布加氏綜合征合并下腔靜脈血栓的介入治療進(jìn)展

蒲洪波 游箭

布加氏綜合征(Budd-Chiari syndrome,BCS)是由各種原因引起的肝靜脈(hepatic vein,HV)或/和肝段下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)部分或完全梗阻致血液回流障礙所導(dǎo)致的肝后性門(mén)脈高壓和IVC高壓癥候群，其中部分患者因IVC阻塞導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變、凝血機(jī)制異常而容易形成血栓。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，BCS患者IVC血栓形成的發(fā)生率為10%～12%。關(guān)于BCS合并IVC血栓的影像診斷目前已有較多報(bào)道，但對(duì)于BCS合并IVC血栓的介入治療的研究尚少，本文將闡述其成因、影像診斷及介入治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展。

1 BCS合并IVC血栓形成的原理

BCS的病因不清，尤其是BCS下腔靜脈阻塞后合并血栓形成的機(jī)制更為復(fù)雜，有以下形成因素：IVC肝段膜性或節(jié)段性阻塞，導(dǎo)致IVC血流緩慢，形成渦流、逆流甚至血流停滯等血液流態(tài)改變，加之血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧、血管內(nèi)膜損傷，肝功能損害所致血液的高凝、高粘滯狀態(tài)均易導(dǎo)致IVC血栓形成。

2 BCS合并IVC血栓的影像學(xué)診斷

介入術(shù)前，明確IVC內(nèi)是否存在血栓及血栓性質(zhì)非常重要。超聲、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed tomography，CT）均能發(fā)現(xiàn)IVC血栓。

2.1 超聲診斷 超聲可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、直觀地顯示IVC、HV的各種病變及血流動(dòng)力學(xué)改變，尤其對(duì)血栓性質(zhì)的顯示有其特征性。新鮮血栓大多為游離性血栓，呈類(lèi)圓形的實(shí)質(zhì)性低弱回聲，病灶邊緣模糊不規(guī)則，血栓與血管壁之間可見(jiàn)無(wú)回聲液性暗區(qū)，當(dāng)改變體位時(shí)可見(jiàn)血栓在血管腔內(nèi)游動(dòng)；而陳舊性血栓多為附壁血栓，血栓聲像圖為高回聲甚至強(qiáng)回聲且圖像邊界清晰[2-3]。

2.2 DSA診斷 DSA能顯示BCS病變的全貌和IVC血栓，是診斷BCS和IVC合并血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是本病分型、治療的主要依據(jù)。新鮮血栓與陳舊性血栓均表現(xiàn)為持續(xù)性充盈缺損，新鮮血栓可致血管內(nèi)造影劑滯留，導(dǎo)管、導(dǎo)絲均能進(jìn)入血栓，而陳舊性血栓可見(jiàn)造影劑圍繞血栓的一側(cè)流動(dòng)，無(wú)滯留和彌散，血栓呈偏心性充盈缺損，導(dǎo)管、導(dǎo)絲不能進(jìn)入血栓[4]。

2.3 MRI診斷 MRI具有多參數(shù)成像和多方位成像特點(diǎn)，可從軸位、矢狀位和冠狀位等多個(gè)方位觀察IVC和HV情況。汪衛(wèi)兵等[5]采用LAVA掃描序列準(zhǔn)確地反映了BCS患者的肝臟血流動(dòng)力學(xué)變化，其三維重建更能直觀而全面地顯示病變部位、范圍和程度及肝內(nèi)外側(cè)支循環(huán)建立情況，對(duì)BCS的診斷、介入治療手術(shù)方案的制定和選擇具有重要價(jià)值。BCS合并IVC血栓的MRI特點(diǎn)為新鮮血栓急性期T1WI呈等信號(hào)，而T2WI呈低信號(hào)；亞急性期，T1WI和T2WI均呈高信號(hào)；陳舊性血栓外周部分T1WI呈低信號(hào)和T2WI高信號(hào)，血栓中央?yún)^(qū)T1WI和T2WI均呈低信號(hào)。由于BCS合并IVC血栓形成，造成血流緩慢。采用傳統(tǒng)的二維時(shí)間飛越法(Two-dimensional time-of-flight,2D TOF)和二維相位對(duì)比法(Two-dimensional phase contrast,2D PC)的血管成像常不滿意。目前，提倡使用三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR血管造影（three dimensional dynamic contrast-enhanced MR angiograph,3D DCEMRA)新技術(shù)，以提高對(duì)復(fù)雜病變的顯示[6-8]。

2.4 CT診斷 CT也可從軸位、矢狀位和冠狀位等多個(gè)方位觀察IVC和HV情況。CT平掃新鮮血栓呈高密度，CT值為60～80HU，而陳舊性血栓呈等密度，CT值為60HU，有時(shí)可見(jiàn)點(diǎn)狀或條索狀鈣化影；增強(qiáng)掃描均無(wú)強(qiáng)化，在延遲期，新鮮血栓因不會(huì)附著于血管壁，故其周?chē)梢?jiàn)完全性環(huán)狀強(qiáng)化，而附壁的陳舊性血栓周?chē)梢?jiàn)不完全性環(huán)狀強(qiáng)化[9]。

3 BCS合并IVC血栓的介入治療

3.1 溶栓治療 BCS合并IVC新鮮血栓目前仍然被認(rèn)為是直接球囊擴(kuò)張的禁忌證，只有溶栓治療后才能進(jìn)行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)（Percutaneous transluminal angioplasty,PTA）治療[10]。目前常用的抗血栓藥物分3類(lèi)：（1）抗血小板藥：阿司匹林、苯磺唑酮、消炎痛及保泰松等；（2）抗凝血藥物：肝素、華法令等；（3）血栓溶解劑：臨床常用的有尿激酶、鏈激酶、蝮蛇抗酸酶及組織酶原纖溶激活劑(t-PA)等。經(jīng)溶栓治療后不僅可以溶解新鮮血栓，而且對(duì)陳舊性血栓具有松動(dòng)的作用，但抗凝時(shí)間不能超過(guò)6個(gè)月，凝血時(shí)間和部分凝血時(shí)間均控制在正常值的2.5倍以?xún)?nèi)，對(duì)于6個(gè)月內(nèi)血栓溶解的患者需再次行IVC成形術(shù)[11-14]。

由于新鮮的紅色血栓具有疏松、易碎等特點(diǎn)，有學(xué)者提出置管溶栓后再行IVC成形術(shù)[15]。置管前應(yīng)充分評(píng)估血栓范圍、部位，以決定溶栓導(dǎo)管置入的長(zhǎng)度。穿刺點(diǎn)常選擇股靜脈，原因在于其位置表淺、穿刺成功率高且并發(fā)癥少。置入溶栓導(dǎo)管后，即行IVC造影，觀察血栓大小、范圍，利用導(dǎo)絲穿透血栓直到導(dǎo)絲達(dá)到血栓最深處，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將溶栓導(dǎo)管置入血栓近心端內(nèi)，根據(jù)凝血指標(biāo)調(diào)整溶栓最佳藥物用量，以免造成嚴(yán)重的出血。術(shù)后3、7、10、14d采用超聲復(fù)查血栓大小、范圍變化情況，置管時(shí)間一般為l0～14d，最長(zhǎng)者20d。由于BCS患者幾乎均有不同程度的門(mén)靜脈高壓癥狀，其食管胃底靜脈有不同程度的曲張，長(zhǎng)時(shí)間溶栓使消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。當(dāng)血栓表面存在纖維結(jié)締組織時(shí)置管溶栓可能效果不佳[16]，故采用此種方法時(shí)血栓仍留存在體內(nèi)。官澤宇等[17]利用置管吸栓把血栓排出體外，盡量減輕機(jī)體的血栓負(fù)荷，減少溶栓藥物的應(yīng)用，以降低消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，其方法為經(jīng)IVC造影，明確病變的節(jié)段及血栓的位置和范圍后，將IVC濾器的輸送器頭部送至血栓范圍，保留輸送器外鞘，在透視下以50mL注射器或吸引器持續(xù)負(fù)壓吸引血栓并在血栓范圍內(nèi)緩慢移動(dòng)，術(shù)中間斷注入尿激酶等溶栓藥物；造影確定血栓完全消失后，再行IVC開(kāi)通。由于吸栓過(guò)程中不可避免地要吸出血液，對(duì)于廣泛血栓形成的IVC，長(zhǎng)時(shí)間吸栓可導(dǎo)致血液大量丟失，且操作復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性大大增加，使得本法適用性不高。丁鵬緒等[18-19]采用經(jīng)股靜脈途徑IVC造影并開(kāi)通IVC，再將豬尾巴導(dǎo)管引入頭端塑形成網(wǎng)籃狀的Nipan導(dǎo)絲行攪拌溶栓，使Nipan導(dǎo)絲與血栓充分接觸、反復(fù)摩擦，促使新鮮血栓形成血栓微粒，術(shù)中間斷性注入尿激酶，這樣既可以溶栓，又能防止新的血栓形成，術(shù)中實(shí)時(shí)造影了解溶栓的效果，直到血栓完全溶解，最后行PTA，術(shù)后抗凝治療，預(yù)防血栓再次形成。該項(xiàng)技術(shù)的難點(diǎn)在于IVC的開(kāi)通，因IVC內(nèi)存在血栓，導(dǎo)絲、導(dǎo)管通過(guò)血栓時(shí)阻力明顯增大，導(dǎo)絲方向不易控制，使得開(kāi)通時(shí)穿透IVC、心包的風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)IVC內(nèi)存在巨大血栓時(shí)，存在因大量微血栓顆粒進(jìn)入血液引起肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 IVC阻塞開(kāi)通技術(shù)

3.2.1 IVC阻塞開(kāi)通方法的選擇 采用上述方法對(duì)IVC阻塞合并陳舊性血栓的介入治療療效甚微，往往需要行PTA治療，其手術(shù)的難點(diǎn)在于IVC阻塞的開(kāi)通。目前，膜性閉塞破膜和節(jié)段性閉塞開(kāi)通的方式有兩種：（1）經(jīng)股靜脈順行破膜；（2）經(jīng)頸內(nèi)靜脈逆行破膜。具體采用哪種方式破膜，魏寧等[20]根據(jù)阻塞端的形態(tài)選擇具體的破膜方向：下腔靜脈阻塞遠(yuǎn)心端為錐形，選擇由下向上破膜；遠(yuǎn)心端為斜形不規(guī)則或伴交通支，選擇由上向下破膜；阻塞近心端為錐形，選擇由上向下破膜；阻塞兩端均為錐形時(shí)，采用兩端同時(shí)破膜；對(duì)于伴有IVC血栓的患者，如果能夠經(jīng)頸靜脈開(kāi)通，則首先選擇由上向下開(kāi)通，減少開(kāi)通時(shí)陳舊性血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 開(kāi)通材料的選擇 目前閉塞開(kāi)通材料較多，常用的有TIPS穿刺針、IVC球囊內(nèi)保護(hù)鋼針、J型Brocken-brough（房間隔穿刺針）、改良房間隔穿刺針、Richter穿刺針、RUPS-100穿刺針和超硬導(dǎo)絲及泥鰍導(dǎo)絲，通常使用房間隔穿刺針較多。韓新巍等[21]報(bào)道使用球囊導(dǎo)管內(nèi)的鈍頭硬支撐導(dǎo)絲破膜，導(dǎo)絲容易順著IVC閉塞段內(nèi)的薄弱區(qū)走行，不易刺破血管壁，具有開(kāi)通率高、并發(fā)癥少、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。魏寧等[22]報(bào)道將球囊導(dǎo)管保護(hù)鋼針和單彎導(dǎo)管配合進(jìn)行開(kāi)通破膜，利用鋼針頭端可根據(jù)實(shí)際角度進(jìn)行個(gè)體化塑型的特點(diǎn)，可在開(kāi)通過(guò)程中實(shí)時(shí)改變角度，其尾端L形鉤便于雙手操作以提供合適的破膜力量和角度，該方法安全且成功率高。

3.2.3 球囊的選擇 在BCS的介入治療發(fā)展過(guò)程中，早年使用的PTA球囊導(dǎo)管直徑較?。ň?0mm），其術(shù)后再狹窄率較高。楊學(xué)良[23]使用直徑25mm球囊導(dǎo)管，術(shù)后IVC再狹窄率明顯降低。韓新巍等[24]認(rèn)為IVC阻塞不僅病變段管腔內(nèi)存在膜性狹窄帶和管壁明顯增厚，而且管壁外也有大量纖維瘢痕組織形成，只有使用直徑30mm的球囊才能徹底擴(kuò)張、撕裂和松解增厚的血管壁和管腔外纖維結(jié)締組織，以達(dá)到充分?jǐn)U張狹窄的目的。所以，目前多采用球囊的直徑在25～30mm，每次擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間3～5min，共行3～5次的大球囊持續(xù)過(guò)度擴(kuò)張成形術(shù)[25]。BCS伴IVC血栓者，多采用分次球囊擴(kuò)張和支架壓迫法[26]，即先用直徑10mm球囊導(dǎo)管行預(yù)擴(kuò)張閉塞段后，引入直徑為30mm的支架，再使用30mm的球囊導(dǎo)管充分?jǐn)U張閉塞段，然后造影觀察IVC通暢情況、血栓及支架膨脹情況。

3.3 支架的選擇 IVC開(kāi)通后，即使是陳舊性血栓，血栓也有可能脫落，幾乎所有患者均被植入血管內(nèi)支架進(jìn)行壓栓以防治血栓脫落。目前，植入的支架多為永久性支架，國(guó)內(nèi)學(xué)者大多主張采用選擇“Z”型內(nèi)支架，該支架骨架稀疏、網(wǎng)孔大，植入后對(duì)IVC壁上的正?；亓餮芑騻?cè)支循環(huán)血管影響小，與編織型支架相比大大降低了肝靜脈阻塞的幾率，且“Z”型內(nèi)支架具有良好的支撐力。有關(guān)植入支架的直徑，國(guó)內(nèi)專(zhuān)家各有各的觀點(diǎn)，徐克等[27]主張選擇支架的直徑應(yīng)大于球囊擴(kuò)張直徑2～4mm；汪忠鎬等[28]認(rèn)為支架直徑超過(guò)血管徑25%～30%才足夠?qū)寡鼙诘幕乜s；韓新巍等[29]認(rèn)為支架管徑不應(yīng)超過(guò)正常管徑的20%，因?yàn)檫^(guò)大有形成急性血栓和內(nèi)膜過(guò)度增生的危險(xiǎn)，過(guò)小則支架容易移位脫入右心房?jī)?nèi)。有關(guān)支架的長(zhǎng)度，目前國(guó)內(nèi)常用IVC支架長(zhǎng)度為30～75mm。韓新巍[29]和Wang等[30]國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)支架植入IVC是一種異物，可能導(dǎo)致內(nèi)支架區(qū)IVC再狹窄和肝靜脈或副肝靜脈狹窄，內(nèi)支架越短，副作用越小，所以選擇內(nèi)支架的長(zhǎng)度最好等同于病變長(zhǎng)度。但I(xiàn)VC內(nèi)血栓范圍有時(shí)較大，也存在兩個(gè)或多個(gè)陳舊性血栓的可能，這種情況就需要植入多個(gè)支架，通常需兩個(gè)及多個(gè)常規(guī)支架置入壓迫血栓。牛煥章等[31]暫將長(zhǎng)度＞50mm的IVC血栓定義為IVC長(zhǎng)節(jié)段血栓，采用2枚支架植入治療巨大血栓。支架植入數(shù)目越多，并發(fā)癥也明顯增多。有腔靜脈支架可發(fā)生支架斷裂與解體、移位、脫落至右心房、支架彈開(kāi)不良、支架阻塞肝靜脈開(kāi)口、再狹窄等并發(fā)癥。韓新巍等[32]利用自行設(shè)計(jì)的可回收支架解決了上述問(wèn)題。該支架由取出鉤、錐形連接部分和支架三部分構(gòu)成，類(lèi)似于可回收濾器與Z形支架復(fù)合體，支架植入術(shù)后，給予抗凝溶栓治療，待血栓消失后經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈將可回收支架取出。

4 結(jié)論

綜上所述，BCS合并IVC血栓的介入治療因其具有安全性較高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而取得了明顯的進(jìn)展。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步提高及類(lèi)似于可回收支架、可吸收支架等新材料的出現(xiàn)，介入手術(shù)必將在BCS合并IVC血栓的治療中發(fā)揮更重要的作用。

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