豫北地區(qū)食管癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移臨床相關(guān)因素分析

郭曉鶴 朱艷麗 韓 宇

食管癌是河南最具特征的重大疾病之一，豫北地區(qū)是河南省食管癌高發(fā)地區(qū)之一，具有顯著的河南省地域性高發(fā)和家族性積聚的特征，河南省114個(gè)縣市中，3個(gè)縣市食管癌發(fā)病率超過100/10萬(發(fā)病率＞50/10萬即為高發(fā))。食管癌是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，男性多于女性，以40歲以上者居多，居惡性腫瘤發(fā)病率和死因的第4位。占所有惡性腫瘤的2%。手術(shù)是治療食管癌的主要方法，食管癌是一種侵襲能力較強(qiáng)的惡性腫瘤，縱隔、腹腔及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)會大，即使常規(guī)病理檢查診斷為PN0的患者，經(jīng)免疫組化及分子生物學(xué)方法進(jìn)一步檢查，亦有約40%的患者發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移存在［1］。術(shù)后患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是患者死亡的主要原因，本研究分析60例食管癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者的危險(xiǎn)因素及不同治療措施對食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)情況的影響，尋找與食管癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切的臨床病理因素。

對象與方法

1.一般資料:搜集筆者醫(yī)院2008年1月～2010年12月間60例食管癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者納入本研究，其中男性34例，女性26例，中位年齡53歲(32～79歲)，腫瘤直徑＜3cm 19例，3～5cm 23例，＞5cm 18例;全部患者均行食管胃鏡病理學(xué)檢查證實(shí)為食管癌，術(shù)前均行上消化道造影和胸部CT檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或臟器轉(zhuǎn)移，術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷主要依據(jù)患者的病史、體格檢查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查。

2.隨訪及方法:以查閱住院病歷資料和電話的方式隨訪，隨訪時(shí)間3～70個(gè)月，平均隨訪30個(gè)月，隨訪率96%。隨訪期間患者定期行體格檢查，X線胸片、腹部超聲、血清腫瘤標(biāo)志物檢查，必要時(shí)行CT及內(nèi)鏡檢查，術(shù)后2年內(nèi)每1～3個(gè)月隨訪1次，術(shù)后2～5年每3～6個(gè)月隨訪1次，手術(shù)5年后半年隨訪1次。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析處理數(shù)據(jù)，將各臨床病理因素按分組資料的kaplan－meier法計(jì)算各組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率，logrank法進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，COX模型進(jìn)行多變量分析。

結(jié)果

1.復(fù)發(fā)類型和時(shí)間:縱隔內(nèi)復(fù)發(fā) 13例(21.7%)，淋巴道轉(zhuǎn)移22例(36.7%)，血道轉(zhuǎn)移為25例(41.6%)。平均復(fù)發(fā)時(shí)間為食管癌根治術(shù)后18.9個(gè)月。術(shù)后1、2、3、5年累積復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為56.4%、83.3%、89.7%、96.4%。

2.單因素分析結(jié)果:患者性別、年齡、腫瘤部位與術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移無關(guān)(P值分別為0.825，0.546，0.437，0.379，0.125)，腫瘤大小、內(nèi)鏡分型、分化程度、病理分型、TNM分期、術(shù)后放療或靜脈化療與術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)(P值分別為0.002，0.015，0.000，0.000，0.000，0.025)，見表1。

表1 各項(xiàng)觀察指標(biāo)與食管癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移關(guān)系的單因素分析結(jié)果［n(%)］

3.多因素分析結(jié)果:腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期是影響食管癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素(P值分別為0.015，0.000，0.003，表2)。

討論

表2 食管癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的多因素分析結(jié)果

4.復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)間分析:2年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例占復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移總數(shù)的84.1%，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率呈上升趨勢。多因素分析顯示，腫瘤大小、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和TNM分期是早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要影響因素(P值分別為0.035，0.002，0.000，0.046，表3)。

表3 食管癌根治術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的多因素COX模型分析結(jié)果

目前我國食管癌患者的治療多首選手術(shù)切除腫瘤，盡管對食管癌行根治術(shù)后療效顯著，但仍有半數(shù)以上的患者在食管癌根治術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移并最終導(dǎo)致死亡［2］。人群普查研究發(fā)現(xiàn)，早期食管癌患者術(shù)后5年生存率可高達(dá)90%以上，而中、晚期患者5年生存率僅10%左右。所以早期診斷是降低食管癌病死率的關(guān)鍵因素。由于早期食管癌患者無明顯特異的癥狀，故臨床上所診斷出的食管癌患者中，80%左右均為中、晚期。術(shù)后復(fù)發(fā)，絕大多數(shù)在2年內(nèi)發(fā)生［3］。

食管癌根治術(shù)后多發(fā)生局部復(fù)發(fā)或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率可高達(dá)40%～60%，是影響食管癌患者遠(yuǎn)期生存的主要因素將食管癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)分為:胸內(nèi)、胸外復(fù)發(fā)(包括轉(zhuǎn)移)和吻合口復(fù)發(fā)3種形式［4，5］。本研究擬在前期研究的基礎(chǔ)上對60例食管癌術(shù)后患者的復(fù)發(fā)情況及引起復(fù)發(fā)的可能因素進(jìn)行分析，為降低食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的方法提供參考依據(jù)［6，7］。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移就其原因與手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、TNM分期、浸潤深度、病灶長度、腫瘤部位及術(shù)后規(guī)范的放、化療等因素有關(guān)。本研究單因素分析結(jié)果與此基本一致［8，9］。食管癌40歲以下發(fā)病率很低占1.30%，40歲以后逐漸增加，高峰年齡為60～69歲。說明食管癌發(fā)病率基本上是隨年齡增加而增加。本病發(fā)病部位以下段最高，中段次之，上段最少。組織學(xué)類型:鱗癌＞腺癌＞未分化癌，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［10］。本研究多因素分析顯示，腫瘤大小、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和TNM分期是食管癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要影響因素，通過本研究，可以對食管癌術(shù)后患者進(jìn)行評估及預(yù)后。食管癌術(shù)后的生存及預(yù)后亦與手術(shù)方式、TNM分期、術(shù)后有無化療、放療有顯著相關(guān)性，單純手術(shù)無法有效控制淋巴結(jié)和臟器轉(zhuǎn)移，需要綜合治療［11］。肖澤芬等［12］推薦食管癌術(shù)后綜合治療放療適應(yīng)證，中上段癌Ⅱa期(T2～3N0M0－淋巴結(jié)陰性組)推薦術(shù)后放射治療，Ⅱb～Ⅲ期推薦放化療同步，淋巴結(jié)陽性的患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性放射治療并可使部分患者獲益。建議術(shù)后醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情，制定規(guī)范化治療方案及復(fù)查方案，并讓患者清楚、理解、配合完成治療方案，使患者治療獲益最大化，減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移之痛，提高生活質(zhì)量，延長生命。

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