節(jié)育手術中心理干預對丙泊酚麻醉效果影響的臨床觀察

易艷萍 張清德 陳 糧 林佩萱 李雅文 刁偉堅 袁玉枝 辛惠錦

1.廣東省廣州市人口和計劃生育技術服務指導所(510410);2.暨南大學附屬第一醫(yī)院

多數(shù)患者就醫(yī)時，心理狀態(tài)十分復雜，對手術、麻醉甚至醫(yī)生、醫(yī)院心存恐懼［1］。節(jié)育手術受術者本身沒有疾病而接受手術，因此比普通患者有更多的擔心、憂慮、恐懼等，這些都會增加手術、麻醉風險。本文通過對節(jié)育手術受術者進行心理干預的臨床研究，探討心理干預的必要性與可行性，為實施心理干預提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年9月～2012年4月在本所要求人工流產(chǎn)術和輸卵管結扎術受術者，文化程度初中以上，ASAⅠ～Ⅱ級。納入標準:①對脂類藥物或丙泊酚無過敏史，對局麻或全麻藥物無過敏史者;②無精神病家族史或個人史;③無腦部疾病史及智能障礙;④近期未發(fā)生挫折、擾亂、苦難的重大生活事件。

1.2 研究方法

人工流產(chǎn)術和輸卵管結扎術受術者隨機分為干預組(R1組、L1組)和對照組(R2組、L2組)。所有受術者在就診時由具有三級心理咨詢師資質(zhì)的婦科主治醫(yī)師，指導填寫焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)［2］，并記錄基礎平均動脈壓(MBP)和心率(HR)。手術由兩名主治醫(yī)生完成，麻醉由同一名主治麻醉師完成。麻醉師記錄術前和術中MBP和HR，術中、術后不良反應發(fā)生情況。由心理咨詢師、麻醉師及手術室護士在就診時、術前和術后對干預組進行心理咨詢和疏導。

1.3 麻醉方法

1.3.1 人工流產(chǎn)術 1%丙泊酚液由微量泵以0.15ml/s的速度泵入靜脈，達到麻醉狀態(tài)后(OAA/S評分為0分)以0.01ml/s速度維持至宮頸擴張結束時停藥，如體動速推入3ml。

1.3.2 輸卵管結扎術 手術部位由皮膚至腹膜給予1%利多卡因20ml逐層局部麻醉，同時以0.2μg/kg靜脈注射芬太尼后，由靜脈泵以0.15ml/s的速度泵入丙泊酚，達到麻醉狀態(tài)后以0.01ml/s速度維持至雙側輸卵管結扎完畢停藥。

1.4 心理干預

主要通過心理教育、心理咨詢兩種形式進行:①以耐心、熱情的態(tài)度取得受術者信任，建立良好的醫(yī)患關系;②用通俗易懂的語言，以圖表講解子宮，輸卵管的解剖、生理知識，著重說明人工流產(chǎn)術后及輸卵管結扎術后不會影響夫妻生活等;③向受術者介紹麻醉手術流程，丙泊酚靜脈麻醉的原理及可能出現(xiàn)的術中、術后并發(fā)癥，手術步驟及對身體的影響;④詳細解答受術者提出的問題，針對不同不良心理因素進行心理疏導及認知治療，使其建立健康合理的信念，逐漸接受麻醉手術;⑤對受術者家屬及朋友講解手術意義、方式、術后護理和預后，以及婦科手術及麻醉知識，指導他們在各方面關心、支持、幫助受術者，給受術者以溫暖和勇氣。

1.5 判定標準

鎮(zhèn)靜定性指標OAA/S評分［3］:①用正常語調(diào)呼喚姓名反應靈敏為5分;②用正常語調(diào)呼喚姓名反應遲鈍為4分;③大聲呼喚或反復呼喚姓名才有反應為3分;④對輕微的推動和振動有反應為2分;⑤僅對疼痛刺激有反應(斜方肌部擠壓)為1分;⑥對疼痛刺激無反應為0分。麻醉狀態(tài)達到0分時所給的丙泊酚量為首次劑量。從停藥到術后蘇醒狀態(tài)達5分時為蘇醒時間。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料比較經(jīng)方差分析檢驗方差齊，采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 基本情況

納入研究對象204例。R1組和R2組各60例，L1組和 L2組各42例。R1與 R2組對象年齡(29.45±5.81歲、30.20±5.91歲)和身體質(zhì)量指數(shù)(20.01±2.32、20.07±3.38)無統(tǒng)計學差異(P＞0.05);L1與 L2組對象年齡(32.24±5.49歲、34.02±3.01歲)和身體質(zhì)量指數(shù)(21.58±0.48、21.14±0.42)無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

2.2 人工流術受術者兩組各項指標比較

術前血壓與心率R2組明顯高于R1組(P＜0.05)，見表1。術前SAS、SDS評分和丙泊酚首次劑量中R2高于R1組(P＜0.05)，見表2。

表1 人工流產(chǎn)術受術者兩組生理指標比較()

表1 人工流產(chǎn)術受術者兩組生理指標比較()

組別 例數(shù) MBP(kPa)基礎 術前 術中HR(次/min)基礎 術前 術中R1組 60 10.46±1.56 10.35±1.24 10.09±1.16 78.30±11.22 83.17±8.69 77.30±7.13 R2組 60 10.17±1.54 11.46±1.53 9.99±1.25 80.20±9.80 90.67±10.07 78.38±8.87 t 1.03 4.38 0.50 0.99 4.37 0.74 P 0.31 0.00 0.62 0.33 0.00 0.46

表2 人工流產(chǎn)術受術者兩組自評量表評分及麻醉相關情況比較()

表2 人工流產(chǎn)術受術者兩組自評量表評分及麻醉相關情況比較()

組別 例數(shù) SAS入所時 術前SDS入所時 術前丙泊酚(mg)首次 總計時間(min)手術 蘇醒R1組 60 36.33±8.89 30.33±5.23 32.32±7.77 29.22±4.89 88.67±11.93 149.12±29.88 4.63±1.35 6.9±1.53 R2組 60 35.77±7.88 39.23±8.25 33.65±7.95 37.02±7.80 103.67±14.75 152.15±40.74 5.04±3.14 7.02±2.11 t 0.37 7.058 0.929 6.557 6.124 0.465 0.926 0.347 P 0.712 0.00 0.355 0.00 0.00 0.643 0.357 0.729

2.3 輸卵管結扎術受術者兩組各項指標比較

術前、術中血壓和心率L2組高于L1組(P＜0.05)，見表3。術前的SAS、SDS評分和丙泊酚首次劑量L2組高于L1組(P＜0.05，見表4。

表3 兩組輸卵管結扎術受術者觀察指標比較()

表3 兩組輸卵管結扎術受術者觀察指標比較()

組別 例數(shù) MBP(kPa)基礎 術前 術中HR(次/min)基礎 術前 術中L1組 42 9.98±1.32 13.76±1.55 10.36±1.06 76.86±7.57 80.45±7.74 79.17±6.64 L2組 42 9.97±1.29 12.54±1.17 11.49±1.18 75.69±8.78 93.79±8.49 83.67±9.83 t 0.034 -8.652 -4.518 0.652 7.521 2.459 P 0.973 0.00 0.00 0.516 0.00 0.016

表4 兩組輸卵管結扎術者自評量表評分及麻醉相關情況比較()

表4 兩組輸卵管結扎術者自評量表評分及麻醉相關情況比較()

組別 例數(shù) SAS入所時 術前SDS入所時 術前丙泊酚(mg)首次 總計時間(min)手術 蘇醒L1組 42 35.29±6.67 30.07±5.18 31.71±5.80 29.48±4.59 90.79±12.29 226.90±86.54 22.43±9.03 12.55±4.51 L2組 42 34.81±6.50 39.64±6.18 31.31±6.19 34.21±6.51 103.26±11.64 206.07±62.22 19.62±7.94 12.0±3.41 t 0.331 7.695 0.309 3.855 4.777 1.267 1.515 0.628 P 0.741 0.00 0.758 0.00 0.00 0.209 0.314 0.532

2.4 不良反應發(fā)生情況

術中、術后發(fā)生不良反應例數(shù)R2組與L2組分別高于R1組與L1組(P＜0.05)，見表5。

表5 人工流產(chǎn)術與輸卵管術受術者兩組術中、術后不良反應發(fā)生情況比較［例(%)］

3 討論

現(xiàn)代心理學認為，對將要發(fā)生的事情的不可知性是焦慮和抑郁的主要來源。本文研究對象的心理因素，對麻醉、手術和疼痛恐懼是圍手術期發(fā)生應激反應的主要應激原，所誘發(fā)的應激反應包括生理反應和心理反應。生理反應為體內(nèi)產(chǎn)生一系列生理和化學反應如腦垂體素和腎上腺素分泌增多、呼吸加快、血壓升高、機體免疫功能下降等;心理反應包括焦慮、抑郁、恐懼、憤怒、敵對與攻擊、冷漠、病態(tài)固執(zhí)、逃避與回避、無助與自憐和物質(zhì)濫用等，而焦慮和抑郁是最常見的情緒反應［4，5］。由于對麻醉和手術及預后缺乏足夠認識，幾乎所有受術者都會產(chǎn)生不同程度的焦慮和恐懼，而應激水平會直接影響到麻醉的進展及效果［6～8］。4組受術者入所時SAS分值均高于中國常模(29.78 ±0.46)［9］，SDS 分值均低于中國常模(41.88±10.57)［9］。術前對照組SAS和SDS分值比心理干預組升高明，MBP、HR較入所時明顯增高，而心理干預組增高不明顯。術中輸卵結扎術受術者干預組的MBP、HR較對照組平穩(wěn)，說明心理干預組受術者已消除種種顧慮，以平常心面對手術和麻醉，心理干預在一定程度上減輕了受術者的應激反應，提高受術者對手術的應對能力。證明術前心理干預是減少術前焦慮等不良心理情緒的一種重要且有效的手段。

心理干預組的丙泊酚麻醉首次劑量低于對照組。術后所需要的止痛藥及其它不良反應也少于對照，焦慮、緊張、恐懼都可影響受術者的痛閾，以致輕微的疼痛即可引起劇烈的反應［10］。而疼痛含有相當?shù)男睦沓煞郑g前焦慮程度可直接影響痛覺敏感性和疼痛的耐受性，還可致術后心理精神狀態(tài)改變，表現(xiàn)為術后疼痛加重，對止痛藥的需要量增多［1］。而有效的心理干預可調(diào)整受術者的心理環(huán)境，減輕心理負擔，提高痛閾［10］。本研究受術者都有家屬陪同，家屬也同時接受了麻醉手術等相關知識的講解，對減輕受術者心理負擔及術后恢復有很大幫助。

綜上所述，有效的心理干預能減輕麻醉手術前應激反應，降低麻醉前后的焦慮和抑郁程度，維持麻醉手術中的血流動力學穩(wěn)定，促進痛閾提高，減少丙泊酚麻醉首次劑量，減少手術中、術后不良反應。

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