鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對(duì)慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻腔通氣功能及臨床癥狀的影響

田 青，譚順利

（重慶市東南醫(yī)院，重慶 400000）

慢性鼻- 鼻竇炎（CRS）是指發(fā)生在鼻腔、鼻竇黏膜部位且病程超過(guò)12 周的非特異性感染性炎癥。此病患者主要表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕、頭面部脹痛等，嚴(yán)重影響其日常生活[1]。CRS 患者常伴有鼻息肉，可進(jìn)一步損害其鼻腔功能，導(dǎo)致其出現(xiàn)嗅覺(jué)障礙、記憶力下降等癥狀，且易誘發(fā)呼吸道感染[2]。慢性鼻- 鼻竇炎伴鼻息肉（CRSwNP）的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，通常認(rèn)為與真菌等外源性致病因子感染、免疫系統(tǒng)失衡等因素有關(guān)[3]。手術(shù)是目前臨床上治療CRSwNP 的重要手段。但鼻腔的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，采用傳統(tǒng)手術(shù)治療CRSwNP易損傷鼻腔及鼻竇正常的解剖結(jié)構(gòu)，影響患者鼻腔的通氣功能。近年來(lái)隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷輕、術(shù)野清晰等特點(diǎn)，在鼻腔疾病治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。研究發(fā)現(xiàn)，CRSwNP 患者在接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)后其鼻黏膜的炎癥反應(yīng)仍較為嚴(yán)重，易導(dǎo)致其病情復(fù)發(fā)[4]。術(shù)后為此病患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可起到免疫抑制和抗炎的作用，對(duì)于改善其預(yù)后意義重大[5]。鑒于此，本研究將近年來(lái)我院收治的82 例CRSwNP 患者作為試驗(yàn)對(duì)象，探討用鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對(duì)此病患者進(jìn)行治療的效果及對(duì)其鼻腔通氣功能和臨床癥狀的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2020 年1 月至2021 年1 月收治的82 例CRSwNP 患者作為試驗(yàn)對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合《中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》[6]中關(guān)于CRS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且伴有鼻息肉；具有進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的指征；精神狀態(tài)良好；知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在嚴(yán)重感染；對(duì)糖皮質(zhì)激素過(guò)敏；入組前使用過(guò)激素類藥物；合并有免疫系統(tǒng)疾??；處于妊娠期或哺乳期。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組（n=41）和研究組（n=41）。在對(duì)照組患者中，有男28 例，女13 例；其年齡為22 ～63 歲，平均年齡為（38.97±2.56）歲；其病程為1 ～7 年，平均病程為（3.08±1.12）年；其中，CRSwNP臨床分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的患者分別有25 例、11 例、5 例。在研究組患者中，有男26 例，女15 例；其年齡為22 ～64 歲，平均年齡為（39.04±2.60）歲；其病程為1 ～8 年，平均病程為（3.14±1.09）年；其中，CRSwNP 臨床分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的患者分別有24 例、14 例、3 例。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)前均完善心電圖檢查、血常規(guī)檢查、肝腎功能檢查等常規(guī)檢查，并用生理鹽水沖洗鼻腔。術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，用腎上腺素生理鹽水棉片收縮鼻黏膜，以擴(kuò)大鼻腔視野，充分顯露鼻腔結(jié)構(gòu)。將鼻內(nèi)鏡置入鼻腔內(nèi)，觀察鼻腔病變的情況。在鼻內(nèi)鏡下逐步切除鉤突- 篩泡、前后組篩竇、蝶竇及息肉組織，擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口，將竇口及竇腔內(nèi)的致病微生物和病變組織清除。術(shù)后用高分子膨脹海綿對(duì)鼻腔進(jìn)行填塞止血，術(shù)后24 h 取出膨脹海綿，并于術(shù)后第7 天常規(guī)使用3% 的氯化鈉溶液（生產(chǎn)廠家：哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20183173 ；規(guī)格500 mL:4.5 g/ 瓶）沖洗鼻腔，沖洗時(shí)間為10 min/ 次，沖洗次數(shù)為2 次/周，連續(xù)沖洗3 個(gè)月。在此基礎(chǔ)上，用糖皮質(zhì)激素對(duì)研究組患者進(jìn)行治療。本研究所用的糖皮質(zhì)激素為布地奈德鼻噴霧劑（生產(chǎn)廠家：McNeil Sweden AB ；批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)J20180024 ；規(guī)格：每瓶120 噴，每噴含布地奈德32 μg，藥液濃度為0.64 mg/mL），用藥方法是：術(shù)后在取出高分子膨脹海綿后，將此藥噴入鼻腔，劑量為256 μg/d，于清晨噴入兩側(cè)鼻腔，每側(cè)鼻腔各噴128 μg。根據(jù)患者術(shù)后的恢復(fù)情況逐漸減少此藥的用量至最小的維持劑量，持續(xù)用藥3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療前后，比較兩組患者鼻腔的通氣功能，比較指標(biāo)包括鼻腔容積（NCV）、鼻腔最小橫截面積（NMCA）、鼻腔最小橫截面至前鼻孔距離（DCNA）和鼻氣道阻力，采用鼻聲反射儀（由英國(guó)吉姆公司生產(chǎn)，型號(hào)為A1/NR6/NV1）對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量。治療前后，比較兩組患者的鼻竇Lund-Mackey 評(píng)分及鼻內(nèi)鏡Lund-Kenndey 評(píng)分。鼻竇Lund-Mackey 評(píng)分從蝶竇、額竇、篩竇等5 個(gè)方面評(píng)估鼻竇的狀態(tài)，總分為10 分，患者的評(píng)分越低表示其鼻竇癥狀越輕。鼻內(nèi)鏡Lund-Kenndey 評(píng)分從鼻黏膜水腫、鼻息肉、結(jié)痂等5個(gè)方面評(píng)估鼻黏膜的情況，總分為10 分，患者的評(píng)分越低表示其鼻黏膜的形態(tài)越好。治療前后，比較兩組患者鼻黏液纖毛的清除功能，比較指標(biāo)包括糖精清除時(shí)間、黏液纖毛清除率和黏液纖毛清除速度，通過(guò)糖精試驗(yàn)（將直徑為0.5 mm 的糖精結(jié)晶放于下鼻甲中間表面，并囑患者吞咽，2次/min）測(cè)定上述指標(biāo)。治療前后，比較兩組患者鼻黏膜重塑的情況，比較指標(biāo)包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF），采用免疫組織化學(xué)法測(cè)定鼻息肉組織中TGF-β1和VEGF 的水平。比較兩組患者的臨床療效及治療后不良反應(yīng)的發(fā)生率、病情的復(fù)發(fā)率（術(shù)后隨訪3 個(gè)月統(tǒng)計(jì)患者病情的復(fù)發(fā)率）。用顯效、有效、無(wú)效評(píng)價(jià)兩組患者的臨床療效。顯效：治療后患者鼻塞、頭痛等癥狀消失，鼻竇開(kāi)放良好，鼻腔內(nèi)的膿性分泌物消失。有效：治療后患者鼻塞、頭痛等癥狀明顯改善，鼻竇未完全開(kāi)放，鼻腔內(nèi)的膿性分泌物明顯減少。無(wú)效：治療后患者鼻塞、頭痛等癥狀未得到改善，鼻竇閉鎖，鼻腔內(nèi)存在大量的膿性分泌物。總有效率=（顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者鼻腔通氣功能的比較

治療前，兩組患者的NCV、NMCA、DCNA、鼻氣道阻力相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者的DCNA 和鼻氣道阻力均小于對(duì)照組患者，其NCV 和NMCA 均大于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組患者鼻腔通氣功能的比較（±s）

表1 治療前后兩組患者鼻腔通氣功能的比較（±s）

組別 NCV（cm3） NMCA（cm2） DCNA（cm） 鼻氣道阻力（kPa·S/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=41）11.58±0.85 12.01±0.87 0.45±0.07 0.52±0.10 1.75±0.13 1.63±0.10 2.71±0.57 2.16±0.42研究組（n=41）11.56±0.89 12.79±0.98 0.47±0.06 0.61±0.14 1.74±0.15 1.55±0.09 2.73±0.52 1.83±0.39 t 值 0.104 3.811 1.389 3.350 0.323 3.808 0.166 3.687 P 值 0.917 ＜0.001 0.169 0.001 0.748 ＜0.001 0.869 ＜0.001

2.2 治療前后兩組患者鼻竇Lund-Mackey 評(píng)分、鼻內(nèi)鏡Lund-Kenndey 評(píng)分的比較

治療前，兩組患者的鼻竇Lund-Mackey 評(píng)分、鼻內(nèi)鏡Lund-Kenndey 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者的鼻竇Lund-Mackey 評(píng)分和鼻內(nèi)鏡Lund-Kenndey評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者鼻竇Lund-Mackey 評(píng)分、鼻內(nèi)鏡Lund-Kenndey 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 治療前后兩組患者鼻竇Lund-Mackey 評(píng)分、鼻內(nèi)鏡Lund-Kenndey 評(píng)分的比較（分，±s）

組別 鼻竇Lund-Mackey 評(píng)分 鼻內(nèi)鏡Lund-Kenndey 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=41） 7.26±2.13 4.58±1.64 8.41±1.22 6.79±1.18研究組（n=41） 7.28±2.15 3.27±1.60 8.43±1.26 5.54±1.12 t 值 0.042 3.661 0.073 4.920 P 值 0.966 ＜0.001 0.942 ＜0.001

2.3 治療前后兩組患者鼻黏液纖毛清除功能的比較

治療前，兩組患者的糖精清除時(shí)間、黏液纖毛清除率、黏液纖毛清除速度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者的糖精清除時(shí)間短于對(duì)照組患者，其黏液纖毛清除率和黏液纖毛清除速度均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者鼻黏液纖毛清除功能的比較（±s）

表3 治療前后兩組患者鼻黏液纖毛清除功能的比較（±s）

組別 糖精清除時(shí)間（min） 黏液纖毛清除率（%） 黏液纖毛清除速度（mm/min）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=41） 34.65±2.29 30.89±2.25 46.37±5.21 55.18±6.39 3.54±0.56 4.48±0.59研究組（n=41） 34.58±2.24 28.31±2.07 46.28±5.44 61.24±6.72 3.47±0.53 5.19±0.64 t 值 0.140 5.403 0.077 4.185 0.581 5.223 P 值 0.889 ＜0.001 0.939 ＜0.001 0.563 ＜0.001

2.4 治療前后兩組患者鼻黏膜重塑情況的比較

治療前，兩組患者鼻息肉組織中TGF-β1、VEGF 的水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者鼻息肉組織中TGF-β1、VEGF 的水平均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組患者鼻黏膜重塑情況的比較（±s）

表4 治療前后兩組患者鼻黏膜重塑情況的比較（±s）

組別 TGF-β1 VEGF治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=41） 0.62±0.10 0.44±0.08 0.32±0.05 0.28±0.04研究組（n=41） 0.63±0.11 0.39±0.05 0.31±0.06 0.25±0.03 t 值 0.431 3.394 0.820 3.842 P 值 0.668 0.001 0.415 ＜0.001

2.5 兩組患者臨床療效的比較

研究組患者治療的總有效率高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組患者臨床療效的比較

2.6 治療后兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率及病情復(fù)發(fā)率的比較

治療后，研究組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率為9.76%（其中有2 例患者發(fā)生鼻腔出血，有1 例患者發(fā)生皮疹，有1 例患者出現(xiàn)鼻腔瘙癢感），對(duì)照組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率為4.88%（其中有1例患者發(fā)生鼻腔出血，有1 例患者出現(xiàn)鼻腔瘙癢感），二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.180，P=0.672）。治療后3 個(gè)月內(nèi)，研究組患者中無(wú)患者病情復(fù)發(fā)，其病情的復(fù)發(fā)率為0.00%（0/41）；對(duì)照組患者中有6 例患者的病情復(fù)發(fā)，其病情的復(fù)發(fā)率為14.63%（6/41）。治療后3 個(gè)月內(nèi)，研究組患者病情的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.496，P=0.034）。

3 討論

CRSwNP 是一種全鼻竇黏膜炎癥性疾病，具有發(fā)病率高、治療難度大、癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。對(duì)此病患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)可借助鼻內(nèi)鏡清晰觀察到鼻腔內(nèi)病變組織的情況，有利于清除病變組織，矯正鼻腔結(jié)構(gòu)，控制患者病情的發(fā)展[7]。進(jìn)行外科手術(shù)雖然能改善CRSwNP 患者的臨床癥狀，但受鼻腔特殊結(jié)構(gòu)的影響，術(shù)后其鼻腔內(nèi)仍存在炎癥反應(yīng)，而通過(guò)常規(guī)鼻腔沖洗難以完全清除鼻腔內(nèi)的分泌物及炎癥反應(yīng)，術(shù)后其病情的復(fù)發(fā)率較高。研究發(fā)現(xiàn)，NCV、NMCA、DCNA、鼻氣道阻力可反映鼻腔開(kāi)放的程度，是臨床上評(píng)估鼻腔通氣功能的可靠指標(biāo)[8]。TGF-β1、VEGF 在鼻黏膜炎性反應(yīng)及組織重塑中發(fā)揮著重要作用[9]。本研究的結(jié)果顯示，治療后研究組患者的NCV、NMCA、DCNA、鼻氣道阻力、鼻息肉組織中TGF-β1和VEGF 的水平、鼻竇Lund-Mackey 評(píng)分、鼻內(nèi)鏡Lund-Kenndey評(píng)分、黏液纖毛清除率、黏液纖毛清除速度、治療的總有效率、術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組患者。提示用鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療CRSwNP 能促進(jìn)患者鼻腔通氣功能的恢復(fù)，抑制鼻黏膜重塑，提高鼻黏液纖毛的清除功能，改善鼻竇癥狀，預(yù)防患者術(shù)后病情的復(fù)發(fā)。究其原因主要是，布地奈德鼻噴霧劑是一種人工合成的糖皮質(zhì)激素，具有免疫抑制、抗炎、抗過(guò)敏等作用。進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后將此藥噴入患者的鼻腔內(nèi)，可直接作用于鼻黏膜，有效抑制鼻黏膜中炎性因子的合成與釋放，減輕局部炎癥浸潤(rùn)的程度，降低血管的通透性，從而可有效緩解鼻黏膜水腫，促進(jìn)患者鼻腔通氣功能的恢復(fù)[10]。此藥具有非特異性抗炎作用，能抑制5- 羥色胺等活性物質(zhì)的釋放，減少組織液和細(xì)胞因子的過(guò)度滲透，從而可提高鼻黏液纖毛的清除功能，減輕鼻腔阻塞的癥狀，降低鼻氣道阻力。此外，布地奈德鼻噴霧劑在發(fā)揮抗炎作用的同時(shí)，還可提高上皮細(xì)胞對(duì)凋亡刺激的抵抗力，降低鼻息肉組織中TGF-β1和VEGF 的表達(dá)，抑制鼻黏膜重塑，為術(shù)后鼻黏膜愈合奠定良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，用鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對(duì)CRSwNP 患者進(jìn)行治療的效果顯著，能有效減輕其臨床癥狀，提高其鼻腔的通氣功能及鼻黏液纖毛的清除功能，促進(jìn)鼻黏膜的修復(fù)，預(yù)防其病情復(fù)發(fā)，且治療的安全性較高。但本研究納入的樣本量較少，觀察時(shí)間較短，在后續(xù)的研究中需擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。