鈣離子在大量輸血患者中的應(yīng)用研究

王建華

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人們的生活水平提高，大量輸血的患者也明顯增加。輸血是救治大出血患者的有效治療辦法，但是輸血后有許多并發(fā)癥，仍困擾著臨床，如何提高該類(lèi)患者的救治成功率，是目前大家最為關(guān)心的問(wèn)題。本文總結(jié)32例大出血患者的臨床資料，探討如何合理、積極的補(bǔ)充鈣離子，可以提高患者的治愈率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月～2010年12月以來(lái)在本院外科住院的大出血患者，剔除不合格和資料不完整病例，最終入選患者16例，男10例，女6例，年齡最大82歲，最小24歲，平均年齡（55.3±13.8）歲。外傷的12例，剖宮產(chǎn)術(shù)后2例，羊水栓塞1例，消化道大出血1例。與2010年1月～2010年12月在重癥醫(yī)學(xué)科住院的大出血患者16例，男9例，女7例，年齡最大84歲，最小23歲，平均年齡（56.3±13.7）歲。外傷的8例，剖宮產(chǎn)術(shù)后3例，羊水栓塞1例，消化道大出血4例。兩組病例在病種、年齡之間無(wú)明顯差異。

1.2 治療的方法 根據(jù)病情及用藥情況分為A、B兩組。A組為常規(guī)組，給予糾正休克、輸血、維持血壓、支持及對(duì)癥治療，適當(dāng)補(bǔ)充鈣離子。B組在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的臨床癥狀、化驗(yàn)鈣離子情況積極補(bǔ)充鈣離子,使血鈣維持在正常范圍內(nèi)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 有效：治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，心室率降為90次/分以下，循環(huán)改善。好轉(zhuǎn)：治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，心室率降為100～120次/分，循環(huán)部分改善。無(wú)效：治療后患者癥狀無(wú)改善，心室率大于150次/分或小于50次/分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組16例，有效7例（43.7%），好轉(zhuǎn)2例（12.5%），無(wú)效7例（43.7%），總有效9例(56.3%)。B組16例，有效10例（62.5%），好轉(zhuǎn)5例（31.2%），無(wú)效1例（6.3%），總有效15例（93.8%）。A組與B組總有效率分別為56.3%和93.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

3.1 大量輸血的含義 一般指24h內(nèi)輸血量大于或等于病人的總血容量或一次連續(xù)輸血超過(guò)病人血容量的1.5倍。大量輸血在救治大出血、創(chuàng)傷、手術(shù)等急性失血病人時(shí)起到了關(guān)鍵的作用，但也易出現(xiàn)特殊問(wèn)題。如出血、微聚物與肺栓塞、低溫、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

3.2 目前輸血用的血液，常規(guī)用枸椽酸鈉作抗凝劑。鈣離子為凝血過(guò)程中必需的物質(zhì)。枸椽酸根離子與血中鈣離子生成難解離的可溶性絡(luò)合物枸椽酸鈣，血中鈣離子減少，凝血過(guò)程受到抑制，易引發(fā)出血。

枸椽酸鈉一般是在三羧酸循環(huán)中完全氧化代謝，當(dāng)大量快速輸血時(shí)，因枸椽酸鹽不能及時(shí)氧化，導(dǎo)致血鈣過(guò)低。由于血制品保護(hù)各成分的保護(hù)液不同，所含枸櫞酸的量和鉀離子的量亦不相同，所以輸注全血/血漿，每輸注1000ml，需補(bǔ)鈣1g，每輸注4000～5000ml紅細(xì)胞懸液，可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10毫升或5%氯化鈣10毫升，以中和輸入的大量枸椽酸鈉，防止低鈣血癥發(fā)生。 鈣劑應(yīng)單獨(dú)注射，不能加入血液中，以免發(fā)生凝血。

3.3 細(xì)胞外鈣離子對(duì)心肌細(xì)胞膜的鈉離子內(nèi)流有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，即膜屏障作用。低鈣時(shí)（血清鈣<2.2mmol/L)膜屏障作用減小，鈉離子內(nèi)流加速，心肌興奮性↑、傳導(dǎo)性↑。但是血鈣降低，心肌細(xì)胞復(fù)極二期鈣離子內(nèi)流減慢使平臺(tái)期延長(zhǎng)，心肌收縮力減弱，患者易出現(xiàn)心律失常。心電圖表現(xiàn)：Q-T延長(zhǎng)，ST段延長(zhǎng)及T波平坦或倒置。嚴(yán)重低鈣血癥可引起心力衰竭[1]。

體內(nèi)鈣物質(zhì)低于或高于一定水平，都會(huì)造成一系列不良后果。如當(dāng)血漿中鈣離子水平低于0.5～0.7mmol/L時(shí)，神經(jīng)、血管系統(tǒng)不能發(fā)揮功能，骨骼不能正常進(jìn)行“重建”，會(huì)出現(xiàn)手足抽搐、陣發(fā)痙攣、肌痛、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩等癥狀。相反，若血漿內(nèi)鈣離子濃度過(guò)高（>1.6mmol/L），則會(huì)對(duì)許多酶系統(tǒng)和細(xì)胞功能產(chǎn)生毒性作用，表現(xiàn)為全身軟弱、腹脹，精神失常，甚至昏迷，以及心動(dòng)過(guò)速，甚至心室顫動(dòng)等，救治不及時(shí)會(huì)很快死亡[1]。

在病人體溫低、肝功能障礙和休克時(shí)，對(duì)枸櫞酸的代謝減慢，輸入大量血液時(shí)可發(fā)生枸櫞酸中毒，導(dǎo)致血鈣降低。可引發(fā)低血壓、抽搐或驚厥、心律失常、甚至心跳驟停[2]。

大量出血患者隨著血液的丟失可以丟失大量血鈣，同時(shí)須大量輸血，可以消耗大量血鈣，缺鈣可引起嚴(yán)重的臨床問(wèn)題，首先凝血障礙，出血不止，導(dǎo)致反復(fù)大量輸血，生命體征難于維持，重要臟器出現(xiàn)不可逆的缺血壞死；其次血管不能有效地收縮，血壓不能維持，各組織、器官血流灌注不足，導(dǎo)致缺血、缺氧，出現(xiàn)多器官衰竭；最后心臟收縮無(wú)力，導(dǎo)致心律快，心排血量下降，出現(xiàn)心衰，肺淤血，導(dǎo)致多臟器衰竭，危及生命。本研究通過(guò)積極、及時(shí)補(bǔ)充鈣離子，使大出血的患者預(yù)后明顯改善，該方法值得臨床推廣，但由于該研究病歷數(shù)較少，需同行們繼續(xù)觀(guān)察、研究。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：989-992.

[2]陳灝珠.心臟病學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：435-445.