前臂游離皮瓣移植修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損的臨床研究

李永祥 王慧明

口腔癌在世界范圍內(nèi)是居第6位的常見腫瘤，可發(fā)生于舌、頰、頜骨、牙周組織任何部位。有資料顯示，我國(guó)口腔癌的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)，男性發(fā)病率略高于女性［1］。目前，手術(shù)仍然是治療口腔癌的主要方式。但手術(shù)后形成的口腔頜面部大面積軟組織缺損及修復(fù)問題，一直是口腔頜面外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。有研究表明，應(yīng)用前臂游離皮瓣具有靈活性高、皮瓣薄而柔韌、組織量充足、血運(yùn)豐富、抗感染能力強(qiáng)、其供血血管位置相對(duì)恒定、易于吻合、功能障礙小等特點(diǎn)［2］。筆者醫(yī)院對(duì)2005年3月～2011年3月期間收治38例口腔癌病例應(yīng)用前臂游離皮瓣移植修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料:本組38例病例均為筆者醫(yī)院2005年3月～2011年3月期間收治的住院病人，其中男性24例，女性14例，患者年齡53～82歲，平均年齡66.4±2.7歲。38例中，唇癌8例，舌癌11例，頰癌16例，軟腭癌3例，均為原發(fā)癌，未發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有病例均采取手術(shù)治療，并同時(shí)行前臂游離皮瓣移植修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損。

2.手術(shù)方法:術(shù)前對(duì)所有病例均于術(shù)前行ALLEN試驗(yàn)以及超聲多普勒血流儀測(cè)定，以檢查收手部血液供應(yīng)情況。38例病例均在全麻下行腫瘤擴(kuò)大根治術(shù)+同側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)。選擇前臂橈側(cè)皮膚制備皮瓣，制備橈動(dòng)脈、頭靜脈、橈靜脈血管蒂。切取皮瓣大小為8cm×(6～10)cm，血管蒂的長(zhǎng)度為7.5～12.0cm。制備完成后，立即用肝素生理鹽水(1∶125)沖洗血管，清理血液，應(yīng)用9-0尼龍線在顯微鏡下將橈動(dòng)脈與頜外動(dòng)脈或甲狀腺上動(dòng)脈端端吻合，頭靜脈與頸外靜脈或面總靜脈或頸前靜脈或頜外靜脈端端吻合，橈靜脈與面前靜脈或頸前靜脈端端吻合。注意吻合時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行靜脈吻合，隨后再進(jìn)行動(dòng)脈吻合。血管吻合完成后，仔細(xì)檢查將皮瓣徹底止血，進(jìn)行缺損處縫合修復(fù)。

3.術(shù)后注意事項(xiàng):術(shù)后取平臥位、頭頸部制動(dòng)2～3日，3日后改為半臥位，保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察移植皮瓣的存活情況，包括皮色、皮溫、質(zhì)地、彈性和腫脹程度，若發(fā)生血管危象及時(shí)搶救。常規(guī)靜脈滴注低分子右旋糖苷，500ml/d，注意皮瓣保溫，給予局部加熱，以防止發(fā)生血管痙攣。

結(jié)果

本組38例前臂游離皮瓣均完全成活，移植成功率為100%。1例術(shù)后出現(xiàn)血管危象，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)傷口沖洗液引流不暢，為血凝塊堵塞引流管所致，停止沖洗后更換引流管并清除血凝塊后好轉(zhuǎn)。術(shù)后血管危象發(fā)生率為2.6%(1/38)。1例出現(xiàn)皮緣處局部皮膚裂開，給予傷口換藥治療。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%(1/38)。

術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，面部外形及功能基本恢復(fù)正常，張口咀嚼發(fā)音等動(dòng)作基本恢復(fù)正常。隨訪期間，無(wú)一例病灶復(fù)發(fā)。

討論

現(xiàn)階段，口腔癌的主要治療方式仍然是手術(shù)治療。術(shù)后形成的口腔頜面部大面積軟組織缺損嚴(yán)重影響患者顏面部外觀及功能，不但影響預(yù)后，對(duì)患者的正常生活、工作及生存質(zhì)量往往造成一定程度的影響。因此，許多患者在手術(shù)治療同時(shí)常需要作同期的口腔頜面部的修復(fù)術(shù)，但卻會(huì)加重手術(shù)形成的創(chuàng)傷，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)造成一定的影響［3］。

通常對(duì)與口腔癌術(shù)后軟組織缺損的修復(fù)，常選擇胸鎖乳突肌皮瓣、帶蒂胸大肌皮瓣以及前臂游離皮瓣等。前臂游離皮瓣，又稱中國(guó)皮瓣(chinese flap)，于1979年由楊果凡首創(chuàng)，與其他兩種皮瓣相比較而言，前臂游離皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn):①皮瓣的解剖部位恒定，易于制備;②皮瓣血管口徑較粗，血管蒂長(zhǎng)，便于吻合成功;③血供豐富，抗感染能力強(qiáng);④因前臂遠(yuǎn)離口腔腫瘤術(shù)區(qū)，故于此處皮瓣可以實(shí)施多組手術(shù);⑤此處皮瓣血管蒂長(zhǎng)，還可以進(jìn)行對(duì)側(cè)口腔頜面部軟組織缺損的修復(fù)，從而避免進(jìn)行復(fù)雜的靜脈移植;⑥此處皮瓣薄且柔韌，有利于造形，是公認(rèn)的修復(fù)唇、頰、口底、舌、咽、軟腭缺損的首選皮瓣［4～6］。但其不可避免的也具有技術(shù)要求高，需熟練掌握顯微外科技術(shù)的手術(shù)醫(yī)師操作，供皮區(qū)術(shù)后遺留瘢痕、色素沉著影響美觀，需游離植皮等缺點(diǎn)。

我們?cè)趹?yīng)用前臂游離皮瓣移植修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損的病例中體會(huì)到，前臂游離皮瓣移植非常適用于修復(fù)唇、頰、口底、舌、咽、軟腭缺損。前臂游離皮膚顏色、質(zhì)量與顏面部皮膚接近，術(shù)后外觀效果較好。本組8例唇癌病例，術(shù)后均獲得較良好外觀。舌缺損再造術(shù)要求術(shù)后患者閉口時(shí)，舌的體積大小合適，可以觸及上顎，形成口腔負(fù)壓，完成腭咽閉合，具有正常的吞咽功能。本組11例舌癌病例，應(yīng)用前臂游離皮瓣移植修復(fù)后，外觀、吞咽功能及發(fā)音較好。前臂游離皮膚除了顏色和質(zhì)量與顏面皮膚相近外，它還具有皮瓣薄韌性好，易折疊等特點(diǎn)，應(yīng)用于頰部洞穿性缺損，術(shù)后不顯局部臃腫，本組16例，均獲得滿意外觀效果。對(duì)于腭缺損病例，因其具有組織移植處缺少基底附著等特點(diǎn)，術(shù)后易發(fā)生感染及血管危象等并發(fā)癥，因此，對(duì)于此類病例術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，精心護(hù)理，本組3例病例臨床愈合良好。另外，本手術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)中血管吻合的質(zhì)量問題，要求手術(shù)醫(yī)師技術(shù)高超，操作時(shí)耐心仔細(xì)。同時(shí)，應(yīng)注意術(shù)中的保溫、保濕，防止血栓形成或發(fā)生血管痙攣。術(shù)畢應(yīng)放置負(fù)壓引流，負(fù)壓選擇要適度，注意引流管放置位置除了避開血管蒂，還要避開吻合口。

1 Chao KS，Ozyigit G，Tran BN，et al.Patterns of failure in patients receiving definitive and postoperative IMRT for head－and－neck cancer［J］.Int JRadiat Oncol Blot Phys，2010，55(2):312－321

2 黃蘭，郭福君，段文鍇，等.游離前臂皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2009，38(3):101－103

3 Rogers SN，Lowe D，McNally D，etal.Health－related quality of life aftermaxillectomy:a comparison between prosthetic obturation and free flap［J］.JOral Maxillofac Surg，2009，65(8):124

4 肖燦，張陳平.組織瓣移植在口腔頜面部軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2010，30(2):380－383

5 李雅冬，楊凱，張勁松，等.游離前臂皮瓣修復(fù)口腔頜面部軟組織缺損［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，37(4):419－420

6 潘光華，黃桂林，蔣練，等.游離前臂皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部軟組織缺損的臨床研究［J］.廣東牙病防治，2007，15(9):409－410