早期集束檢驗對急診胸痛癥狀群患者的意義

段寶民，劉志峰，王衛(wèi)民，李 兵，謝 杰，楊 磊，魏曉磊

（開封市第一人民醫(yī)院 急診科，河南 開封 475000）

早期集束檢驗對急診胸痛癥狀群患者的意義

段寶民，劉志峰，王衛(wèi)民，李 兵，謝 杰，楊 磊，魏曉磊

（開封市第一人民醫(yī)院 急診科，河南 開封 475000）

目的探討早期集束檢驗血纖維蛋白原（Fg）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）、胱抑素C（Cys C）水平、心電圖等，對具有急診胸痛癥狀群患者診斷、預(yù)后的意義。方法收集2010年1月至2012年3月期間我院急診胸痛患者共246例，急性冠脈綜合征（ACS）并首份心電圖提示缺血153例為A組；ACS不并首份心電圖提示缺血44例為B組；ACS不并確切胸部疼痛49例為C組；設(shè)同期健康體檢者61例為對照組。采集靜脈血用Clauss法測定血漿Fg濃度，用免疫比濁法測定血清hs－CRP、Cys C濃度；做18導(dǎo)心電圖。結(jié)果Fg、hs－CRP、Cys C水平A、B、C組與對照組之間有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A、B、C組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論早期集束檢驗方法對急診胸痛的診斷和預(yù)后有一定的價值，有助于臨床醫(yī)生對急性冠脈綜合征的快速診斷和干預(yù)做出決策。

急診胸痛；集束檢驗；急性冠脈綜合征

急診胸痛是急診科一大類疾病，包括確實的胸部疼痛和伴隨癥狀群。我們將急診胸痛定義為確實的胸部疼痛伴或不伴癥狀群。胸痛也是患者急診最常見的癥狀之一，急診胸痛病因復(fù)雜，是急性心肌梗死、夾層動脈瘤、急性肺栓塞等致命性疾病的主要表現(xiàn)［1］。薛軍［2］報道48.8%的急性冠脈綜合征（ACS）患者無胸痛或者僅僅存在伴隨癥狀，首份心電圖提示缺血的比例占62.2%，這往往導(dǎo)致急診醫(yī)生對ACS患者的漏診和誤診，有可能造成患者再次就診或意外猝死。因此早期識別急診胸痛的病因，對患者診斷與預(yù)后有著重要的意義。血漿纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）是ACS發(fā)病的一個獨立危險因素。超敏C反應(yīng)蛋白（Highsensitivity C－reactiveprotein，hs－CRP）作為炎癥標(biāo)志物被認(rèn)為對心血管事件的預(yù)測有重要的臨床價值［3］。血清清胱抑素 C（cystatin c，Cys C）與動脈粥樣斑塊的消退及其穩(wěn)定性有關(guān)［4－5］。急診胸痛患者急診接受Fg、hs－CRP、Cys C檢測者少。我們通過對急診胸痛患者早期集束檢驗，分析其臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選患者為2010年1月至2012年3月，我院急診科救治的以急性胸痛為主訴的患者246例，ACS診斷符合指南［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷、既往抗凝藥或糖皮質(zhì)激素使用史、其他心臟病（冠心病除外）、明確的感染、氣胸、腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的肝腎功能、心功能不全、合并急性腦血管病、凝血異常、代謝性疾?。ㄌ悄虿〕猓?、甲狀腺疾病。

1.2 方法

1.2.1 分組及處理 A組：ACS并首份心電圖提示缺血153例；B組：ACS不并首份心電圖提示缺血患者44例；C組：ACS不并確切胸部疼痛患者49例；對照組61例患者為來自我院體檢中心的健康體檢者，均無肝臟、腎臟、腫瘤、內(nèi)分泌、血液、消化系統(tǒng)及其他心臟病等疾病，其他實驗室檢測均正常。

1.2.2 方法 所有患者就診后立即查18導(dǎo)心電圖、心臟及血管彩超、抽取靜脈血標(biāo)本，檢測心肌酶譜、腎臟功能、凝血指標(biāo)、血糖、血常規(guī)、Fg、hs－CRP、Cys－C等水平，采集患者臨床基本資料。應(yīng)用Clauss法測定血漿Fg濃度（試劑由法國STAGO公司提供）。hs－CRP測定采用德靈診斷產(chǎn)品（上海）有限公司試劑。Cys－C的濃度測定采用四川邁克生物制劑有限公司提供試劑。所有測定均在美國BNⅡ全自動蛋白分析儀上完成。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 以SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。各組間頻率比較采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，各組數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，各組均數(shù)比較采用方差分析，SNK和Dunnett法進行兩兩比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床基本資料的比較

各組之間在年齡和性別構(gòu)成上無統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05，見表1。

表1 臨床基本資料的比較（）

表1 臨床基本資料的比較（）

組別 例數(shù)／n 年齡／歲 性別／（男／女）對照組 61 52.4±11.7 28／33 A組 153 51.8±12.3 73／80 B組 44 54.1±11.9 20／24 C組 49 52.2±13.1 22／27 F＝0.403 χ2 ＝0.17 P＝0.751 P＝0.9825

2.2 各組患者Fg、hs－CRP、Cys－C檢測結(jié)果比較

A、B、C、對照組間在Fg、hs－CRP、Cys－C均值總體比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（F＝23.714、F＝56.026、F＝68.727，P 值均小于0.001）。A、B、C組與對照組在Fg、hs－CRP、Cys－C水平兩兩比較有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。A、B、C組兩兩比較無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 各組患者檢測結(jié)果（）

表2 各組患者檢測結(jié)果（）

注：表中q值、P值為各組與對照組比較。

組別 例數(shù)／n Fg／（g／L） q P hs－CRP／（mg／L） q P Cys－C／（mg／L） q P對照組613.10±0.72 － － 0.52±0.37 － － 0.68±0.24 － －A組 1534.24±1.0310.360 ＜0.0013.78±1.9718.114 ＜0.0012.36±0.8819.932 ＜0.001 B組 444.52±1.209.880 ＜0.0013.28±1.8411.741 ＜0.0012.16±0.7513.443 ＜0.001 C組 494.37±1.179.110 ＜0.0013.26±1.5312.017 ＜0.0012.14±0.9413.673 ＜0.001

3 討論

急診胸痛是急診科常見的一類疾病，包括確實的胸部疼痛并或不并伴隨癥狀，或者僅僅存在不典型伴隨癥狀，如肩背部、左上肢、上腹痛；心慌、暈厥、頭暈、悶氣、惡心嘔吐等。我們將其統(tǒng)稱為“急診胸痛”，有利于引起急診醫(yī)師的重視和對這類疾病的鑒別診斷。ACS首份心電圖或癥狀的不支持更增加了急診醫(yī)生誤診的風(fēng)險。從急診胸痛患者中識別出存在致命性病因的患者至關(guān)重要。研究表明0.2%的ACS遭遇誤診并死亡，因此需要不斷尋找新的確定性指標(biāo)幫助急診醫(yī)生對急診胸痛患者進行診斷。

Fg交聯(lián)是凝血過程的最后步驟，F(xiàn)g與血小板受體結(jié)合，使血小板聚集［7］。動脈粥樣硬化發(fā)展和血栓形成關(guān)鍵是血管平滑機細(xì)胞與Fg的黏附。Fg水平與冠心病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，F(xiàn)g水平升高與冠狀動脈粥樣硬化程度密切相關(guān)，是冠心病發(fā)病的一個獨立危險因素［8］。hs－CRP是區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)的靈敏指標(biāo)，血清hs－CRP水平與動脈粥樣硬化的發(fā)生、嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)［7］。美國心臟協(xié)會建議在確定心血管疾病中的風(fēng)險時聯(lián)合hs－CRP檢驗。Cys C能自由地通過腎小球，并在近曲小管幾乎完全被重吸收和降解，不再重新回到血液循環(huán)中，同時腎小管不分泌Cys C，因此Cys C也就成為反映腎小球濾過率的一個非常好的標(biāo)志物。研究發(fā)現(xiàn)［8］，Cys－C、同型半胱氨酸（Hey）和組織蛋白酶等相互作用，參與了動脈粥樣硬化、心肌梗死等心血管疾病的病理過程。Bengtsson等［9］研究發(fā)現(xiàn)動脈粥樣斑塊的消退及其穩(wěn)定性與Cys－C有關(guān)，提示Cys C參與動脈粥樣硬化形成。

我們在以往的文章中曾證實hs－CRP或Cys－C水平對ACS的診斷有一定的幫助，本組病例通過對急診胸痛患者進行早期集束化的檢驗，發(fā)現(xiàn)首份心電圖正常和不具備典型胸痛的ACS患者與健康對照組在技術(shù)化檢驗結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)差異，而其與具有典型胸痛的ACS患者之間比較結(jié)果相似。表明，急診胸痛ACS患者無論是否具備典型癥狀或首份心電圖表現(xiàn)，F(xiàn)g、hs－CRP、Cys－C水平均升高。因而，針對急診胸痛患者，早期集束化檢驗可幫助急診醫(yī)生對急診胸痛患者ACS的診斷，在急診胸痛患者中觀察Fg、hs－CRP、Cys C水平有助于急診醫(yī)生判明ACS的存在和ACS的嚴(yán)重程度。由于集束化檢驗測定方法簡便為臨床對急性胸痛的診斷以及判斷預(yù)后提供了方便。因此，在急診胸痛患者中進行集束化的檢驗具有重要的臨床意義。

據(jù)此我們還提出急診胸痛概念外延的擴展，有利于避免嚴(yán)重誤診的發(fā)生和病情延誤。由于病例較少或僅僅是一個斷面研究，F(xiàn)g、hs－CRP、Cys C水平在ACS病程中的變化未能涉及。

［1］Braunwald E，Zipes D P，Libby P，et al.Braunwald’sheart disease：a textbook of cardiovascular medicine［M］.8th ed.United States：W.B.Saunders Publisher，2007：1195－1204.

［2］薛軍.北京市急診胸痛的病因?qū)W的調(diào)查分析［D］.河北聯(lián)合大學(xué)，心血管內(nèi)科學(xué)：121.

［3］Pepys M B.The acute phase response and C－reactive protein in Oxford textbook of medicine，third Edition［J］.Oxford University Press，1995，40（7）：1527－1533.

［4］Bengtsson E，To F，Grubb A，et al.Absence of the proteaseinhibitor cystatin C in inflammatory cells results in largerplaque area in plaque regression of apoEeficientmice［J］.Atherosclerosis，2005，180（1）：45－53.

［5］Keller T，Messow C M，Lubos E，et al.Cystatin C and cardiovascular mortality in patients with coro nary artery disease and normal or mildly reduced kidney function：resultsfrom the Athero Gene study［J］，Eur Heart J，2009，30（3）：314－320.

［6］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（4）：295－304.

［7］Kaptoge S，DiAnge lantonio E，LoweG，et al.C－reactive protein concentraton and risk of coronary heart disease，stroke，and mortality：an individual participantmeta analysis［J］.Lancet，2010，375（9709）：132－140.

［8］Sukhova G K，Wang B，Libby P，et al.Cystatin C deficiency increases elastic lamina degradation and aortic dilatation in apolipoprotein E－null mic［J］.Circulation Research，2005，96（3）：368－375.

［9］Bengtsson E，To F，Grubb A，et al.Absence of the proteaseinhibitor cystatin C in inflammatory cells results in largerplaque area in plaque regression of apoEeficientmice［J］.Atherosclerosis，2005，180（1）：45－53.

［責(zé)任編輯 李武營］

Clinical values of high sensitive C－reactive protein （hs－CRP）and serum cystatin C in patients with acute chest pain

DUAN Bao－min，LIU Zhi－feng，WANG Wei－min，LI Bing，XIE Jie，YANG Lei，WEI Xiao－lei（Emergency Department，Kaifeng First People's Hospital，Kaifeng，Henan 475000，China）

ObjectiveTo probe the diagnostic and prognostic values of bundle tests of fibrinogen（Fg），high sensitive C－reactive protein （hs－CRP）and serum cystatin C（Cys C）in patients with acute chest pain.MethodsWe collected 246case of samples from patients with acute chest pain from January 2010to May 2012.We divided them into four groups：group A：acute coronary syndrome （ACS）with first ischemic electrocardiogram （153cases）；group B：acute coronary syndrome （ACS）without first ischemic electrocardiogram （44cases）；group C ：acute coronary syndrome without definite acute chest pain （49cases）；group D：61healthy subjects served as normal controls.Levels of Fg，hs－CRP and Cys C in sera samples were measured.Clauss method was used to detect Fg，hs－CRP and serum Cys C was measured by immuno－turbidimetry method.ResultsThere were statistical differences for the levels of blood Fg，hs－CRP and Cys C between A，B，C group and control group（P ＜0.001），but there was no difference between A，B，and C group（P＞0.05）.Conclusions These results suggested that bundle tests of Fg，hs－CRP and Cys C had practical value for the quick diagnosis and prognosis in ACS.

Acute chest pain；Bundle tests；Coronary heart disease

R441.1

A

1672－7606（2012）03－0236－03

2012－03－18

開封市科技攻關(guān)項目（110327）。

段寶民（1967－），男，河南 開封 人，碩士，副主任醫(yī)師，從事內(nèi)科疾病的診治工作。