丙泊酚預(yù)處理減少胃腸鏡檢查術(shù)中依托咪酯所致肌陣攣

金運(yùn)敏，劉 驥，王永光，陶玲云，晉 輝，金俊卿，劉曉靜，陳雪薇

丙泊酚預(yù)處理減少胃腸鏡檢查術(shù)中依托咪酯所致肌陣攣

金運(yùn)敏1，劉 驥2，王永光2，陶玲云2，晉 輝2，金俊卿2，劉曉靜2，陳雪薇2

目的：觀察丙泊酚預(yù)處理對(duì)減少依托咪酯全麻誘導(dǎo)時(shí)肌陣攣的作用。方法：60例靜脈全麻下行胃腸鏡檢查患者,隨機(jī)分為觀察組（A組）和對(duì)照組（B組），A組靜注依托咪酯0.15～0.3mg/kg前先靜注丙泊酚0.6mg/kg，B組不用。結(jié)果：A組無1例出現(xiàn)肌陣攣，B組出現(xiàn)21例(P＜0.01)；兩組間組內(nèi)MAP、HR、RR、SpO2各值，以及兩組手術(shù)時(shí)間、呼喚睜眼和定向力恢復(fù)時(shí)間相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：0.6 mg/kg的丙泊酚預(yù)處理，能明顯減少依托咪酯全麻誘導(dǎo)時(shí)肌陣攣，不影響麻醉效果，不增加麻醉副作用。

丙泊酚；依托咪酯；肌陣攣；胃腸鏡檢查

依托咪酯是一種短效非巴比妥類靜脈麻醉藥，起效迅速，對(duì)呼吸循環(huán)影響小，非常適合用于全身麻醉時(shí)的麻醉誘導(dǎo)，尤其是對(duì)有心肺疾病患者。依托咪酯乳劑取代水劑后，靜脈炎、溶血、注射痛等不良反應(yīng)明顯減少[1]，但引起的肌陣攣發(fā)生率高。作者對(duì)30例胃腸鏡檢查患者在使用依托咪酯全麻誘導(dǎo)時(shí)預(yù)注小劑量丙泊酚，觀察其對(duì)抑制依托咪酯肌陣攣的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 60例擬在靜脈全麻下行胃腸鏡檢查患者,無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，近期未使用鎮(zhèn)靜或阿片類藥物，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，男35例，女25例；年齡（47±17）歲，體重（66±15）kg，身高（164±11）cm。隨機(jī)分為觀察組（A組，n=30）和對(duì)照組（B組，n=30）。

1.2 麻醉方法 麻醉前建立靜脈通路，持續(xù)輸注乳酸鈉林格液，速率為15mL/（kg·h）。常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，惠普多功能監(jiān)護(hù)儀（德國(guó)HPM3046A）監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度。均不用術(shù)前藥，誘導(dǎo)時(shí)A組靜注0.6mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，批號(hào)11003141），然后靜注0.15～0.3 mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)20110301），B組直接靜注靜注0.15～0.3 mg/kg依托咪酯，于30～60 s注射完畢，直至患者睫毛反射消失，使用微量泵將丙泊酚以5.5 mg/（kg·h）泵注濃度維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴麻醉前、麻醉誘導(dǎo)后0 min、1min、5min、10min時(shí)的血壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈氧飽和度（SpO2）。⑵觀察靜注依托咪酯后肌陣攣發(fā)生情況及肌陣攣嚴(yán)重程度。肌陣攣程度分級(jí)：0級(jí)，沒有肌陣攣；1級(jí)，輕度肌陣攣(身體某一部分微小的運(yùn)動(dòng)，如僅有腕部顫動(dòng))；2級(jí)，中度肌陣攣(僅有單個(gè)肢體顫動(dòng)，如前臂、肘和肩關(guān)節(jié)的活動(dòng))；3級(jí)，重度肌陣攣（多于一個(gè)肢體的全身性肌陣攣）[2]。⑶觀察手術(shù)時(shí)間、停藥后呼喚睜眼和定向力恢復(fù)時(shí)間。⑷觀察呼吸暫停、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況及麻醉滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組性別比、年齡、身高、體重等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 生命指征 兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR、SpO2值組間相比、組內(nèi)與麻醉前相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR、SpO2的變化(n=30±s)

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR、SpO2的變化(n=30±s)

指標(biāo)MAP(mmHg)麻醉誘導(dǎo)后（min）組別A組B組A組B組A組B組麻醉前84.4±12.9 83.6±11.7 80.2±13.6 78.7±11.7 98.1±1.4 97.9±1.7 1 5 HR（次/min）SpO2(%) 0 81.6±11.2 81.5±11.7 82.9±10.1 81.7±12.6 97.4±2.5 98.0±1.8 82.8±10.0 82.9±12.0 81.9±10.7 80.6±12.7 97.8±1.9 97.5±2.4 83.1±11.3 83.0±12.6 79.8±9.8 80.1±15.2 98.4±1.5 98.6±1.5 10 84.6±10.9 84.1±9.8 80.8±9.5 79.0±15.4 98.5±1.5 98.1±1.9

2.3 麻醉效果 兩組手術(shù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2兩組患者手術(shù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間比較(n=30，m in，±s)

表2兩組患者手術(shù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間比較(n=30，m in，±s)

組別A組B組手術(shù)時(shí)間5.0±1.7 4.9±1.8呼喚睜眼時(shí)間7.2±2.6 7.3±1.3定向力恢復(fù)時(shí)間8.6±1.3 8.5±2.0

2.4 肌陣攣發(fā)生情況 A組無1例出現(xiàn)肌陣攣，B組出現(xiàn)21例（70%），其中輕度11例，中度7例，重度3例，兩組差異有極顯著意義（P＜0.01）。

2.5 不良反應(yīng) 兩組均未出現(xiàn)呼吸暫停、術(shù)中知曉、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，術(shù)畢所有患者自我感覺舒適，麻醉滿意。

3 討論

依托咪酯與異丙酚同為快速、短效靜脈麻醉藥,靜注后30～60 s起效，半衰期短，反復(fù)使用無蓄積，停藥后恢復(fù)迅速。和異丙酚相比，依托咪酯不僅誘導(dǎo)和蘇醒快，對(duì)呼吸循環(huán)影響輕微，尤其適用于有心血管疾病患者和年老體弱患者。作為麻醉誘導(dǎo)劑依托咪酯明顯優(yōu)于丙泊酚[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，依托咪酯能降低顱內(nèi)壓，減輕腦缺血缺氧性損害，對(duì)腦具有保護(hù)作用[4]，因而廣泛應(yīng)用于臨床。不足的是，單獨(dú)使用依托咪酯，肌陣攣發(fā)生率高達(dá)50%～80%[5]。如果采取一定措施有效解決這一問題，依托咪酯是一個(gè)很好的全麻誘導(dǎo)藥。已有研究證明，咪達(dá)唑侖、阿片類藥、肌松藥等能減少依托咪酯發(fā)生肌陣攣[6-10]。丙泊酚預(yù)處理抑制依托咪酯肌陣攣還未見報(bào)道。本觀察結(jié)果表明，在依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)采用小劑量丙泊酚預(yù)處理也可避免肌陣攣發(fā)生，未出現(xiàn)呼吸暫停、術(shù)中知曉、惡心嘔吐等麻醉相關(guān)副作用，手術(shù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間無明顯區(qū)別。此外，兩組間的血壓、心率、呼吸頻率、脈氧飽和度也無明顯變化，說明預(yù)注劑量的丙泊酚對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的沒有明顯影響。術(shù)畢所有患者自我感覺舒適，麻醉效果好。

依托咪酯引起肌陣攣的機(jī)制目前尚不明確。有研究認(rèn)為，可能是由于大腦皮質(zhì)被抑制使皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)脫抑制所致，而與腦電圖上癲癇樣放電無關(guān)，主要是中樞性誘發(fā)所致，且呈劑量相關(guān)性[11]。王新華等[12]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，提出依托咪酯引起肌陣攣的可能機(jī)制是，依托咪酯到達(dá)腦內(nèi)黑質(zhì)、紋狀體等部位，并與這些部位的內(nèi)源性多巴胺競(jìng)爭(zhēng)多巴胺受體，而產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，因而引起類似于內(nèi)源性多巴胺減少的癥狀，表現(xiàn)為肌陣攣。本觀察結(jié)果顯示，直接靜注依托咪酯，可使70%的患者發(fā)生肌陣攣，與以往的報(bào)道結(jié)果基本一致[5]。而預(yù)注小劑量的丙泊酚沒有出現(xiàn)1例肌陣攣。有報(bào)道稱，當(dāng)癲癇持續(xù)狀態(tài)用傳統(tǒng)療法治療失敗或不能耐受時(shí)，丙泊酚是有效的替代治療藥。大劑量丙泊酚可以終止許多患者癲癇持續(xù)狀態(tài)，且麻醉效應(yīng)很快恢復(fù),沒有明顯副作用[13]。丙泊酚對(duì)依托咪酯肌陣攣的抑制作用是否與其抗癲癇作用有關(guān)尚不清楚，因?yàn)橐劳羞漉ゲ⒉划a(chǎn)生癲癇樣腦電活動(dòng)，其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。值得一提的是，丙泊酚對(duì)呼吸和循環(huán)有明顯的抑制作用[3]，本研究中，小劑量的丙泊酚對(duì)呼吸和循環(huán)的影響很小，其在減少依托咪酯所致的肌陣攣的同時(shí)，并不掩蓋依托咪酯對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響小的優(yōu)點(diǎn)。因此，預(yù)注小劑量的丙泊酚，對(duì)合并有心肺疾病患者是安全的?？傊捶宇A(yù)處理能明顯減少依托咪酯全麻誘導(dǎo)時(shí)的肌陣攣，誘導(dǎo)過程平穩(wěn)，麻醉效果好，不增加麻醉副作用，這種藥物搭配的全麻誘導(dǎo)方式值得臨床借鑒。

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（收稿：2011-10-08 修回：2011-12-20）

（責(zé)任編輯 李文碩）

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1007-6948(2012)02-0193-03

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