回顧性分析急性間質(zhì)性腎炎的臨床和病理特點

程 虹 王小琴 金勁松 石君華

急性間質(zhì)性腎炎(acute interstitial nephritis，AIN)，是由多種病因引起的短時間內(nèi)發(fā)生腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤，間質(zhì)水腫，腎小管不同程度受損并發(fā)腎功能不全為特點的臨床病理綜合征。腎小球和腎血管一般為正?；蜉p度病變。該類患者病情一般較重，病情進展較快，因部分患者會進入慢性腎功能不全，應(yīng)該早期積極治療。幾年來藥物濫用、環(huán)境污染使得AIN發(fā)生逐年增加。為了明確AIN的誘發(fā)因素，臨床表現(xiàn)，腎臟病理改變，對筆者醫(yī)院近3年來經(jīng)臨床及病理確診的AIN患者的資料進行分析。以提高醫(yī)務(wù)工作者對AIN的診療水平。

資料與方法

1.研究對象:2007年7月～2011年7月在筆者醫(yī)院入院治療的患者60例，均經(jīng)過臨床及病理活檢確診的AIN患者，且資料完整。其中男性34例，女性26例，年齡在19～67歲之間?；颊哔Y料納入標(biāo)準(zhǔn)為:①有近期服用藥物或感染史;②出現(xiàn)藥物過敏的臨床表現(xiàn);③實驗室檢驗異常;④腎活檢病理證實腎小管損害;⑤腎功能受損;⑥既往沒有腎臟病史。符合納入標(biāo)準(zhǔn)第4條，第1條及第6條加剩余任意1條的患者資料納入試驗。

2.方法:將兩組患者的臨床資料、實驗室結(jié)果及病理檢查結(jié)果進行統(tǒng)計分析。臨床資料包括患者的性別，年齡，就診時間，臨床表現(xiàn)，接受何種治療，是否接受透析治療。實驗室檢查包括，血漿白蛋白，球蛋白，膽固醇，甘油三酯，血清肌酐(Scr)，尿素氮(BUN)，尿酸(Ua)，尿常規(guī)，24h尿蛋白定量。所有患者的腎活檢均有光鏡，免疫熒光及電鏡的檢查。腎小管間質(zhì)病變，炎癥細(xì)胞浸潤分為3度:①輕度:小管間質(zhì)輕微病變，炎癥細(xì)胞散在分布浸潤，且范圍≤25%;②中度:病變呈灶狀或小片性分布，且25%＜范圍＜50%;③重度:病變大片彌漫分布，且范圍≥50%。

患者入院后均給予對癥支持治療，維持電解質(zhì)平衡，根據(jù)臨床表現(xiàn)及腎活檢病理檢查結(jié)果給予不同的治療。腎間質(zhì)病變屬輕度者主要進行對癥支持治療;腎間質(zhì)病變中度者給予口服潑尼松，0.8～1.0mg/kg，重度的患者臨床癥狀嚴(yán)重給予甲基潑尼松龍沖擊，240～360mg/d，3～5天，后口服潑尼松0.8～1.0mg/kg。

2.統(tǒng)計學(xué)方法:該實驗所以數(shù)據(jù)均均使用SPSS13.0進行統(tǒng)計分析。計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，兩組比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.發(fā)病原因:發(fā)病原因中由藥物所致為50例，83.3%?；颊咧惺褂昧丝股貫?5例(70%)。使用抗生素的患者16例(45.7%)，是同時使用2種及以上的抗生素。具體抗生素使用情況見表1。

其中單獨使用β內(nèi)酰胺類的患者有1例為靜脈滴注青霉素。16例單獨使用抗生素的患者中，有12例患者同時聯(lián)用了感冒藥或非甾體類抗炎藥，其中，感康2例，對乙酰氨基酚片3例，撲熱息痛片1例，布洛芬2例，使用三九感冒沖劑后加用乙酰氨基酚片2例，使用中藥感冒沖劑的2例?；颊叽蠖嗍窃诩易孕蟹帲唧w使用時間及頻率，資料不全，不能進行統(tǒng)計。另外相關(guān)藥物還有化療藥3例(6%)，中藥4例(8%)，免疫性疾病為2例(3.3%)，余為不明原因。

表1 抗生素使用情況

2.臨床表現(xiàn):所有患者的臨床表現(xiàn)均為急性腎衰竭，其中發(fā)熱35例(58.3%)，蛋白尿21例(35%)，少尿、無尿42例(70%)，白細(xì)胞尿28例(47%)，鏡下血尿32例(53%)，尿糖高32例(53%)，皮疹9例(15%)，關(guān)節(jié)痛8例(13%)。

3.治療及預(yù)后:藥物所致的AIN，立刻停用可能相關(guān)的藥物。所有患者中45例(75%)患者給予的甲基潑尼松龍沖擊，240～360mg/d，3～5天后，口服潑尼松0.8～1.0mg/kg。11例患者給予的口服潑尼松，0.8～1.0mg/kg。余下4例占6.7%患者僅給予支持對癥治療。其中17例(28.3%)的患者接受了血液透析治療。入院時患者的主要實驗室指標(biāo)及治療1個月后的實驗室指標(biāo)的改變，見表2。

表2 實驗室指標(biāo)

如表3所示，治療1個月后上述指標(biāo)均值與入院時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。治療1個月后43.3%的患者腎功能恢復(fù)正常。17例接受血液透析的患者中14例已經(jīng)脫離透析治療。21例蛋白尿的患者有12例已經(jīng)轉(zhuǎn)陰。

4.病理檢查:患者入院確診均有病理診斷，病理檢查結(jié)果顯示:不同程度的間質(zhì)性炎癥細(xì)胞浸潤及腎小管上皮細(xì)胞變性，主要是T淋巴細(xì)胞浸潤在間質(zhì)中，B淋巴細(xì)胞較少。其中有腎小球硬化的患者為26例占43.3%。間質(zhì)中炎癥細(xì)胞中度浸潤18例(30%)。嚴(yán)重浸潤的有17例(28.3%)。治療1個月后進行了病理檢查的患者有22例，其中間質(zhì)中炎癥細(xì)胞重度浸潤4例(18.2%)，中度浸潤2例(9.1%)，腎小球硬化的患者5例(22.7%)。

討論

據(jù)文獻報道，大量的腎活檢的病例中，急性間質(zhì)性腎炎約占2%，但是在急性腎衰竭患者的腎活檢中，AIN占10%～15%。近年來，AIN的發(fā)生率呈上升的趨勢。根據(jù)資料分析的結(jié)果發(fā)病原因中由藥物所致為50例(83.3%)?？梢缘贸觯幬锸侵翧IN的最常見的相關(guān)因素，結(jié)果與國內(nèi)外文獻報道類似。分析藥物引起AIN的發(fā)生機制主要是免疫機制。主要通過的的免疫類型為細(xì)胞免疫。藥物與其代謝產(chǎn)物可以自身作為半抗原與腎小管基膜組分結(jié)合來介導(dǎo)免疫反應(yīng)?；蚴悄M內(nèi)源性抗原，誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。藥物的代謝產(chǎn)物還可以作為種植性抗原沉積在腎小管及間質(zhì)中。最終抗體的產(chǎn)生，形成的免疫復(fù)合物沉積在腎間質(zhì)中，損傷腎間質(zhì)引發(fā)AIN。此外，抗原抗體反應(yīng)激活的巨噬細(xì)胞可通過非抗原特異性免疫釋放一些蛋白溶解酶，活性氧，及活性氮物質(zhì)，加重腎小管基膜的損傷，使疾病加重進展。能導(dǎo)致AIN的藥物種類繁多。致AIN的藥物最常見的為β－內(nèi)酰胺類抗生素，還有喹諾酮類、氨基糖苷類等抗生素。然后是一些中草藥。但近20年來，非甾體類抗炎藥，一些新的化療腫瘤藥物，一些解熱鎮(zhèn)痛的感冒藥所引起的AIN逐漸增多。許多例病人是多種藥物混合使用的結(jié)果，可以看出，急性間質(zhì)性腎炎患者的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)各異無特異性表現(xiàn)不多。發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多的三聯(lián)癥不多見。最常見的癥狀為發(fā)熱，皮疹、關(guān)節(jié)痛等過敏癥狀不常見。無菌性的嗜酸細(xì)胞尿?qū)λ幬锼碌腁IN具有重要的診斷意義。非甾體類抗炎藥，解熱鎮(zhèn)痛類藥物所致的AIN會表現(xiàn)為腎病綜合征的癥狀。β－內(nèi)酰胺類抗生素所致的AIN血尿的發(fā)生率較高?？梢耘c急性腎小管壞死鑒別。

對于明確病因的患者應(yīng)立即去除病因。停用致病藥物，然后同時應(yīng)給與適當(dāng)?shù)膶ΠY支持治療，維持水電解質(zhì)的平衡。對于急性腎功能損傷的患者應(yīng)注意調(diào)節(jié)血容量避免過重的水負(fù)荷，保證尿量。避免并發(fā)癥。對于激素的使用一直存在著爭議。一些對照試驗分析認(rèn)為使用激素治療AIN效果明顯。對于感染誘發(fā)的AIN，感染控制好，腎功能無好轉(zhuǎn)者應(yīng)使用激素治療。另有文獻報道，使用激素可以改善腎功能，重復(fù)腎活檢發(fā)現(xiàn)病理病變減輕。然而，國外有文獻回顧性分析認(rèn)為激素的使用與病情改善及預(yù)后無關(guān)。該文獻通過分析60例AIN患者，得出使用激素及不使用激素治療的患者在12個月的隨訪中，臨床表現(xiàn)及血清肌酐水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在我們分析的患者中，使用激素治療1個月后43.3%的患者腎功能恢復(fù)正常。17例接受血液透析的患者中14例已經(jīng)脫離透析治療。21例蛋白尿的患者有12例已經(jīng)轉(zhuǎn)陰。所以針對AIN，應(yīng)該早期且足量的使用激素，否則會影響患者預(yù)后及疾病的轉(zhuǎn)歸。但是激素對患者的長期療效應(yīng)進一步進行研究。

AIN患者一般發(fā)病較急，病情重。藥物是最常見的誘發(fā)因素，臨床中應(yīng)慎用抗生素尤其是抗生素的聯(lián)合使用。臨床表現(xiàn)大多無特異性，患者可出現(xiàn)大量的蛋白尿及鏡下血尿，無菌性白細(xì)胞尿。AIN的治療尚有爭議，支持對癥治療為主，根據(jù)臨床表現(xiàn)及腎臟病變程度使用激素治療。

1 胡俊華.王皿娟.TINU綜合征2例并文獻復(fù)習(xí)［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(19):3075－3076

2 鄒合群.小管問質(zhì)腎?。跰］.西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006:71

3 陳丹.巨噬細(xì)胞與腎臟疾?。跩］.腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13(3):256－260

4 吳偉嵐，衛(wèi)敏江，陳敏儀，等.腎間質(zhì)中單個核細(xì)胞浸潤與腎臟疾病臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系［J］.中國當(dāng)代兒科雜志，2005，7(2):131－133

5 劉紅，丁小強，劉凌汐，等.41例急性問質(zhì)性腎炎的臨床和病理分析［J］.復(fù)旦學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2006，33(5):698－704

6 Manzanera Escrihano MJ，Morales Ruiz E，Odriozola Grijalba M，et al.Acute renal failure due to interstitial nephritis after intravesical instillation of BCG［J］.Clin Exp Nephrol，2007，11(3):238－240

7 Hsin YH，Cheng CH，Tzen JT，et al.Effect of aristolochic acid on intracellular calcium concentration and its linkswith apoptosis in renal tubular cells［J］.Apoptnsis，2006，11(12):2167－2177

8 Li Y，Liu Z，Guo X，et al.Aristolochic acid I－induced DNA damage and cell cycle arrest in renal tubular epithelial cells in vitro［J］.Arch Toxic，2006，80(8):524－532