成人型漏斗胸胸腔鏡輔助下改良Nuss手術(shù)療效觀察

杜 杰 胡型銻 趙琦峰 吳國(guó)偉 夏 杰

漏斗胸是前壁胸骨及相應(yīng)肋軟骨向脊柱呈漏斗狀凹陷的一種較為常見的先天性胸壁畸形，約占胸壁先天性畸形的90%以上，因其凹陷程度不同臨床表現(xiàn)各異，輕者無明顯癥狀，重者常因心肺受壓迫而出現(xiàn)相關(guān)呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀［1］。目前Nuss手術(shù)是漏斗胸矯治的首選手術(shù)方式，其具有創(chuàng)傷小、皮膚切口美觀、最大限度保留胸壁彈性等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)適宜年齡為6～12歲，在兒童患者中已取得較滿意效果［2］。隨著年齡的增加，胸壁骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，成人漏斗胸矯形效果多不理想，但近年來臨床對(duì)Nuss手術(shù)進(jìn)行了改良，尤其胸腔鏡的介入使手術(shù)效果逐步提高［3］。筆者醫(yī)院自2006年以來，專注于成人型漏斗胸改良Nuss手術(shù)研究，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料:全部觀察病例共75例，均為筆者所在科室2006年8月～2011年6月收治的成人型漏斗胸患者。其中，男性54例，女性21例，患者年齡16～28歲，平均年齡18.73 ±1.08歲;CT檢查Haller指數(shù)3.2～3.8，平均3.41±0.17;按是否胸腔鏡輔助分為研究組45例與對(duì)照組30例，兩組患者在性別、年齡、Haller指數(shù)方面相比，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

2方法:收集45例胸腔鏡輔助下改良Nuss手術(shù)治療的成人型漏斗胸患者為研究對(duì)象，并與30例非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療的成人型漏斗胸患者作對(duì)照，比較觀察兩組患者手術(shù)效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及住院時(shí)間，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3.手術(shù)方法:(1)胸腔鏡輔助下改良Nuss手術(shù):在準(zhǔn)備充分情況下，常規(guī)全身麻醉，在兩側(cè)腋中線附近行2～3cm手術(shù)切口，逐層分離組織，胸腔鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)，首先應(yīng)用弓形鋼板從胸骨凹陷最低點(diǎn)的肋間隙穿入胸腔，再繞過胸骨后間隙至對(duì)側(cè)相應(yīng)肋間穿出，并以兩側(cè)胸壁肋骨為支撐點(diǎn)，用弧形鋼板將凹陷的胸骨頂起，固定好后消毒處理，逐層縫閉切口(圖1)。(2)非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù):在準(zhǔn)備充分情況下，常規(guī)全身麻醉，胸壁最凹陷處的兩側(cè)腋前線與腋中線之間分別做3cm左右橫切口，逐層分離組織，將導(dǎo)引器緊貼肋骨、胸肋關(guān)節(jié)及胸骨背面由左向右導(dǎo)引，至對(duì)側(cè)肋間隙時(shí)將其頭端盡量伸向前并突出于胸壁外，直視下將導(dǎo)引器頭經(jīng)此穿出，Nuss鋼板系于穿出的導(dǎo)引器頭端，回拖導(dǎo)引器將Nuss鋼板一端穿過此間隙至胸壁外，翻轉(zhuǎn)鋼板，妥善固定并消毒處理，逐層縫閉切口。

圖1 胸胸腔鏡輔助下改良Nuss手術(shù)前后變化(患者王某，男性，24歲)

4.手術(shù)效果評(píng)估:評(píng)估以胸部X線胸骨改變、胸廓外觀效果、胸廓的飽滿程度、伸展性和彈性等為評(píng)估要素，結(jié)果分為滿意(X線胸片顯示胸骨無凹陷，矯形板及固定器位置正常，胸廓外觀飽滿、平坦光滑)、較滿意(矯形板或固定器移位，但外觀無改變，或外觀飽滿但有輕度凹凸不平)及不滿意(矯形板或固定器移位，外觀變形或塌陷)3個(gè)層次［4］。滿意度(%) =(滿意患者例數(shù)+較滿意患者例數(shù))/總例數(shù)×100%。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)觀察收集數(shù)據(jù)，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2，以P＜0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者手術(shù)效果比較:結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)效果評(píng)估明顯優(yōu)于對(duì)照組，研究組滿意、較滿意及不滿意例數(shù)分別為19例、22例及4例，而對(duì)照組分別為7例、15例及8例，兩組相比有顯著性差異(P＜0.05)(表2)。

表2 兩組患者手術(shù)效果比較

2.兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較:研究組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組相比均有顯著性差異(P＜0.05);術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，兩組相比有極顯著性差異(P＜0.01)(表3)。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

3.兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較:研究組并發(fā)癥發(fā)生率22.22%明顯低于對(duì)照組53.33%，兩組相比經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異(P＜0.05)(表4)。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

討論

漏斗胸在臨床中并不少見，先天性畸形占絕大多數(shù)，發(fā)病率0.1%～0.4%，男性多見，男女性別比例4∶1，此外少部分也可繼發(fā)于胸部手術(shù)后［5］。患兒如不治療，隨著年齡增大，畸形會(huì)逐漸加重，出現(xiàn)不同程度臨床癥狀，如運(yùn)動(dòng)后氣促、心肺功能異常等，對(duì)患者身心均造成很大影響。Nuss微創(chuàng)手術(shù)是漏斗胸矯正手術(shù)的里程碑，兒童患者已取得滿意效果，而成人多因畸形嚴(yán)重、肋骨明顯僵硬等加大了手術(shù)難度，效果不理想，但隨著手術(shù)不斷改良優(yōu)化，成人型漏斗胸亦具有可行性［6］。Nuss手術(shù)技術(shù)不斷走向成熟，但其并發(fā)癥仍不可避免，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)21%～67%，臨床中以氣胸、血胸、感染、鋼板移位、胸腔積液、心包積液、心臟損傷及術(shù)后疼痛等多見［7］。胸腔鏡的應(yīng)用的確使微創(chuàng)技術(shù)發(fā)揮的淋漓盡致，有了很大的提高，Nuss手術(shù)在其輔助下進(jìn)行，不但減少了并發(fā)癥的發(fā)生，且縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕了患者痛苦，在國(guó)內(nèi)也逐步推廣［8］。而成年漏斗胸患者因胸腔體積大，不同于患兒，因此其經(jīng)側(cè)胸壁切口行胸骨后分離的絕對(duì)距離也變大，隨之胸骨后間隙粘連、變異血管存在的概率增高，國(guó)內(nèi)外專家多主張對(duì)成人患者采用雙側(cè)胸腔鏡監(jiān)視下手術(shù)，以減少意外損傷出血的風(fēng)險(xiǎn)［9］。北京軍區(qū)總醫(yī)院胸外科劉吉福等報(bào)道稱在胸腔鏡監(jiān)視下成人漏斗胸患者采用微創(chuàng)方法矯治是可行的，不僅緩解了患者癥狀，術(shù)后胸廓外形接近于正常，患者對(duì)于矯形效果非常滿意［3］。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)效果評(píng)估明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組相比有顯著性差異(P＜0.05);研究組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組，相比均有顯著性差異(P＜0.05)，且研究組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，相比有極顯著性差異(P＜0.01)。筆者在成人型漏斗胸改良Nuss手術(shù)操作過程中，認(rèn)為以下3點(diǎn)值得注意:①對(duì)于畸形嚴(yán)重、心臟明顯左偏者多從左側(cè)入路，胸腔鏡直視下通過以減少對(duì)心臟的損傷，或從右側(cè)入路，劍突下小切口手指引導(dǎo)下通過;②肋骨僵硬明顯者采取多點(diǎn)固定、雙弧形支架固定、雙支撐架固定及三支撐架固定;③不對(duì)稱性漏斗胸多局部肋骨截骨，且改變支撐架形狀與固定點(diǎn)，多支撐架固定，或錯(cuò)肋間斜形放置等。

綜上所述，胸腔鏡輔助下改良Nuss手術(shù)治療成人型漏斗胸臨床效果滿意，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床值得推廣應(yīng)用。但本研究尚有不足之處，樣本量小，未對(duì)手術(shù)方式等做進(jìn)一步觀察，在今后的工作中會(huì)不斷完善、深入研究。

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3 劉吉福，薛文平，徐波.微創(chuàng)矯治成人漏斗胸近期臨床療效分析［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9(5):418－420

4 Pilegaard HK，Licht PB.Routine use ofminimally invasive surgery for pectus excavatum in adults［J］.Ann Thorac Surg，2008，86(3):952－957

5 柳陽春，徐全，章曄，等.電視胸腔鏡輔助矯治漏斗胸［J］.江西醫(yī)藥，2011，46(1):22－23

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