并發(fā)糖尿病的垂體生長(zhǎng)激素腺瘤的圍手術(shù)期治療

蘇忠周，周 躍，閆仁福，徐 杰，馬旭東，李向東

（1.浙江省湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江湖州 313000；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院院神經(jīng)外科，江蘇蘇州 215006）

·論 著·

并發(fā)糖尿病的垂體生長(zhǎng)激素腺瘤的圍手術(shù)期治療

蘇忠周1，周 躍1，閆仁福1，徐 杰1，馬旭東1，李向東2

（1.浙江省湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江湖州 313000；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院院神經(jīng)外科，江蘇蘇州 215006）

目的探討并發(fā)糖尿病的垂體生長(zhǎng)激素腺瘤的圍手術(shù)期治療方法和效果。方法對(duì)36例并發(fā)糖尿病的垂體生長(zhǎng)激素腺瘤患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后周密監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)血糖，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，同時(shí)使用有效的抗生素預(yù)防感染，并采取措施避免心血管并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果術(shù)后2周血糖控制滿意17例，需要口服降糖藥控制血糖15例，仍需要皮下注射胰島素4例。暫時(shí)性尿崩癥3例，腦脊液漏2例，無(wú)顱內(nèi)感染和死亡病例。結(jié)論并發(fā)糖尿病的垂體生長(zhǎng)激素腺瘤的圍手術(shù)期處理關(guān)鍵在于術(shù)前和術(shù)中血糖控制，而顱內(nèi)感染和心血管并發(fā)癥的預(yù)防亦不容忽視。

垂體腫瘤；糖尿?。皇中g(shù)期間

垂體生長(zhǎng)激素（growth hormone，GH）腺瘤約25%合并糖尿病，其與腫瘤細(xì)胞長(zhǎng)期分泌大量的生長(zhǎng)激素引起的胰島素抵抗有關(guān)。切除垂體GH腺瘤后GH水平恢復(fù)正常，才能使繼發(fā)性糖尿病得到控制。若圍手術(shù)期處理不當(dāng)，術(shù)后可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至威脅到生命。本文對(duì)并發(fā)糖尿病的垂體GH患者36例進(jìn)行回顧性分析，對(duì)該類患者圍手術(shù)期的治療進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：我院2005年1月—2010年1月行手術(shù)治療垂體GH腺瘤并發(fā)糖尿病患者36例，其中男性15例，女性21例；年齡20～69歲，平均43歲；符合垂體GH腺瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，且均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。36例患者均有不同程度的肢端肥大癥；頭暈、頭痛22例；視力下降、視野缺損18例；有多飲、多尿、口渴病史13例；月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、性功能減退7例；多汗、乏力、關(guān)節(jié)痛等5例；伴高血壓、心律失常、心功能不全等心血管疾病癥狀16例。

1.2 內(nèi)分泌檢查：術(shù)前行完整的內(nèi)分泌檢查，包括GH、泌乳素、卵泡刺激素、黃體生長(zhǎng)素、雌激素、睪酮、甲狀腺素、促甲狀腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇。空腹血糖7.0～11.1mmol/L 12例，＞11.1～15.0mmol/L 16例，＞15.0mmol/L 8例。尿糖+～+++29例，++++7例。術(shù)前GH水平，＜10μg/L 5例，10～50μg/L 19例，＞50μg/L 12例。伴泌乳素增高8例。

1.3 影像學(xué)檢查：術(shù)前均行鞍區(qū)MRI檢查，鞍區(qū)薄層CT及冠狀位、矢狀位重建，微腺瘤（＜10mm）11例，大腺瘤（10～30mm）20例，巨腺瘤（＞30mm）5例。

1.4 圍手術(shù)期治療：術(shù)前全面了解糖尿病患者有無(wú)全身并發(fā)癥、治療的情況，并對(duì)心肺功能狀況等進(jìn)行嚴(yán)密準(zhǔn)確評(píng)估。有高血壓時(shí)要嚴(yán)格控制血壓于平穩(wěn)狀態(tài)。入院診斷明確后即給予胰島素控制血糖，并予以糖尿病飲食，術(shù)前每日測(cè)空腹、三餐后2h、睡前血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，待血糖降至10mmol/L左右時(shí)即行手術(shù)，均采用經(jīng)鼻蝶顯微手術(shù)切除。手術(shù)當(dāng)日盡可能安排上午第1臺(tái)手術(shù)。術(shù)前0.5h給予抗生素靜脈滴注，并停止皮下注射胰島素，將普通胰島素加入葡萄糖液中滴注，同時(shí)補(bǔ)鉀。5%葡萄糖500mL加普通胰島素6～8U。術(shù)中給予氫化可的松100mg靜脈滴注，并每1小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，將血糖控制在7～10mmoL/L之間。術(shù)后當(dāng)天禁食，麻醉復(fù)蘇后每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，胰島素微泵靜脈滴注維持，一般第2天即開(kāi)始進(jìn)糖尿病飲食補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，每日監(jiān)測(cè)空腹及餐后2h血糖，調(diào)整用量，并逐步過(guò)渡到皮下注射或口服降糖藥。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注氫化可的松10mg，2次/d，逐步過(guò)渡到口服潑尼松5mg，2次/d，并且應(yīng)用有效抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié) 果

術(shù)后2周血糖控制滿意17例，需要口服降糖藥控制血糖15例，仍需要皮下注射胰島素4例。視力視野損害、肢端肥大均有不同程度好轉(zhuǎn)。并發(fā)癥如一過(guò)性尿崩癥3例，經(jīng)卡馬西平和雙氫克脲噻治療后治愈；術(shù)后腦脊液漏2例，1例給予臥床后自愈，1例行腰大池引流后治愈，無(wú)顱內(nèi)感染、心血管并發(fā)癥和死亡病例。

3 討 論

垂體GH腺瘤由于垂體過(guò)度分泌GH在臨床上常表現(xiàn)為肢端肥大癥。Resmini等［3］認(rèn)為肢端肥大癥患者在肝臟和外周都存在著胰島素抵抗，高生長(zhǎng)激素血癥刺激糖異生和脂肪分解，從而導(dǎo)致患者血糖水平升高。圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)分泌大量胰島素拮抗激素和各種炎癥細(xì)胞因子加重血糖升高，全身骨骼肌在應(yīng)激狀態(tài)下對(duì)胰島素的敏感性下降也起到了協(xié)同作用，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)酮癥酸中毒，因而圍手術(shù)期的血糖更難控制，且糖尿病引起心血管等并發(fā)癥，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，若處理不當(dāng)，可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至威及生命。并發(fā)糖尿病的垂體GH腺瘤圍手術(shù)期治療有其特殊性，我們的體會(huì)是，大多數(shù)GH腺瘤，經(jīng)鼻蝶手術(shù)仍是首選治療方法［4］，而且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。本組病例均采用經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療效果滿意。而術(shù)前控制血糖是至關(guān)重要的措施，其不同于一般的糖尿病，應(yīng)用降糖藥物難以控制，常需用胰島素治療，若胰島素用量很大仍難以控制，可考慮加用溴隱亭，而術(shù)后隨著腫瘤的切除，體內(nèi)GH水平下降，血糖才控制滿意［5］。本組病例術(shù)后2周血糖控制滿意17例，需口服降糖藥控制血糖15例，仍需要皮下注射胰島素4例，這與文獻(xiàn)報(bào)道胰島素敏感性在術(shù)后2周開(kāi)始恢復(fù)相一致［6］。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后為了確保提供足量的皮質(zhì)醇應(yīng)對(duì)手術(shù)應(yīng)激的最簡(jiǎn)單方法是在麻醉誘導(dǎo)階段給予氫化可的松，術(shù)后繼續(xù)給予氫化可的松并逐漸減量至正常生理替代水平［7］，但這樣會(huì)影響血糖的控制。我們認(rèn)為使用激素期間應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血糖和血鉀，按胰島素和葡萄糖比例1g∶0.25～0.40U給藥，并根據(jù)患者的垂體功能情況盡量減少激素使用時(shí)間，這樣可以較好的控制血糖。

定期監(jiān)測(cè)血糖，個(gè)體化治療，根據(jù)血糖的變化調(diào)整胰島素的劑量。隨著術(shù)后體內(nèi)GH水平下降，而且術(shù)后胰島素抵抗改善，敏感性顯著增加［8］，術(shù)后胰島素的劑量相應(yīng)減少，避免低血糖反應(yīng)，如出現(xiàn)心悸、出汗、饑餓等癥狀時(shí)，應(yīng)急測(cè)血糖并采取相應(yīng)的措施。而且需要注意的是，降血糖速度不能太快，若2～4h驟然降至正常，可發(fā)生腦水腫。因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察及早發(fā)現(xiàn)病情變化，既要避免術(shù)后酮癥酸中毒或高糖性昏迷的發(fā)生，又要防止低血糖的發(fā)生。

血糖增高，蛋白合成能力的降低導(dǎo)致細(xì)胞免疫和體液免疫功能下降，容易發(fā)生顱內(nèi)感染，而腦脊液漏是逆行顱內(nèi)感染的主要原因。我們給予術(shù)前抗生素滴鼻液滴鼻，術(shù)前0.5h及術(shù)后3d預(yù)防性使用易透過(guò)血腦屏障的抗生素，若術(shù)中有腦脊液漏，立即采用明膠海綿、速即紗、生物蛋白膠或肌肉片行鞍底修補(bǔ)，若術(shù)后發(fā)現(xiàn)仍有腦脊液漏的，采用腰大池置管持續(xù)引流。采用上述措施后本組無(wú)1例發(fā)生顱內(nèi)感染。

GH腺瘤除導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢端肥大癥外，還常對(duì)呼吸道、代謝和心腦血管產(chǎn)生影響，使其病死率顯著增高，心血管并發(fā)癥是導(dǎo)致肢端肥大癥患者死亡的主要原因，而糖耐量異常與肢端肥大癥性心臟病的嚴(yán)重程度有關(guān)。馬弛原等［9］建議心功能不全患者給予正性肌力藥及利尿藥，心功能≤Ⅲ級(jí)后再手術(shù)。術(shù)前做好心電圖、心臟超聲、肺功能等檢查，監(jiān)測(cè)血壓變化，有助于評(píng)估病情并指導(dǎo)治療，從而降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和利于術(shù)后的恢復(fù)。本組無(wú)因心血管并發(fā)癥死亡的病例。

總之，并發(fā)糖尿病的GH腺瘤患者只要是術(shù)前周密調(diào)節(jié)血糖，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中控制進(jìn)糖量，給予適量胰島素治療，術(shù)后反復(fù)監(jiān)測(cè)血糖并采用降血糖措施，注意預(yù)防顱內(nèi)感染和心血管并發(fā)癥，就可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和病死率。

［1］ 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.2版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：641-644.

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（本文編輯：趙麗潔）

R739.41

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1007-3205（2012）03-0314-02

2011-10-13；

2011-12-20

蘇忠周（1977-），男，浙江長(zhǎng)興人，浙江省湖州市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事神經(jīng)外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.026