亞臨床甲減對女性生殖功能影響的研究

諸小麗，趙可寧

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

亞臨床甲減常因缺乏典型癥狀體征而被忽略。近年來，隨著對亞臨床甲減的認識逐漸深入，其對女性生殖功能的影響也越來越被關(guān)注?，F(xiàn)就亞臨床甲減對女性生殖影響的近況總結(jié)如下。

1 西醫(yī)認識

1.1 概述 亞臨床甲減指血清TSH升高而FT4、FT3正常，沒有明顯甲減癥狀和體征，是甲減的早期階段，反映甲狀腺儲備功能受損。其實部分亞甲減患者可有輕微甲減癥狀和體征。近年來，本病患病率逐年上升，女性居多，隨年齡增加而增多[1]。亞臨床甲減以橋本甲狀腺炎為主要病因，還包括碘過量、臨床甲減治療不足、甲狀腺治療損傷等。有報道[2]患1型糖尿病、白癜風(fēng)等其他自身免疫疾病或有甲狀腺疾病家族史者，亞臨床甲減的患病率增加。

1.2 診斷 非妊娠婦女：TSH>4.8 mU/L，F(xiàn)T4、FT3正常即可診斷。但近期報道：TSH值為2.5～4.8 mU/L的個體發(fā)生臨床甲減的危險增加，故有學(xué)者提出TSH值應(yīng)定為<2.5 mU/L。美國內(nèi)分泌協(xié)會和疾病控制中心也提出：2.5 mU/L為妊娠早期血清TSH上限值。

1.3 對女性生殖功能的影響 下丘腦—垂體—甲狀腺軸與下丘腦—垂體—卵巢軸之間各個水平互有聯(lián)系和制約。杜忠芳等[3]報道，甲狀腺功能紊亂會引起生殖內(nèi)分泌紊亂，造成排卵障礙、月經(jīng)失調(diào)及不孕不育等。岳連虎等[4]報道甲減女性FSH、LH、PRL升高，E2降低。可能是：1)甲減直接降低卵巢細胞對垂體Gn的反應(yīng)性[5]；2)甲減間接影響了下丘腦GnRH的分泌，使FSH及LH產(chǎn)生與釋放失調(diào)[6]；3)甲減因?qū)RH和TSH的負反饋減弱，分泌增高的TRH促進PRL分泌[7]；TRH也抑制DA的釋放(PRL主要抑制因子)。張中書等[8]報道，甲減患者SHBG減少，影響血清T、E2外周代謝。亞臨床甲減作為早期的甲減，也可引起上述變化。甲狀腺功能異常影響卵巢排卵已是毋庸置疑的。有報道[9]：甲減患者子宮內(nèi)膜活檢常提示無排卵。游方[10]報道，甲功正常的抗甲狀腺抗體陽性的HT患者排卵障礙發(fā)生率也高。亞臨床甲減患者易出現(xiàn)崩漏、月經(jīng)過多、月經(jīng)周期延長甚至閉經(jīng)。劉雅莉[11]報道亞甲減患者以月經(jīng)周期延長多見。詹晶等[12]報道，PCOS患者中橋本氏甲減的發(fā)生率明顯增加。Janssen等[13]也報道：PCOS組TSH水平高于正常TSH值，且TPO-Ab和TGAb顯著升高。Gudovan等[14]同樣證實了該結(jié)果。但亞甲減與PCOS發(fā)生機制的相關(guān)性尚不完全清楚。亞甲減可能使IGF減少及降血糖、上調(diào)胰島素敏感性作用減弱，使游離IGF對GH負反饋減弱，導(dǎo)致IR。葛余浩等[15]報道亞甲減和甲減的空腹和餐后都存在IR，由于妊娠期間母體易出現(xiàn)甲狀腺功能的變化[16-17]，妊娠期甲狀腺功能不足易并發(fā)妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)及產(chǎn)后甲狀腺功能異常，還會導(dǎo)致胎兒神經(jīng)精神發(fā)育障礙，影響后代的智力，這種損傷是不可逆的[18-19]。

1.4 治療 首選左旋甲狀腺素，每4～6周測定FSH及時調(diào)整劑量。妊娠期患者多主張積極治療，并有別于非妊娠期[20]。但對TSH正常、抗體陽性者是否需要治療，尚存在爭議。有報道[21]：TSH正常的甲狀腺自身免疫性疾病婦女補充甲狀腺激素，自然流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生率均明顯降低。

2 中醫(yī)認識

古籍里無“亞臨床甲減”病名，早期屬“癭病”范疇，病程遷延發(fā)展可歸屬“虛勞”一類。在婦科主要歸屬“月經(jīng)失調(diào)”“不孕癥”“胎漏”“滑胎”等生殖障礙性疾病。

2.1 病因病機 亞臨床甲減多因先天不足加情志郁結(jié)、水土失宜、外感邪毒及飲食不當(dāng)?shù)纫?。《濟生方·癭瘤論》說：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉?！彼宕こ苍健吨T病源候論》也指出“諸山水黑土中，出泉流者，不可揪居，常食令人作癭病，動氣增患”“癭者由憂恙氣結(jié)所生”。

臟腑功能紊亂，氣血失調(diào)，氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)于頸項前為其基本病機。《外科正宗·癭瘤論》曰：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟血、濁氣、痰滯而成。”周長泉[22]認為肝經(jīng)氣血失調(diào)，氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前是本病發(fā)病基礎(chǔ)，由于婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理與肝經(jīng)氣血有密切關(guān)系，故女性易患此病。李春生[23]認為癭病病位為肝經(jīng)所循之處。情志不暢，肝失條達，肝旺侮土，脾不健運，滋生痰濁，氣機不利挾痰濁循經(jīng)上行，氣、痰、血凝結(jié)于頸部發(fā)病。陶冬青等[24]認為甲狀腺處于肝腎經(jīng)循行處，肝腎功能失調(diào)是發(fā)病基礎(chǔ)。高天舒[25]認為亞甲減期以肝郁脾虛為其主要病理改變。田文英等[26]認為本病以脾腎陽虛，痰瘀互結(jié)為基本病機。陳芝喜等[27]認為脾虛則氣血生化乏源，甲狀腺軸所在器官失于濡養(yǎng)而功能減退。

2.2 與孕育類疾病的關(guān)系 癭病發(fā)于頸前結(jié)喉兩側(cè)，與沖、任、督、心、肝、脾、腎均有聯(lián)系。脾腎陽虛、心肝氣郁、沖任不調(diào)既是癭病主要病機，又是婦科經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)諸疾的主要病理基礎(chǔ)。

肝主疏泄，疏通、暢達全身氣機，調(diào)暢情志，促進精血津液運輸及男女生殖功能正?！，F(xiàn)代女性工作壓力日益增大，加之女性特殊體質(zhì)而易致肝郁。清·張景燾《馥塘醫(yī)話》謂：“婦人善懷而多郁，又性喜褊隘，故肝病尤多。”《備急千金要方》言“女人嗜欲多于丈夫，……加以慈戀、愛憎、嫉妒、憂恚，染著堅牢，情不自抑。”而“肝為心之母，肝氣通則心氣和?！?《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》)故易致心肝氣郁。心藏神，為君主之官，五臟六腑之大主。夏桂成教授[28]首創(chuàng)“心—腎—子宮”軸之說認為心位上焦主神明，實屬腦的范疇，相當(dāng)于下丘腦和垂體的作用。甲狀腺和性腺均為以下的靶器官，二者功能均受其影響。心主血脈，肝藏血，一身血液依賴肝的疏泄、心氣和心陽推動溫煦方可下達于胞宮，充盈血海，化生經(jīng)血，有助種子孕胎。氣為血帥，血賴氣行，心肝氣郁，血行不暢，則沖任氣血瘀滯于內(nèi)，月事失調(diào)，排卵不暢，不能攝精成孕。肝失疏泄不斷演變和發(fā)展[28]，增加疾病的復(fù)雜性：1)凝痰；2)伐脾；3)傷腎。故肝在女子生理病理中有獨特地位，如葉天士所言：“女子以肝為先天”。(《臨證指南醫(yī)案·調(diào)經(jīng)》)

脾腎虧虛又是二者另一個共同病理基礎(chǔ)。腎藏精，精化氣，腎氣是女性生理活動的根本?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)水出諸腎”。而腎之癸水不足，影響精卵發(fā)育，排卵障礙。腎氣的盛衰又影響孕育的結(jié)局，如傅青主曰“夫婦人受妊，本于腎氣之旺也”；《女科經(jīng)論·引女科集略》曰：“女子腎藏系于胎，是母之真氣，子之所賴也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元”。脾為后天之本，腎之先天之本需賴其化生及統(tǒng)攝之氣血充養(yǎng)，方能保證生殖功能正常。肖承胔教授認為脾腎陽虛，精卵發(fā)育失養(yǎng)，且水濕痰邪阻滯沖任二脈，導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)和不孕。哈荔田[29]認為導(dǎo)致胎漏、滑胎的關(guān)鍵是腎不載胎、脾失攝養(yǎng)。

3 結(jié)語

綜上所述，亞臨床甲減常因缺乏典型的癥狀和體征，或雖有癥狀和體征，而與婦科疾病沒有直接關(guān)聯(lián)被忽略，但嚴重干擾女性生殖功能。西醫(yī)學(xué)采用L-T4替代治療,但毒副反應(yīng)多。而中醫(yī)有調(diào)節(jié)人體免疫機制、毒副作用小、復(fù)發(fā)率低等方面的優(yōu)勢。因此，筆者認為應(yīng)對生育期或妊娠初期婦女常規(guī)行血清TSH水平和甲狀腺自身抗體篩查,及早發(fā)現(xiàn)異常并治療，使婦科疾病診治成功率提高，并將辨病與辨證相結(jié)合，在辨證論治基礎(chǔ)上尋找科學(xué)、合理及有效的治療方案。

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