脫氫表雄酮對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能降低患者IVF-ET結(jié)果的影響

胡 蓉 宋學(xué)茹 岳天孚 白曉紅 趙曉徽 呂 睿 張慧娟 王艷霞 江昌新

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心(300052)

卵巢儲(chǔ)備功能降低(DOR)是輔助生殖技術(shù)的重大挑戰(zhàn)之一，2010年一項(xiàng)包含45個(gè)國(guó)家196個(gè)生殖中心的調(diào)查顯示 DOR患者正逐年增加［1］。DOR患者卵巢內(nèi)可募集到的卵泡數(shù)目少，盡管臨床上采取了一系列應(yīng)對(duì)策略如增大促性腺激素(Gn)劑量、使用不同的降調(diào)節(jié)方案，卻只能獲得很少的卵母細(xì)胞和可供移植的胚胎，表現(xiàn)為卵巢低反應(yīng)(POR)，臨床妊娠率低，周期取消率高。近年來(lái)國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)脫氫表雄酮(DHEA)能夠改善卵巢儲(chǔ)備功能，提高妊娠率，減少染色體非整倍性，降低流產(chǎn)率［1］。本研究通過(guò)自身前后對(duì)照研究對(duì)47例DOR患者DHEA輔助治療的臨床效果進(jìn)行觀察和評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2007年1月～2012年8月在本中心接受體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射(IVF/ICSI)治療的DOR患者47例。入選標(biāo)準(zhǔn):①有卵巢儲(chǔ)備功能降低高危因素，如年齡≥35歲或單卵巢、卵巢手術(shù)史、卵巢低反應(yīng)史(獲卵數(shù)＜5個(gè));②卵巢儲(chǔ)備功能檢測(cè)指標(biāo)異常，如雙側(cè)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)＜10個(gè)或基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)＞10U/L［2］;③排除其他內(nèi)分泌疾病。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì)本研究采用自身對(duì)照，將患者第1治療周期作為對(duì)照組，第2周期作為研究組，前后周期均采用長(zhǎng)方案促排卵。第2周期患者行降調(diào)節(jié)治療前接受DHEA(植物提取物膠囊，K-LEX)25mg，每日3次輔助治療，療程為3個(gè)月。

1.2.2 激素水平測(cè)定及B超監(jiān)測(cè)于月經(jīng)周期第3天檢測(cè)外周血卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)、睪酮(T)水平，并行陰式B超測(cè)AFC、平均卵巢直徑(MOD)。激素水平的測(cè)定采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)(ADVIA Centaur XP，SIEMENS)，測(cè)量靈敏度為 FSH 0.3U/L、LH 0.07U/L、E225.62pmol/L、P 0.66nmol/L，T 0.347nmol/L，批內(nèi)與批間的變異系數(shù)分別為 FSH 2.9%、2.7%，LH 2.9%、2.4%，E25.3%、4.6%，P 3.7%、3.9%，T 3.3%、7.5%。

1.2.3 超促排卵方案患者于排卵后1周開(kāi)始皮下注射曲普瑞林0.1mg/d降調(diào)節(jié)，于月經(jīng)周期第3～5天降調(diào)節(jié)滿意后改用曲普瑞林0.05mg/d直至hCG注射日，同時(shí)開(kāi)始使用Gn 300～450U/d超促排卵，監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況調(diào)整用藥劑量。當(dāng)至少1個(gè)卵泡直徑≥18mm或2個(gè)卵泡直徑≥17mm或3個(gè)卵泡直徑≥16mm時(shí)，注射重組人絨毛膜促性腺激素(hCG)250μg，34～36h后取卵，取卵后 2～3d行胚胎移植術(shù)，術(shù)后常規(guī)黃體支持。移植后14d測(cè)定血hCG水平＞10U/L為生化妊娠，移植后4～6周行超聲檢查，檢測(cè)到孕囊及胎心搏動(dòng)為臨床妊娠，并繼續(xù)黃體支持治療至10孕周。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1 一般情況及卵巢儲(chǔ)備功能參數(shù)年齡，不孕年限，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，基礎(chǔ) FSH、LH、E2、T 水平，F(xiàn)SH/LH 值，AFC，MOD。

1.3.2 周期治療參數(shù)及結(jié)局Gn啟動(dòng)劑量、總劑量及使用天數(shù)，hCG日E2、P水平及內(nèi)膜厚度，直徑＞10mm的卵泡數(shù)、獲卵數(shù)，獲卵率、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率，胚胎種植率、冷凍胚胎率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率及周期取消率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及前后周期卵巢儲(chǔ)備功能參數(shù)比較

47例患者中，原發(fā)不孕25例，繼發(fā)不孕22例;年齡36.9±2.7歲，不孕年限5.8±3.4年，身體質(zhì)量指數(shù)22.4±2.7kg/m2。IVF指征分別為輸卵管因素17例，子宮內(nèi)膜異位癥13例，男性因素9例，不明原因8例。患者隨年齡增長(zhǎng)使不孕年限延長(zhǎng)(P＜0.01)，但基礎(chǔ)FSH及FSH/LH并未隨年齡的增長(zhǎng)而升高。DHEA治療后基礎(chǔ)AFC顯著提高(P＜0.01)，基礎(chǔ)E2水平呈降低趨勢(shì)，T水平呈增高趨勢(shì)，但差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 47例DHEA輔助治療前后激素及周期卵巢儲(chǔ)備功能參數(shù)比較(±s)

表1 47例DHEA輔助治療前后激素及周期卵巢儲(chǔ)備功能參數(shù)比較(±s)

項(xiàng) 目 DHEA治療前 DHEA治療后t P 10.0±3.5 9.4±2.4 0.907 0.369基礎(chǔ)LH(U/L) 5.4±1.9 3.6±2.0 1.123 0.268基礎(chǔ)E2(pmol/L) 174.1±59.6 158.9±54.9 1.860 0.069基礎(chǔ)T(nmol/L) 1.2±0.4 1.4±0.4 1.776 0.086 FSH/LH 3.5±4.6 3.6±2.6 0.063 0.950 MOD(mm) 19.5±3.7 19.2±3.7 0.484 0.630 AFC(個(gè))基礎(chǔ)FSH(U/L)6.1±2.7 7.4±2.6 3.107 0.003

2.2 前后周期臨床參數(shù)及治療結(jié)局比較

前后周期Gn啟動(dòng)劑量、總劑量及使用天數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。DHEA輔助治療后，卵泡數(shù)、獲卵數(shù)增加(P＜0.05)，獲卵率、卵裂率提高(P＜0.05)，而受精率無(wú)顯著性變化。hCG日E2水平、hCG日子宮內(nèi)膜厚度、P水平無(wú)顯著性改變。DHEA輔助治療后周期取消率由27.7%降至10.6%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床妊娠率顯著提高(P＜0.01)，妊娠的16例中目前有5例活產(chǎn)，3例＞28孕周，4例＞12孕周，1例8孕周，3例流產(chǎn)。胚胎種植率和冷凍胚胎率也較治療前顯著提高(P＜0.05)，而流產(chǎn)率無(wú)顯著性改變。見(jiàn)表2。妊娠的16例中7例為原發(fā)不孕，9例為繼發(fā)不孕，不孕類型患者間的妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(28.0%，40.9%;χ2=0.869，P=0.376)。47例患者均能很好耐受DHEA，無(wú)因藥物副作用退出治療，一些患者出現(xiàn)輕度皮脂增多及粉刺，但無(wú)面部毛發(fā)生長(zhǎng)及聲音低沉現(xiàn)象出現(xiàn)。

表2 47例DHEA輔助治療前后周期臨床參數(shù)及治療結(jié)局比較(±s)

表2 47例DHEA輔助治療前后周期臨床參數(shù)及治療結(jié)局比較(±s)

2.991 0.155

3 討論

隨著人群妊娠年齡的推遲及不孕癥人口的老齡化，DOR患者逐漸增多，研究者們正積極探索不同的超促排卵方案，增加Gn用量，運(yùn)用生長(zhǎng)激素等藥物輔助治療，嘗試未成熟卵母細(xì)胞體外成熟培養(yǎng)(IVM)技術(shù)。DHEA是一種弱雄激素，是卵巢內(nèi)類固醇激素合成重要的激素原。20～30歲女性體內(nèi)DHEA水平處于高峰期，30歲以后以2%的水平逐年下降，到 80歲時(shí)約為峰值的 10% ～20%［3］。2000年Casson等［4］根據(jù)DHEA能夠提高血胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)水平，首次提出DHEA可以改善DOR患者的促排卵效果。Barad和Gleicher等通過(guò)一系列研究表明DHEA可以提高卵母細(xì)胞和胚胎數(shù)量及質(zhì)量，提高妊娠率，降低染色體的非整倍性和流產(chǎn)率［5～9］。2010 年 Wiser等［10］完成了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，證實(shí)DHEA能夠顯著提高胚胎質(zhì)量及活產(chǎn)率。

DHEA的作用機(jī)制尚不明確，學(xué)者們對(duì)此進(jìn)行了大量研究。研究表明雄激素通過(guò)與雄激素受體(AR)結(jié)合將信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)至細(xì)胞核，調(diào)節(jié)基因表達(dá)，抑制細(xì)胞凋亡［11］;并促進(jìn)顆粒細(xì)胞FSH受體的表達(dá)及抗苗勒管激素(AMH)和抑制素B(INHB)的分泌［12］，提高卵巢對(duì)促性腺激素的敏感性，改善卵巢儲(chǔ)備功能。Sen等［13］設(shè)計(jì)的雄激素受體敲除(ARKO)雌鼠模型具有顆粒細(xì)胞凋亡、竇卵泡數(shù)減少及不孕的特點(diǎn)，驗(yàn)證了雄激素可以通過(guò)AR促進(jìn)卵泡募集與發(fā)育。兩細(xì)胞/兩性腺激素學(xué)說(shuō)顯示，卵泡液內(nèi)約48%的睪酮是由DHEA轉(zhuǎn)化而來(lái)，進(jìn)而通過(guò)芳香化酶轉(zhuǎn)化為 E2參與卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育［7］。Liu等［14］研究表明DHEA還可以通過(guò)非受體結(jié)合的非經(jīng)典途徑促進(jìn)血管生成及內(nèi)皮細(xì)胞NO的合成，舒張血管，改善卵巢血供及營(yíng)養(yǎng)。Gleicher等［8］通過(guò)胚胎植入前遺傳學(xué)篩查(PGS)指出DHEA可能通過(guò)影響減速分裂時(shí)染色體的分離，降低年齡相關(guān)性染色體非整倍性發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

最近有學(xué)者提出了一種新的假說(shuō):隨著年齡的增長(zhǎng)，卵巢儲(chǔ)備功能降低是由卵巢微環(huán)境衰老所致，而非卵母細(xì)胞的衰老［1］。衰老的卵巢微環(huán)境內(nèi)可能缺乏DHEA，或者其它某種或某些物質(zhì)。DHEA能夠提高卵巢微環(huán)境內(nèi)IGF-1等因子的含量，促進(jìn)早期卵泡的募集?？梢?jiàn)促性腺激素并非卵巢功能的唯一調(diào)控因素，卵巢微環(huán)境內(nèi)類固醇激素及旁分泌或自分泌因子共同參與了卵泡的發(fā)育過(guò)程。

本研究結(jié)果顯示，DHEA輔助治療后基礎(chǔ)AFC顯著提高，AFC是卵巢儲(chǔ)備功能準(zhǔn)確可靠的指標(biāo)之一，對(duì)卵巢反應(yīng)性的預(yù)測(cè)具有高度敏感性和特異性［2］，因此推測(cè) DHEA可以改善卵巢儲(chǔ)備功能。Qin等［15］研究顯示基礎(chǔ)T水平高的患者卵巢儲(chǔ)備功能和 IVF治療結(jié)局較好，本研究中患者使用DHEA后基礎(chǔ)T水平呈增高趨勢(shì)，但差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本含量較小有關(guān)。

DHEA輔助治療后卵泡數(shù)、獲卵數(shù)及獲卵率顯著提高，而前后周期Gn啟動(dòng)劑量、總劑量及使用天數(shù)無(wú)顯著性差異，患者周期取消率也呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，可見(jiàn)DHEA能夠改善卵巢反應(yīng)性?；颊哂盟幒舐蚜崖曙@著增加，與國(guó)際上研究顯示的DHEA能夠提高卵母細(xì)胞和胚胎數(shù)量及質(zhì)量相符。不過(guò)治療前后卵母細(xì)胞受精率無(wú)顯著性變化，可能與男方精子質(zhì)量有一定相關(guān)性。前后周期hCG日子宮內(nèi)膜厚度及P水平無(wú)顯著變化，推測(cè)DHEA對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的負(fù)面影響較小。治療結(jié)局顯示胚胎種植率、冷凍胚胎率及臨床妊娠率顯著提高，與國(guó)外前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［10］一致。喬杰等［16］研究顯示，首次接受IVF-ET治療的患者臨床妊娠率明顯高于≥2次治療者。而本研究中患者接受DHEA輔助治療后妊娠率較前一周期提高，因此筆者推測(cè)DHEA輔助治療可以改善IVF治療結(jié)局。另外，Wiser等［10］研究指出繼發(fā)不孕較原發(fā)不孕的患者預(yù)后良好，而本研究中妊娠患者的不孕類型無(wú)顯著性差異。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)12 491個(gè)IVF周期臨床結(jié)局及影響因素分析的研究也顯示不同不孕類型的臨床妊娠率無(wú)顯著性差異［16］。

總之，根據(jù)本研究及國(guó)外研究結(jié)果，筆者推斷DHEA可以改善DOR患者卵巢儲(chǔ)備功能，提高卵巢反應(yīng)性，改善IVF治療結(jié)局。然而目前尚缺乏充足的隨機(jī)對(duì)照研究，今后尚需進(jìn)一步研究擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以提供更多更有力的證據(jù)，DHEA治療的臨床適應(yīng)證、有效給藥劑量及療程等還有待進(jìn)一步研究探索。

1 Gleicher N，Barad DH.Dehydroepiandrosterone(DHEA)supplementation in diminished ovarian reserve(DOR)［J］.Reprod Biol Endocrinol，2011，9:67.

2 Gurtcheff SE，Klein NA.Diminished ovarian reserve and infertility［J］.Clin Obstet Gynecol，2011，54(4):666-674.

3 Kronenberg HM，Melmed S，Polonsky KS，et al.Williams Textbook of Endocrinology［M］.11th ed.Philadelphia:W B Saunders Company，2008:683.

4 Casson PR，Lindsay MS，Pisarka MD，et al.Dehydroepiandrosterone supplementation augments ovarian stimulation in poor responders:a case series［J］.Hum Reprod，2000，15:2129-2132.

5 Barad D，Gleicher N.Effect of dehydroepiandrosterone on oocyte and embryo yields，embryo grade and cell number in IVF［J］.Hum Reprod，2006，21:2845-2849.

6 Barad D，Brill H，Gleicher N.Update on the use of dehydroepiandrosterone supplementation among women with diminished ovarian function［J］.J Assist Reprod Genet，2007，24:629-634.

7 S?nmezer M，Ozmen B，Cil AP，et al.Dehydroepiandrosterone supplementation improves ovarian response and cycle outcome in poor responders［J］.Reprod Biomed Online，2009，19:508-513.

8 Gleicher N，Weghofer A，Barad DH.Dehydroepiandrosterone(DHEA)reduces embryo aneuploidy:Direct evidence from preimplantation genetic screening(PGS) ［J］.Reprod Biol Endocrinol，2010，8:140.

9 Gleicher N，Ryan E，Weghofer A，et al.Miscarriage rates after dehydroepiandrosterone(DHEA)supplementation in women with diminished ovarian reserve:a case control study［J］.Reprod Biol Endocrinol，2009，7:108.

10 Wiser A，Gonen O，Ghetler Y，et al.Addition of dehydroepiandrosterone(DHEA)for poor-responder patients before and during IVF treatment improves the pregnancy rate:a randomized prospective study［J］.Hum Reprod，2010，25:2496-2500.

11 Lenie S，Smitz J.Functional AR signaling is evident in an in vitro mouse follicle culture bioassay that encompasses most stages of folliculogenesis［J］.Biol Reprod，2009，80:685-695.

12 Sunkara SK，Coomarasamy A，Arlt W，et al.Should androgen supplementation be used for poor ovarian response in IVF［J］.Hum Reprod，2012，27:637-640.

13 Sen A，Hammes SR.Granulosa cell-specific androgen receptors are critical regulators of development and function［J］.Mol Endocrinol，2010，24:1393-1403.

14 Liu D，Iruthayanathan M，Homan LL，et al.Dehydroepiandrosterone stimulates endothelial proliferation and angiogenesis through extracellular signal-regulated kinase 1/2-mediated mechanisms［J］.Endocrinology，2008，149:889-898.

15 Qin Y，Zhao Z，Sun M，et al.Association of basal serum testosterone levels with ovarian response and in vitro fertilization outcome［J］.Reprod Biol Endocrinol，2011，9:9.

16 李蓉，喬杰，劉平，等.胚胎移植12491個(gè)周期的臨床效果及影響因素分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43(8):563-566.