闌尾炎診斷的重點及難點

蔡偉明

急性闌尾炎屬于外科常見急腹癥之一，如果診斷正確，處理及時，那么預(yù)后良好。反之，若誤診誤治易引起嚴重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致生命危險。

我院2006～2011年間收治闌尾炎224例，其中誤診誤治13例，分析如下。

1 闌尾炎誤診誤治的原因

1.1 以非右下腹疼為主訴 如早期闌尾炎，闌尾腔糞石堵塞，炎癥局限壁層而未累及腹膜，此時內(nèi)臟感覺神經(jīng)定位不準確，患者常訴為上腹痛或臍周痛，有的發(fā)病前又恰好吃過冰冷食物史，易誤診為胃腸炎。此時雖無右下腹疼痛癥狀，但仔細檢查可以發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛，故在診療過程中，仔細的體格檢查，是降低誤診率的必要措施之一。向海溶[1]曾報道1例胸骨后疼痛老年患者誤診為心肌梗死，后經(jīng)剖腹及術(shù)后病理檢查確診為闌尾炎，因此在臨床中，必須密切結(jié)合患者臨床病史、表現(xiàn)、體征、輔助檢查等情況，綜合做出判斷，給予最恰當?shù)闹委煛?/p>

1.2 以惡心、嘔吐為主訴 1例男性患者，無腹疼癥狀，體格檢查右下腹壓痛不明顯，而惡心、嘔吐癥狀卻很突出，既往有消化道潰瘍病史，故誤診為原有疾病發(fā)作，但經(jīng)藥物治療效果不佳。后行剖腹探查，證實為盲腸后位闌尾炎。故遇到以惡心嘔吐為主要癥狀的病人，要警惕闌尾炎。

1.3 以陣發(fā)性劇烈絞痛為主訴 1例32歲女性患者，先出現(xiàn)右中腹部絞痛，呈陣發(fā)性，伴右腰部放射痛，尿常規(guī)見潛血弱陽性，體格檢查僅有右下腹壓疼，經(jīng)泌尿系彩超及婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)腹部平片發(fā)現(xiàn)右下腹有2個密度增高陰影，行剖腹探查，證實為闌尾結(jié)石繼發(fā)急性化膿性闌尾炎。

1.4 以腹瀉為主訴 2例以反復(fù)腹瀉為主要癥狀的患者：1例為女性，20歲，腹瀉5天為主訴入院，1例為男性，43歲，腹瀉3天為主訴入院。兩人入院前均有進食冰冷食物史，按胃腸炎給予藥物治療，效果不佳。入院后體格檢查發(fā)現(xiàn)體溫增高至38.5～39℃，腹部彌漫性壓痛及反跳痛，腹肌緊張。剖腹探查術(shù)證實為闌尾壞疽穿孔、引起盆腔積膿，故主訴為腹瀉的患者亦應(yīng)考慮到化膿或者壞疽性闌尾炎。

1.5 壓痛部位的變化 妊娠子宮推壓或者先天性高位闌尾，壓痛點可在右中腹部或者右上腹位置,要進行仔細的體格檢查、婦科檢查、超聲、胸腹透視等,以排除其他疾病或生理情況（如妊娠等）,故體格檢查右下腹無陽性體征的患者，也要考慮闌尾炎的可能。

1.6 體溫的波動 一般急性單純性闌尾炎，體溫可能正常?；撔?、壞疽性、闌尾炎及闌尾穿孔者，繼發(fā)化膿性門靜脈炎者，有的體溫高于39.5℃，但也有體溫過低者（可能與體質(zhì)有關(guān)）。有4例患者體溫均低于36℃，因臨床表現(xiàn)支持闌尾炎的診斷，后經(jīng)手術(shù)證實為闌尾炎。

1.7 血常規(guī)檢查 白細胞計數(shù)正?；蚱?。急性闌尾炎大多出現(xiàn)血白細胞計數(shù)增高，但本研究中3例患者（其中單純性、老年性、化膿性闌尾炎各1例）白細胞不高，吳在德[2]在外科學論述：闌尾炎患者白細胞計數(shù)可以增高、正?；蛘邷p低。故血常規(guī)白細胞計數(shù)不高，不能排除急性闌尾炎。

1.8 尿常規(guī)檢查 隱血陽性。有腹痛的患者伴有血尿，常為泌尿系結(jié)石引起，但后位闌尾炎貼近輸尿管時，也可表現(xiàn)為鏡下血尿。故出現(xiàn)血尿的患者不能排除闌尾炎。

1.9 右下腹包塊 1例55歲的女性患者，以右下腹痛伴發(fā)熱5天為主訴入院。平時體質(zhì)較差，消瘦，右下腹局限性包塊，壓痛、反跳痛明顯，腹肌緊張。B超發(fā)現(xiàn)右下腹一囊實性包塊，白細胞計數(shù)高。考慮回盲部腫瘤合并感染。行剖腹探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)為闌尾壞疽穿孔合并周圍膿腫。故老年、消瘦、體質(zhì)差患者，發(fā)現(xiàn)右下腹包塊不能單純考慮回盲部腫瘤。

2 臨床上容易誤診為闌尾炎的疾病

2.1 回盲部腫瘤 多見于高齡患者，平時體質(zhì)較差，進行性消瘦，可觸及右下腹包塊。若出現(xiàn)發(fā)熱，右下腹痛及壓痛、反跳痛情況，容易誤診為闌尾炎。故遇到高齡患者，應(yīng)進行詳細的病史詢問及體格檢查，并行鋇灌腸或者纖維結(jié)腸鏡檢查。

2.2 異位妊娠破裂 本病表現(xiàn)為突然下腹痛，疼痛部位比較局限，體格檢查有壓痛及反跳痛。特別是右側(cè)者最容易誤診為闌尾炎。遇到育齡期女性患者，即便是放有宮內(nèi)節(jié)育器，也要注意體格檢查與婦科檢查（如尿妊娠實驗、內(nèi)診、B超檢查等）。金匯山[3]曾報道9例右側(cè)異位妊娠破裂出血誤診為急性闌尾炎。

2.3 右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 見于女性患者，平時無癥狀，發(fā)生扭轉(zhuǎn)時，可因腹痛拒按而未能觸及包塊，但有右下壓痛及反跳痛。易誤診為闌尾炎。故女性患者，出現(xiàn)突發(fā)性右下腹痛，不能單純考慮闌尾炎，還應(yīng)考慮到卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，注意行B超、血常規(guī)等檢查。

2.4 黃體囊腫破裂發(fā)生右側(cè)時 見于女性患者，突然出現(xiàn)右下腹疼痛，疼痛性質(zhì)較劇烈，有右下腹壓痛、反跳痛體征，容易誤診為闌尾炎，也應(yīng)重視。

2.5 右輸尿管結(jié)石 本病可出現(xiàn)惡心、嘔吐、右下腹疼痛及壓痛等情況，如果不伴有血尿，易誤診為闌尾炎，本病有突然發(fā)作的陣發(fā)性刀割樣疼痛，間歇期疼痛緩解等特點，超聲、腹部平片等可確診。

[1]向海溶.急性闌尾炎誤診為急性心肌梗死1例[J].當代醫(yī)學,2012,18(11):104.

[2]吳在德.急性闌尾炎[A]//外科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2004: 491- 493.

[3]金匯山.婦科急癥誤診為急性闌尾炎25例分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2000（01）:31-32.