.2）d。術后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，其中發(fā)生胰漏1例，引流管中含淀粉酶達10 000U/L以上，經充分引流后痊愈；發(fā)生引流管口感染1例，經換藥后痊愈；脾臟梗死1例，加強術后對患者腹痛、體溫等的監(jiān)測，早期行多普勒超聲檢查確診，早期采用抗生素非手術治療，患者預后較好。未見敗血癥患者，無再次手術者。結論采用Kimura法腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術，較完整的保留脾動靜脈，術中出血少，手術時間短，不良反應少，值得臨床推廣應用。

腹腔鏡檢查；胰腺切除術；治療結果

近年來，隨著對脾臟免疫功能和造血功能認識以及外科手術技術的逐漸提高，越來越多的臨床醫(yī)師傾向于對單純胰腺體尾部良性病變實施保留脾臟的胰體尾部切除術［1］。因腹腔鏡手術具有切口小，視野清晰，對患者損傷小、康復快等優(yōu)點，現(xiàn)已應用于保留脾臟的胰體尾切除術［2］。我院對2007年3月—2010年8月收治的胰腺體尾部良性腫物患者5例行腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組5例患者，男性1例，女性4例；年齡30～49歲，平均40.2歲；病程3～25周，平均11.2周；其中左上腹隱痛1例，上腹部飽脹3例，胰尾占位1例。查體，左上腹可觸及巨大質硬固定包塊2例，壓痛2例，1例未見明顯陽性體征。B超可探及等回聲、稍高回聲及無回聲包塊；CT見胰尾部巨大低密度包塊，后壁呈高密度影。所有患者術前均經胰體尾部穿刺活檢病理證實為胰體尾良性腫瘤。腫塊直徑1.0～12.0cm，平均5.0cm。術前行B超及CT檢查明確腫塊位置及與周圍組織的關系，脾動靜脈走行等。

1.2 手術方法：采用Kimura法行保留脾動、靜脈的胰體尾切除術［1］?；颊呷∑脚P位，全身麻醉后，于臍下做弧形切口，建立氣腹，穿刺套管，置入30°腹腔鏡檢查。分別于左、右腋前線肋緣下2cm處穿刺5mm Trocar作牽引孔，右側腹直肌外緣臍上2cm水平穿刺12mm Trocar為主操作孔，于左側對應位置穿刺5mm Trocar為牽引孔，使穿刺孔呈“V”形分布。于胰腺上緣分離出脾動脈后，在胰腺頸部下方分離出腸系膜上靜脈及脾靜脈起始部。顯露脾靜脈后向胰尾部分離脾靜脈與胰腺實質，然后于近病灶端2cm處切斷胰腺，盡量保留胰腺實質。切斷胰腺后，將胰體尾部向上、向左牽拉暴露脾動、靜脈，于靠近胰腺實質處分離脾動、靜脈。操作過程中始終保持術野清晰，避免盲目操作。理清脾動脈正常解剖結構后，用Clip夾閉脾動脈并離斷脾動脈。然后分離脾靜脈，分離過程中勿用力牽拉胰腺，以免導致脾靜脈撕裂出血。動作宜輕柔，必要時可置入小紗布輕推，以降低脾靜脈撕裂的風險。標本裝袋后于延長的左側腹或劍突下Trocar孔取出。沖洗檢查出血情況，于胰腺斷面放置硅膠引流，在臍左側戳孔及左肋緣下戳孔引出固定。

1.3 觀察方法：觀察手術時間，術中出血量，各種不良反應發(fā)生情況等。包括胸腔積液及胰瘺發(fā)生等情況。術后3d及以后，手術放置的引流管引出含淀粉酶液體高于正常血清淀粉酶上限2.5倍，同時伴發(fā)熱，體溫高于38℃，白細胞高于10×109/L，膿毒血癥或需經皮引流富含淀粉酶積液者可判為胰瘺［3］。

1.4 療效標準：根治性切除腫瘤，癥狀、體征消失，無手術并發(fā)癥為治愈；姑息性切除腫瘤，癥狀、體征減輕或僅行膽腸吻合、胃腸吻合、交感神經叢切除等姑息治療，癥狀、體征消失為好轉；治療后未見好轉或未治療者為無效。

2 結 果

本組患者平均手術時間（90.3±21.2）min，術中平均出血量（405.7±240.2）mL，平均住院時間（14.2±2.2）d。出現(xiàn)并發(fā)癥3例，其中發(fā)生胰瘺1例，引流管中含淀粉酶達10 000U/L以上，經充分引流后痊愈；發(fā)生引流管口感染1例，經換藥后痊愈；脾臟梗死1例，加強術后對患者腹痛、體溫等的監(jiān)測，早期行多普勒超聲檢查確診，早期采用抗生素非手術治療，預后較好。治愈1例，好轉4例，無效0例，總有效率100%。未見敗血癥患者，無再次手術者。

3 討 論

3.1 并發(fā)癥的處理：行腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術易導致胰瘺、脾梗死、感染等并發(fā)癥。本組發(fā)生胰瘺1例，引流管流出液體量增加，主訴腹痛、腹脹及發(fā)熱，由切口流出清涼液體，侵襲周圍皮膚，導致糜爛、疼痛等癥狀。密切觀察其引流液的顏色、性狀、量及患者腹部體征變化，見引流管有乳白色液體及明顯腹膜刺激征，測定淀粉酶10 000U/L以上，經及時給予抗炎、補充能量等對癥支持治療后痊愈。脾梗死患者1例考慮是由于炎癥侵襲導致血管痙攣、內膜損害及血流瘀滯，形成脾靜脈血栓，引起脾胃區(qū)門靜脈系統(tǒng)壓力增高，從而出現(xiàn)以左上腹或左下胸劇烈疼痛，體溫升高為主要癥狀。筆者加強術后對患者腹痛、體溫等的監(jiān)測，早期行多普勒超聲檢查確診，采用抗生素非手術治療，患者預后較好。術后感染發(fā)生的原因多種多樣，可能與原有感染灶激惹擴散、無菌操作不規(guī)范、醫(yī)院感染等有關，本組發(fā)生引流管口感染1例，經加強換藥后而臨床治愈。因此要求醫(yī)務工作者加強理論知識的學習，嚴格按照無菌操作要求進行，積極防治院內感染。

3.2 腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術適應證：根據腹部B超及CT檢查結果，對病灶位置、大小、性狀及與脾血管關系充分了解后，結合患者病情，評估患者可施行腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術。即①胰腺囊腫、胰腺內分泌腫瘤及漿液性囊腺瘤等胰腺體尾部良性占位性病變。②黏液性囊腺瘤、導管內乳頭狀黏液性腫瘤、實性假乳頭狀瘤等胰腺體尾部交界性或低度惡性腫瘤。③胰體尾部異位脾臟、炎性假瘤、局灶性胰腺炎、胰腺損傷等［4］。筆者在腹腔鏡胰體尾手術過程中有如下體會，①保脾手術需切斷胰腺匯入脾動、靜脈的小分支血管，操作時應仔細輕柔，避免出現(xiàn)難以控制的大出血。游離脾靜脈時，盡量避免過度牽拉，以防撕裂脾靜脈。手術中，分離胃結腸韌帶、脾結腸韌帶時，盡量避開結腸血管弓，避免傷及結腸壁，以免術后造成腸壁壞死、腸瘺等并發(fā)癥出現(xiàn)。②術中離斷胰腺后，常規(guī)檢查胰腺斷端，若可見明顯胰管，予以夾閉，以避免胰瘺的發(fā)生。術后保持引流通暢，及時行造影檢查發(fā)現(xiàn)腸瘺等并發(fā)癥，盡早處理。腹腔鏡胰體尾切除術與傳統(tǒng)開腹手術相比，創(chuàng)傷小、患者恢復快，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，但需要具備精細腹腔鏡手術操作技能及豐富胰腺手術經驗的外科醫(yī)師。因此，對于胰體尾部良性占位性病變未侵及脾動、靜脈的患者，可行腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術。

本組5例患者均為胰腺體尾部良性腫瘤，采用Kimura法進行，較完整的保留脾動靜脈，術中出血少，手術時間短，不良反應少，值得臨床推廣應用。

［1］ 張賢文，郭克建，宋少偉，等.保留脾臟的胰體尾切除術28例報告［J］.中華普通外科學文獻：電子版，2010，4（3）：19-21.

［2］ 劉騫，邵永孚，王成峰，等.保留脾臟的胰體尾癌切除14例分析［J］.中華肝膽外科雜志，2005，11（4）：248-249.

［3］ 王港，修典榮，馬朝來，等.腹腔鏡胰腺遠端切除術26例［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（1）：5-7.

［4］ 牟一平，嚴加費.保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15（9）：644-646.

（本文編輯：趙麗潔）

R657.5

B

1007-3205（2012）02-0185-02

2011-11-01；

2011-11-19

夏子泳（1971-），男，廣東高州人，廣東省高州市泗水鎮(zhèn)衛(wèi)生院主治醫(yī)師，從事普通外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.025