鄒燕勤教授治療IgA腎病經(jīng)驗(yàn)

周迎晨

(江蘇省中醫(yī)院鄒燕勤全國(guó)名老中醫(yī)工作室，江蘇省中醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 南京 210029)

鄒燕勤是國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)中醫(yī)腎病診療中心——江蘇省中醫(yī)院腎科學(xué)術(shù)帶頭人，全國(guó)名老中醫(yī)工作室指導(dǎo)老師，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。師承家傳，從醫(yī)從教近50年，長(zhǎng)期從事腎臟病的理論和臨床研究，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅治中醫(yī)腎系疾病，特別是對(duì)腎小球腎炎及腎衰竭的研究較深，有獨(dú)到見解和較好療效。筆者有幸跟隨鄒師臨證多年，現(xiàn)將鄒師診治IgA腎病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 對(duì)IgA腎病的認(rèn)識(shí)

IgA腎病是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主,伴或不伴有其他免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)沉積的原發(fā)性腎小球病。其臨床表現(xiàn)為：反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿，可伴有不同程度蛋白尿,部分患者可以出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓或者腎功能不全。IgA腎病的臨床表現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)中可歸于“尿血”“腰痛”“水腫”范疇。IgA腎病多因風(fēng)、寒、濕等因素,在正虛的基礎(chǔ)上誘發(fā)，使肺、脾、腎三臟功能失調(diào)所致。IgA腎病急性發(fā)作階段，常由感受風(fēng)熱之邪所致;而慢性發(fā)作階段，則多為氣陰不足、脾腎氣虛、肝腎陰虛或夾濕熱、瘀血。臨床上只有明辨虛實(shí)，辨別有無(wú)外感，注意證候之間的轉(zhuǎn)化或夾雜，方能百驗(yàn)不殆。

2 對(duì)IgA腎病辨證的認(rèn)識(shí)

IgA腎病辨證首重虛與實(shí)：IgA腎病臨床常表現(xiàn)為急性發(fā)作型肉眼血尿和無(wú)癥狀性尿檢異常，治療前者以邪實(shí)證為主，后者以虛證為主，鄒老師祛邪常用治法有清熱解毒，利濕，活血涼血；扶正常用治法有益氣養(yǎng)陰，健脾補(bǔ)腎，而對(duì)于反復(fù)發(fā)作型者，則扶正祛邪并用，發(fā)作階段以瀉實(shí)為主，緩解階段以扶正為主，但在整個(gè)病程的治療過程中應(yīng)時(shí)時(shí)牢記本病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，具體治療措施的應(yīng)用遵循補(bǔ)虛不戀邪，祛邪不傷正，保護(hù)患者的腎氣不受損，以利長(zhǎng)期維持正常腎功能。

3 對(duì)IgA腎病治療的認(rèn)識(shí)

3.1 IgA腎病治療需關(guān)注肺、脾、腎 對(duì)IgA腎病的中醫(yī)治療，目前多認(rèn)為由風(fēng)熱之邪，上犯于肺不解，下傳于膀胱，熱積下焦而發(fā)生尿血，治療以疏風(fēng)散熱，清上治下。鄒燕勤教授認(rèn)為,IgA腎病的病位在腎，但臨床的疾病發(fā)生、發(fā)展常與肺、脾、腎三臟的功能狀態(tài)有關(guān)。因此在治療過程中強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)關(guān)注此三臟的生理及病理變化，能起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的效果。如：肺氣失治常伴見咽癢咳嗽，或咽喉腫痛，治療分為清熱利咽，養(yǎng)陰利咽兩大法，前者以咽部紅腫明顯為辨證要點(diǎn)，常加用藥：射干、蒲公英、金銀花、連翹、蚤休、牛旁子；后者以咽部暗紅，腫痛不明顯為辨證要點(diǎn)，常加用藥：沙參、麥冬、玄參、蘆根、百合；脾失健運(yùn)常伴見納少便溏，苔薄或膩，治療分為健脾助運(yùn)，健脾化濕兩大法，前者以納少苔薄為辨證要點(diǎn)，常加用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁，后者以便溏苔膩為辨證要點(diǎn)，常加用藥：風(fēng)尾草、馬齒莧、車前草、生薏苡仁；腎失氣化常伴見腰膝酸痛，肢體浮腫，治療以益腎清利為大法，常加以補(bǔ)腎藥和利濕藥配伍，如牛膝、續(xù)斷、桑寄生、山茱萸、石韋、車前草、白茅根等。

3.2 病久參治臟腑痹 IgA腎病病程進(jìn)展慢,六淫或勞倦內(nèi)傷常成為主要誘因?；颊叱跗鸲酁樾皩?shí)，可見風(fēng)熱外感證。若IgA腎病久治不愈，正氣愈虛邪未消退，標(biāo)邪乘虛入絡(luò),致濕邪、痰濁、瘀血相互膠結(jié)于腎絡(luò)，進(jìn)而腎元虧損，濕毒內(nèi)蘊(yùn)，可發(fā)展為尿毒癥，治療較為棘手，但鄒老師認(rèn)為若參考中醫(yī)濕、痰、瘀相互膠結(jié)于關(guān)節(jié)，日久可入侵臟腑的痹證治療大法，常對(duì)延緩腎病的進(jìn)展取得良效。鄒老師在臨床上常用補(bǔ)腎強(qiáng)腰藥與祛風(fēng)濕藥，化痰濕藥，活血藥相配伍進(jìn)行治療，代表方劑有獨(dú)活寄生湯，常用經(jīng)驗(yàn)藥為：續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，懷牛膝15 g，生黃芪30 g，太子參15 g，生薏苡仁20 g，川芎12 g，赤芍12 g，青風(fēng)藤15 g，制僵蠶12 g，牡礪30 g，蜀羊泉20 g，澤蘭12 g。如血尿明顯者加茜草15 g，仙鶴草15 g，薺菜花20 g。

4 病案舉例

王某，男，58歲，1999年9月8日初診?；颊?月前上感發(fā)熱，后查尿常規(guī)：隱血(+++)，蛋白(++)，曾在某西醫(yī)院行腎穿示IgA腎病(中度系膜增生性腎小球腎炎)，今復(fù)查尿常規(guī):隱血(+++)，蛋白(++)，腎功能尚正常。今診無(wú)明顯不適，血壓120/90 mmHg,尿量1 850 mL/24 h,咽部紅腫，苔白薄膩，脈略數(shù)。辨證為風(fēng)熱夾濕，搏結(jié)咽喉，熱迫腎絡(luò)。治擬疏風(fēng)清熱利咽為主，佐以清熱利濕。藥用：玄參10 g,射干10 g，制僵蠶10 g，金銀花10 g，蟬蛻5 g，貓爪草15 g，茯苓15 g，生薏苡仁10 g，丹參15 g，白花蛇舌草15 g，車前草15 g，茅根、蘆根各15 g，生黃芪30 g，太子參15 g，鳳尾草15 g，生甘草5 g。1999年10月20日2診:尿常規(guī):隱血(++)，蛋白(+)，咽紅，苔薄黃，治療原方制僵蠶改為15 g，加鳳尾草15 g。2000年1月18日3診：出差歸來(lái)后小便覺渾，休息后溲清，尿常規(guī)：隱血(++)，舌質(zhì)紅，舌苔根薄膩，脈細(xì)數(shù)，治擬補(bǔ)益心脾。太子參25 g，生黃芪20 g，炒白術(shù)10 g，茯苓20 g，生薏苡仁15 g，麥冬12 g，五味子5 g，丹參15 g，炙遠(yuǎn)志10 g，制僵蠶10 g，貓爪草15 g，枸杞子10 g，炙甘草5 g。2000年3月7日4診:尿常規(guī)：隱血(+)，蛋白(-)，苔薄黃，脈細(xì)緩略弦，治宗原意。太子參30 g，生黃芪20 g，炒白術(shù)10 g，茯苓20 g，生薏苡仁15 g，制僵蠶10 g，玄參10 g，射干10 g，丹參15 g，貓爪草10 g，白茅根30 g，麥門冬15 g，五味子5 g，鳳尾草15 g，生甘草5 g。隨訪:2006年5月31日，尿常規(guī)檢查未見異常，無(wú)明顯不適，血生化檢查：BUN 5.31 mmol/L，Scr 116.9 μmol/L。囑平素以補(bǔ)腎健脾藥調(diào)理。

按:本案患者發(fā)病因發(fā)熱咽痛所致，臨床見有咽部紅腫，故治療以清熱利咽為重點(diǎn)，并基本貫穿于整個(gè)治療過程中。腎絡(luò)與咽相通，故咽部病變可影響腎臟功能，中醫(yī)通過辨證論治，從咽部論治慢性腎炎已有公認(rèn)。已故名老中醫(yī)鄒云翔即提出慢性腎炎的治療應(yīng)重視咽部的情況，鄒師繼承家學(xué)，每個(gè)臨證患者皆察咽部情況，將清熱利咽法作為慢性腎炎治療的首選方法，只要有咽部紅腫，或者咽部暗紅者，即以清熱利咽為措施，患者尿檢情況常隨咽部情況的好轉(zhuǎn)而改善。

本案患者的治療過程符合此規(guī)律，前后調(diào)治近1年而癥情緩解，尿常規(guī)檢查轉(zhuǎn)陰。追記至2006年6月仍為體質(zhì)健康無(wú)不適感,尿檢均正常。方中所用貓爪草歷代本草中未見收載，異名三散草，為毛茛科植物小毛茛的塊根，甘辛溫，無(wú)毒或有小毒，有解毒、散結(jié)、消腫功能。原用于治療瘰疬、肺結(jié)核、瘧疾。鄒師常用于治療腎病綜合征，降低尿蛋白。