支氣管結(jié)核328例誤診分析

潘育文 王曉杰

支氣管結(jié)核（endobronchial tuberculosisE，BTB）是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層及外膜（軟骨和纖維組織）的結(jié)核病，屬肺外結(jié)核。有1 0%～4 0%的活動(dòng)性肺結(jié)核患者并發(fā)EBTB［1］。由于未能及時(shí)診治，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致阻塞性肺炎、肺不張，乃至患者威脅生命［2］。因此為提高臨床醫(yī)生對(duì)EBTB的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將我院328例確診為EBTB患者的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月～2009年12月在廣州市胸科醫(yī)院確診為支氣管結(jié)核、而之前曾被誤診的患者328例。

1.2 方法

記錄、分析、總結(jié)患者的一般情況（性別、年齡）、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料（X線胸片和胸部CT）、診斷及誤診情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①臨床表現(xiàn)為刺激性咳嗽、咳痰，活動(dòng)后氣促、發(fā)熱、盜汗、喘鳴等。②支氣管鏡下黏膜是EBTB的典型改變，刷檢涂片或支氣管肺泡灌洗液涂片結(jié)核桿菌陽性。③支氣管鏡下取支氣管黏膜活檢，病理報(bào)告有干酪樣壞死、類上皮細(xì)胞、或典型的朗罕斯巨細(xì)胞等。④痰涂片、培養(yǎng)支氣管鏡下刷檢均未找到結(jié)核菌，病理改變沒有特異性，但支氣管鏡下符合EBTB的表現(xiàn)，并且患者有明確的肺結(jié)核病史，支氣管鏡下的病變部位與肺結(jié)核病灶相吻合，臨床診斷為EBTB。符合上述①和②、①和③或①和④即可診斷。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

328例中，男122例，女206例，男女比為1∶1.69；年齡6～82歲，平均（36.2±1.2）歲。

2.2 臨床表現(xiàn)

①328例患者均有不同程度的刺激性咳嗽、咳痰，其中伴咯血者118例，活動(dòng)后氣促106例，發(fā)熱135例。②確診前病程：患者自出現(xiàn)癥狀到確診的時(shí)間不一，確診前病程最短為2周，最長為6年，平均為（9.8±1.2）個(gè)月。③痰涂片檢查結(jié)果：痰涂片抗酸桿菌陽性有162例。④影像學(xué)表現(xiàn)：胸部X線片：表現(xiàn)為肺部浸潤性改變291例，阻塞性肺炎或肺不張93例。胸部CT顯示主葉支氣管狹窄172例。⑤支氣管鏡下表現(xiàn)：炎癥浸潤型：79例，潰瘍壞死型：128例，肉芽增殖型：52例，瘢痕狹窄型：65例，管壁軟化型：4例。⑥活檢組織陽性率：對(duì)328例患者均于支氣管鏡下行病變部位活檢，病理報(bào)告顯示為結(jié)核性改變共227例。

2.3 誤診情況

328例患者中112例誤診為肺炎，108例誤診為支氣管炎，86例誤診為支氣管哮喘，上述誤診患者發(fā)病初期均主要表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽、咳痰，間伴發(fā)熱、活動(dòng)后氣促，均未及時(shí)行胸部X線片檢查亦或胸部X線片檢查只是提示肺部感染征象，尤以下肺陰影為主，未能引起就診醫(yī)師重視，進(jìn)一步行胸部CT及痰涂片抗酸桿菌檢查而誤診。另有24例患者誤診為支氣管擴(kuò)張，這些患者均有不同程度的咯血，胸部CT檢查提示為支氣管擴(kuò)張，但未行痰涂片及支氣管檢查而誤診。31例誤診為肺癌患者胸部CT提示縱隔淋巴結(jié)腫大，考慮為肺癌并縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最后經(jīng)支氣管鏡下活檢證實(shí)為支氣管結(jié)核。

3 討論

EBTB起病相對(duì)緩慢，癥狀和體征多變，臨床表現(xiàn)常缺乏特異性［3］，故單純從癥狀和體征上診斷EBTB有一定困難。誤診及漏診率較高。延誤治療時(shí)機(jī)將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥肺不張及繼發(fā)性肺炎［4］。因此早期診治意義重大，以盡可能使支氣管不可逆性狹窄發(fā)生率降至最低［5］。EBTB患者常有持續(xù)的刺激性咳嗽、咳痰、咯血，部分患者伴有發(fā)熱、盜汗等癥狀；聽診可聞及肺部局限性或彌漫性的哮鳴音。普通X線胸片主要表現(xiàn)為肺結(jié)核的影像學(xué)改變［6］。對(duì)于少數(shù)單純性EBTB患者，X線胸片可無明顯異常表現(xiàn)［2］。與X線胸片對(duì)比，胸部CT檢查不僅能夠較全面地觀察到病變的范圍、性狀及其與周圍器官之間的毗鄰關(guān)系，同時(shí)還能夠較為清晰地顯示病變段支氣管的形態(tài)學(xué)改變。因此，胸部CT檢查可為臨床醫(yī)生診斷EBTB提供有力的幫助。而支氣管鏡檢查是診斷支氣管結(jié)核的必要手段。本資料顯示EBTB確診前病程為2周～6年（9.8±1.2）個(gè)月。6個(gè)月內(nèi)確診率僅為40.1%。被誤診的疾病主要為肺炎、支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌等。因此無禁忌證的患者應(yīng)常規(guī)行支氣管鏡檢查，以達(dá)到早期診治、減少EBTB所致的各種并發(fā)癥和后遺癥、最大限度地保全患者肺功能的目的。

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［2］Kashyap S，Mohapatra PR，Saini V.Endobronchial tuberculosis Indian［J］.J Chese Dis Allied Sci，2003，45（4）:247-256.

［3］萬成福，萬方.132例支氣管結(jié)核的發(fā)病情況與臨床特征研究［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（19）：20-22.

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［5］Chung HS,Lee JH.Bronchoscopic assessment of the evolution of endobronchial tuberculosis［J］.Chest，2000，117(2):385-392.

［6］姜紅妮.氣管、支氣管結(jié)核診斷及治療進(jìn)展［J］.中國防癆雜志，2000，22（1）:50-53.